Боль в ухе: что делать, лечение, причины, симптомы, признаки
Боль в ухе может возникать самостоятельно или при наличии отделяемого, реже при потере слуха.
Это наиболее распространенная причина для внеплановых вызовов педиатра. Порой родители беспокоятся не меньше, чем сам ребенок, и соответствующие советы врача даже по телефону значительно облегчают это состояние. Причины для боли в ушах у взрослых гораздо более разнообразны, чем у детей, и могут локализоваться в ушной раковине, слуховом канале, среднем ухе и соседних с ухом структурах (иррадиирующая боль).
Оталгия (ушная боль) — периодические болевые приступы в области ушной раковины, наружного слухового прохода и в глубине уха на фоне обычного состояния здоровья и интактного органа слуха.
Патофизиология боли в ухе
Боль может возникать в результате патологического процесса в самом ухе или может иррадиировать из какого-либо близлежащего органа.
Боль, возникающая в результате поражения уха может быть результатом разницы давления в среднем ухе и снаружи и/или локального воспаления. Острый средний отит приводит к воспалению барабанной перепонки, что сопровождается болевыми ощущениями (и приводит к выбуханию барабанной перепонки).
Иррадиирующая боль может возникать в результате поражения областей, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, отвечающими за чувствительность в наружном и среднем ухе (5,9 и 10 пары). К таким органам относятся: нос, околоносовые пазухи, носоглотка, зубы, десна, височно-нижнечелюстной сустав, нижняя челюсть, заушные слюнные железы, язык, нёбные миндалины, глотка, трахея и пищевод. Заболевания этих органов также часто приводят к обструкции слуховой трубы, вызывая боль.
Причины боли в ухе
Происхождение оталгии не вполне ясно. Возможны сосудистые дисфункции или влияние вирусов.
Нередко неприятные болевые ощущения возникают при локальном охлаждении и в сырую погоду, что приводит к дисфункции вазомоторов. Как правило, при иррадиирующей боли в ухе отоневрологическое обследование выявляет раздражение IX, X, V черепных нервов. Блуждающий нерв отдает ветвь для иннервации наружного слухового прохода, языкоглоточный нерв участвует в образовании барабанного сплетения. Раздражение крылонёбного узла также может быть причиной ушной боли. Таким образом, кроме переохлаждения иррадиирующая боль в ухе может быть связана с неврогенными проявлениями при язвенных и опухолевых поражениях в глотке и гортани, при шейных лимфаденитах, паратонзиллитах, при камнях слюнных желез, неправильном прикусе, воспалении решетчатой и клиновидной пазух и т. п., что требует дополнительного обследования.
Частые причины:
- инфекционный средний отит: бактериальный/вирусный;
- инфекционный наружный отит: бактериальный/грибковый/вирусный;
- гнойное воспаление и фурункулы наружного слухового канала и ушной раковины;
- травма (особенно ватными палочками) и инородными телами (в том числе ушной серой);
- заболевания горла: тонзиллит/фарингит/ангина.
Возможные причины:
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
- абсцесс зуба;
- ретинированный моляр;
- невралгия тройничного нерва;
- экзема/себорейный дерматит наружного слухового канала;
- узелковый хондродерматит ушной раковины.
Редкие причины:
- мастоидит;
- спондилез шейного отдела позвоночника;
- холестеатома;
- злокачественное заболевание;
- баротравма.
Сравнительная таблица
| Средний отит | Наружный отит | Фурункул | Травма | Заболевания горла | |
|---|---|---|---|---|---|
| Выделения | Возможны | Да | Возможны | Возможны | Нет |
| Болезненность при надавливании наушную раковину и козелок | Нет | Да | Да | Возможна | Нет |
| Красная и выпуклая барабанная перепонка | Да | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Тугоухость | Да | Возможна | Нет | Возможна | Нет |
| Боль при глотании | Нет | Нет | Нет | Нет | Да |
Среднее ухо:
| Причина | Возникающие ощущения | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Острая обструкция слуховой трубы | Менее выраженный дискомфорт. Возникает клокочущий, потрескивающий или шуршащий звук при наличии или отсутствии заложенности носа. БП не гиперемирована, но подвижность снижена. Односторонняя кондуктивная тугоухость | Клинический осмотр |
| Баротравма | Выраженная боль. Резкое изменение атмосферного давления в анамнезе (перелеты, погружение с аквалангом). Часто кровоизлияние на поверхности БП или за ней | Клинический осмотр |
| Мастоидит | Недавно перенесенный острый средний отит в анамнезе. Может отмечаться гноетечение, гиперемия | Клинический осмотр. Иногда используется КТ для оценки распространенности и наличия осложнений |
| Средний гнойный отит (острый или хронический) | Выраженная боль, часто отмечаются симптомы интоксикации. Выбухание и гиперемия барабанной перепонки. Чаще встречается у детей. Возможно наличие отделяемого при перфорации барабанной перепонки | Клинический осмотр |
Наружное ухо:
| Причина | Возникающие ощущения | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Серная пробка или инородное тело | Визуализируется при отоскопии | Клинический осмотр |
| Локальная травма |
Как правило, проведение туалета уха в анамнезе Повреждение слухового прохода, визуализируемое при отоскопии |
Клинический осмотр |
| Наружный отит (острый или хронический) | Зуд и боль (в основном выражен зуд и некоторый дискомфорт при хроническом наружном отите). Часто в анамнезе плавание или частый контакт с водой. Иногда определяется отделяемое с неприятным запахом. Наружный слуховой проход гиперемирован, отечный; гнойное отделяемое. Нормальная БП | Клинический осмотр. КТ височных костей при подозрении на злокачественный наружный отит |
Причины не отогенного характера:
| Причина | Возникающие ощущения | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Рак (носоглотка, небные миндалины, основание языка, гортань) | Постоянный дискомфорт. Часто в анамнезе длительное курение и потребление алкоголя. Иногда встречается средний эксудативный отит, шейный лимфаденит. | МРТ с гадолиниевым контрастом. Биопсия видимых пораженных участков |
| Инфекция (небные миндалины, паратонзиллярный абсцесс) | Боль при глотании. Видимая гиперемия ротоглотки. Выбухание при абсцессе | Клинический осмотр. Иногда высеваются культуры стрептококка |
| Невралгия (тройничного, крылонебного, языкоглоточного и коленчатого нервов) | Боль различного характера: стреляющая, резкая, острая, выраженная | Клинический осмотр |
| Дисфункция ВНЧ сустава | Боль усиливается при движении ВНЧ сустава. | Клинический осмотр |
Кондуктивная тугоухость возникает при многих заболеваниях среднего и наружного уха. Очень часто отоскопическая картина бывает нормальной. БП - барабанная перепонка; ВНЧ - височно-нижнечелюстной сустав.
Боль в ухе, возникающая в результате патологического процесса в ухе (с вовлечением среднего или наружного уха) или в результате поражения близлежащих органов.
При острой боли, наиболее частыми причинами являются к инфекция среднего уха, к инфекция наружного уха.
При хронических болях (>2-3 нед.), наиболее частыми причинами являются
- дисфункция ВНЧ сустава,
- хроническая инфекция слуховой трубы,
- хронический наружный отит.
Также при наличии постоянных болей необходимо исключать онкологический процесс, особенно у пожилых пациентов и, если боль сопровождается отореей. Необходимо отметить, что у пациентов с диабетом или других иммуно-компрометированных больных может развиться тяжелый наружный отит, часто имеющий злокачественное некротизирующее течение. В таком случае при обнаружении патологических мягких тканей в наружном слуховом проходе необходимо провести биопсию, чтобы исключить рак.
Дисфункция ВНЧ сустава является частой причиной оталгии у пациентов с нормальной отоскопической картиной.
Обследование при болях в ухе
Болевые ощущения в ухе нередко ставят в тупик амбулаторного врача, который при отоскопии и обычном функциональном исследовании не обнаруживает в ухе патологического субстрата. Тактильное раздражение (ватной палочкой, пуговчатым зондом) кожи наружного слухового прохода и ушной раковины, а также кожи лица и слизистой оболочки глотки с соответствующей стороны выявляет либо гипестезию (ослабление чувствительности), либо гиперестезию (усиление чувствительности) по сравнению с противоположной стороной.
Методы обследования
Основные: отсутствуют.
Дополнительные: мазок из уха.
Вспомогательные: рентгенография височно-нижнечелюстного сустава, зубов и сосцевидного отростка, OAK, реакция Пауля-Буннеля.
Мазок из наружного слухового канала полезен, если есть отделяемое, после неудачной эмпирической терапии первой линии.
Рентгенография сосцевидного отростка помогает исключить мастоидит, обычно выполняется специалистом. Рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава и зубов выполняют стоматологи или челюстно-лицевые хирурги.
OAK и реакцию Пауля-Буннеля целесообразно проводить при подозрении на инфекционный мононуклеоз. Диагноз дает направление и дальнейшие рекомендации, хотя специфического лечения не существует.
Дальнейшие специальные исследования могут включать КТ/ МРТ как единственный способ адекватного (неинвазивного) исследования анатомии внутреннего уха и височной кости.
Полезные советы
Присутствие инородных тел в ушном канале будет препятствовать разрешению наружного отита и маскировать возможные причины, лежащие в основе. Гигиена органов слуха чрезвычайно важна.
Если при осмотре ушным зеркалом появляется боль, скорее всего, она связана с наружным отитом или фурункулом.
Не забудьте спросить о травме, особенно при использовании пациентом ватных палочек. Извлечение ушной серы с помощью палочек часто ведет к воспалению наружного слухового канала и барабанной перепонки, имитируя инфекционный процесс.
Боль в ухе может быть мучительной, поэтому не стоит недооценивать роль адекватного обезболивания, пока вы устанавливаете причину и проводите ее лечение.
Если есть зловонные выделения из уха более 10 дней, следует подозревать наличие мастоидита. Проверьте наличие припухлости за ушной раковиной и ее смещение вниз.
Не спешите ставить диагноз среднего отита у детей: заболевания верхних дыхательных путей и плач неизбежно приводят к той или иной степени покраснения барабанной перепонки. Беспорядочное назначение лекарств может привести к ятрогенным проблемам и маскировке истинной причины.
Будьте внимательны к пожилым пациентам с неразрешимой и необъяснимой болью в ухе: необходимо исключить наличие карциномы носоглотки.
Анамнез. При изучении анамнеза настоящего заболевания необходимо обратить внимание на локализацию, длительность и выраженность болевого синдрома, а также уточнить, насколько боль имеет постоянный характер. Если боль является перемежающейся, то необходимо уточнить, возникает ли она внезапно или во время глотания или движения челюсти. К важным симптомам также необходимо отнести наличие отделяемого из уха, тугоухость и боль в горле. Необходимо уточнить у пациента были ли попытки произвести туалет наружного слухового прохода (например с использованием ватных палочек), были ли инородные тела наружного слухового прохода, перелеты или погружения с аквалангом, плавание или частый контакт с водой.
При исследовании систем органов необходимо узнать о наличии хронических заболеваний, таких как резкое похудение и воспалительные заболевания.
Необходимо уточнить наличие других заболеваний в анамнезе, таких как сахарный диабет или другие иммунокомпрометирующие состояния, предыдущие заболевания уха (особенно инфекции), а также количество и длительность употребления табака и алкоголя.
Инструментальный осмотр. При высокой температуре в первую очередь необходимо исследовать жизненно важные функции.
Осмотр следует концентрировать на обследовании ушей, носа и ротоглотки.
Необходимо тщательно осматривать ушную раковину и область возле сосцевидного отростка на предмет гиперемии и отечности. Барабаная перепонка осматривается на предмет гиперемии, перфораций и признаков наличия жидкости в среднем ухе (выбухание или деформация БП, изменение светового рефлекса). Необходимо выполнять простое исследование слуха у постели больного
Необходимо проводить фарингоскопию на предмет гиперемии или покраснения слизистой, отек нёбных дужек, ассиметрию зева и поражение слизистой, которые могут указывать на рак.
Следует проводить пальпацию шеи для исключения лимфоаденопатии. Возможно проведение дополнительного фиброэндоскопического исследования глотки и гортани, особенно в случаях когда при рутинном осмотре не выявлено причин болевых ощущений. При наличии таких неотологических симптомов, как осиплость, трудности при глотании или заложенность носа, проведение фиброэндоскопии также рекомендуется для детального осмотра.
Ключевые факты. Особое внимание следует обратить на следующие данные клинического осмотра:
- Диабет или иммунокомпрометирующие заболевания.
- Покраснение и флюктуация в области проекции сосцевидного отростка, а также оттопыренность ушной раковины.
- Выраженная отечность в области наружного слухового прохода.
- Хроническая боль, особенно при наличии других симптомов со стороны головы/шеи.
Интерпретация симптомов. Нормальная отоскопическая картина является важным фактором в дифференциальной диагностике; отоскопическая картина всегда отражает патологию среднего и наружного уха и зачастую указывает на возможные причины заболевания. Например, у пациентов с хронической дисфункцией слуховой трубы всегда выявляется патология со стороны БП, как правило, в виде ретракционных карманов.
У больных с нормальной отоскопической картиной боль в ухе может быть иррадиирующей при патологии ротоглотки: острый тонзиллит или паратонзиллярный абсцесс. Боль в ухе в результате невралгии имеет классическое проявление в виде коротких эпизодов резкой боли. Боли хронического характера при нормальной отоскопической картине чаще бывают при патологии ВНЧ сустава, при этом необходимо тщательно обследовать пациентов (включая фибросокпию) для исключения онкологии.
Обследование. В большинстве случаев диагноз удается поставить уже после тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. Тем не менее в зависимости отданных клинического осмотра для выявления неотологических причин боли может потребоваться дополнительное обследование. У пациентов с нормальной отоскопической картиной, особенно при постоянной или рецидивирующей боли может понадобиться проведение МРТ, чтобы исключить онкологический процесс.
Лечение боли в ухе
Лечение консервативное (анальгетики: нурофен, пенталгин и т. д., тепловые процедуры: грелка, компресс).
Необходимо проводить лечение основного заболевания.
Для купирования боли, как правило, используются пероральные формы НПВС, хорошим анальгезирующим действием обладает ацетоминофен. Однако при выраженном болевом синдроме, особенно при агрессивном наружном отите, рекомендовано применение пероральных препаратов опиоидного ряда коротким курсом. В некоторых случаях для эффективного лечения наружного отита необходимо проведение туалета наружного слухового прохода (удаление эпидермальных масс) и введение турунды с антибактериальным препаратом для лучшей доставки препарата. Топические анальгетики (например, антипирин-бензокаин), как правило, действуют ограниченное время.
Необходимо предупредить пациента, что не следует самостоятельно проводить туалет наружного слухового прохода с использованием посторонних предметов (даже с использованием очень мягких предметов и несмотря на то, насколько осторожно пациент это делает). Также пациентам не следует самостоятельно промывать слуховой проход. Если врач рекомендовал промывания то следует выполнять их с осторожностью.