Главная»Здоровье»Медицина»Первая помощь»Неотложная помощь при острой сердечной сосудистой недостаточности

Неотложная помощь при острой сердечной сосудистой недостаточности

Неотложная помощь при острой сердечной сосудистой недостаточности

К ней относится широкий спектр состояний, проявляющихся:

  • остановкой сердца;
  • шоком - необратимым или обратимым.

Экстренные мероприятия

  • Постоянно контролировать проходимость дыхательных путей, частоту дыхания и пульса.
  • При остановке сердца действовать по протоколу.

Первоочередные цели

  • Среднее АД > 60 мм рт. ст.
  • РаО2 > 60 мм рт. ст.

Контроль за дыханием

  • Если пациент без сознания, ввести воздуховод Геделя (Guedel) для поддержания проходимости дыхательных путей.
  • Обеспечить или провести вспомогательную вентиляцию при помощи мешка и маски.
  • При напряженном пневмотораксе немедленно сделать пункционную торакостомию с последующим дренированием плевральной полости.
  • Если пациент в сознании с гипоксией и отеком легких или респираторным дистресс-синдромом, вспомогательная вентиляция легких в режиме СРАР через лицевую маску может служить предшественником или альтернативой интубации легких.

Когда звать анестезиолога?

  • Повреждение дыхательных путей.
  • Тяжелая дыхательная недостаточность:
    • частота дыхания > 30 или <10;
    • РаO2 < 75 мм рт. ст. при сильном потоке кислорода;
    • ↑PaCO2.
  • Пациент в коме (AVPU = боль или нет реакции).
  • Вероятно, потребуется кардиоверсия.
  • Не следует проводить интубацию без хорошего венозного доступа и наличия реанимационных препаратов, кроме ситуации, когда у пациента уже произошла остановка сердца.

Поддержка кровообращения

  • Создать хороший периферический венозный доступ.
  • При выраженной брадикардии ввести 0,5-1 мг атропина внутривенно и при неадекватном ответе принять решение о наружной кардиостимуляции.
  • Если у пациента не диагностированы эндогенный кардиогенный шок, объемная перегрузка и отек легких, быстро ввести внутривенно какой-либо раствор (100-200 мл коллоидного раствора или 250-500 мл раствора Хартмана/физраствора). При положительном эффекте повторить.
  • Если артериальное давление остается низким (систолическое ДД < 70 мм рт. ст.), несмотря на восстановление ОЦС и устранение обратимых причин, обеспечить центральный венозный доступ и наладить внутривенное введение инотропных препаратов.
  • Если в заданное время не удается обеспечить доступ к центральной вене и провести инфузию инотропных препаратов, возможно болюсное введение адреналина в малых дозах (0,25-0,5 мл, 1:10 000 Minijet) подкожно(В РФ препарат не зарегистрирован, аналога в этой концентрации нет. Необходимо разведение.). Следует помнить, что время попадания препарата в кровоток в этом случае возрастет: ответа может не быть в течение 60 с (а будет казаться, что дольше).

Общие рекомендации

  • Если содержание глюкозы низкое, немедленно дать 50 мл 50%-го раствора декстрозы (В РФ используют внутривенно струйно 40%-ю глюкозу 40-60 мл, суммарно 100-150 мл.).
  • Если зрачки сужены и пациент без сознания, незамедлительно ввести 200-400 мкг налоксона внутривенно (капельно). При положительном результате повторить.

Инфузии следует проводить в центральную вену. Дофамин и добутамин можно вводить в периферическую вену в меньших концентрациях (растворить в 500 мл, а не в 50 мл). Избегайте экстравазации лекарств. Иноконстрикторы (эпинефрин или допамин) можно использовать, если нет под рукой норадреналина. Норадреналин предпочтительней, если у пациента сильная тахикардия (>120 уд./мин) или если четко доказана ишемия миокарда. Эфедрин или метараминол — приемлемая альтернатива для болюсного введения в периферическую вену.

Дальнейшие обследование и лечение

Если основной диагноз очевиден, можно начинать специфическую терапию. В противном случае наиболее полезное исследование - экстренная эхокардиография. Она позволит выявить:

  • дисфункцию ЛЖ (ИМ, миокардит, кардиомиопатия);
  • нарушение сократимости сердца (ишемия);
  • клапанные/структурные повреждения;
  • поражения перикарда/тампонаду;
  • дилатацию правых отделов сердца (ТЭЛА, некомпенсированная легочная гипертензия).

Возможны другие исследования:

  • КГ-ангиограмма легких (ТЭЛА);
  • КГ грудной/брюшной полости (патология аорты/органов брюшной полости).

Оценка и мониторинг системы кровообращения

При любых состояниях убедиться, что кровообращение адекватно.

  • Идеальная ЧСС 60-100. Она может быть выше или ниже при условии, что остальные показатели кровообращения в норме.
  • Среднее АД (диастолическое + пульсовое/3) должно быть не менее 60, чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение головного мозга. Для пациентов, склонных к гипертензии, возможно, требуется более высокое АД.
  • Диастолическое АД должно быть достаточным для обеспечения кровоснабжения миокарда (> 35-40 мм рт. ст., при отсутствии депрессии ST-сегмента на ЭКГ).
  • Мочеотделение > 0,5 мл/кг/ч.
  • Время заполнения капилляров должно быть менее 2 с.
  • Концентрация лактата должна быть < 2,0 ммоль/л, оптимально < 1,6. При ее повышении она должна снизиться в ответ на реанимационные мероприятия.

Режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР)

При дисфункции левого желудочка СРАР приносит пользу и легким, и сердцу. Оно повышает функциональный остаточный объем, увеличивая таким образом эффективную поверхность альвеол и насыщение крови кислородом, и у большинства пациентов снижает работу аппарата дыхания (будьте осторожны при насыщении воздухом легких). Кардиотропные эффекты включают уменьшение преднагрузки ЛЖ, увеличение фракции выброса и уменьшение митральной регургитации.

Неинвазивная вентиляция легких

Эффективность неинвазивной вентиляции легких более спорна, и вероятно, ее не стоит применять у пациентов со сниженной функцией ЛЖ. При неэффективности СРАР, вероятнее всего, следует произвести интубацию легких.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Аппараты для внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) чаще всего используют в кардиологических отделениях. Их можно успешно применять с целью улучшения гемодинамики при кардиогенном шоке.

Подключение к аппарату внутриаортальной баллонной контрпульсации

Показания

  • Кардиогенный шок.
  • Тяжелый отек легких.
  • Острая дисфункция ЛЖ (например, ИМ) с тяжелой сердечной недостаточностью.
  • Тяжелая острая митральная регургитация с сердечной недостаточностью.
  • Дефект МЖП при тяжелой сердечной недостаточности (особенно после ИМ).
  • Рефрактерная ишемия миокарда.
  • Поддержка во время аортокоронарного шунтирования (АКШ) и коронарной ангиопластики.

Противопоказания

  • Выраженная аортальная регургитация.
  • Тяжелый аортальный стеноз.
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом.
  • Патология грудного отдела аорты, такая как расслоение, аневризма, сгусток.
  • Выраженное поражение периферических сосудов (относительное противопоказание).

Возможные осложнения

  • Ухудшение почечного и брыжеечного кровотока.
  • Риск снижения кровотока в периферических сосудах, обычно поражается нога на той стороне, где подключен аппарат, хотя может возникнуть и ишемия противоположной конечности. Если конечность холодная, бледная, болит и пульс в ней слабый, ситуация требует немедленного вмешательства специалиста.

Центральный венозный доступ

Центральный венозный катетер следует ввести в верхнюю полую вену через внутреннюю яремную или подключичную вену. Это позволит отслеживать давление наполнения правых отделов сердца и динамику ответа на введение жидкостей, проводить многократный контроль газов крови в центральной вене (не показательно для рO2 и рСO2, но полезно для отслеживания рН и равновесной концентрации лактата), а также определять насыщение кислородом крови центральных вен.

Центральное венозное давление

Норма ЦВД - 4-8 см водн. ст., оно отражает конечное диастолическое давление и ЛЖ, и ПЖ. Изменение объема циркулирующей крови, сужение или расширение вен, а также заболевание легочных сосудов могут приводить к тому, что объемная нагрузка левых отделов в показателе ЦВД не отражается.

  • При шоке любой этиологии необходимо увеличить преднагрузку для поддержания ударного объема сердца.
  • Соответственно, постоянно измерять ЦВД нецелесообразно, правильнее использовать его для определения ответной реакции на вводимый объем жидкости.

Введение жидкостей

  • Принцип заключается в следующем: введение жидкостей вначале приводит к росту ЦВД, но после окончания инфузии жидкость перераспределяется и давление падает, особенно при гиповолемии.
  • У пациентов с высоким ОЦК будет отмечаться стабильное повышение ЦВД.
  • Обычно вводят 200 мл коллоидного раствора (500 мл кристаллиода) за 10-15 мин, ЦВД измеряют до начала инфузии, сразу после ее окончания и через 10-15 мин.
  • Стабильное повышение ЦВД в сравнении с исходным уровнем более чем на 3 см водн. ст. свидетельствует о хорошем ОЦК.
  • Снижение после начального повышения или подъем ЦВД менее чем на 3 см водн. ст. говорит о слабом наполнении кровеносного русла и необходимости дополнительного введения жидкости.

Измерение насыщения кислородом крови центральных вен (SцвO2)

  • Если сердечный выброс мал по сравнению с необходимым для обеспечения потребности тканей в кислороде, из каждой единицы объема крови будет извлекаться больше кислорода, и насыщенность венозной крови кислородом снизится.
  • Кислород в анализе смешанной венозной крови, взятой из легочной артерии, отражает баланс между доставкой кислорода тканям и его потреблением. Грубую оценку можно получить по анализу из ВПВ (пробы из правого предсердия и НПВ не подойдут).
  • В норме SцвO2 составляет приблизительно 80%.
  • Величина < 70% означает, что сердечный выброс низкий, и при наличии других признаков недостаточности кровоснабжения тканей сначала, возможно, следует попытаться увеличить сердечный выброс (например, при помощи жидкостей или инотропов).
  • Если SцвO2 > 70%, то, вероятнее всего, дальнейшее увеличение сердечного выброса инотропными препаратами нецелесообразно.
  • Оцените материал
    (1 Голосовать)
  • Прочитано 1493 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...