Первая помощь при отравлении парацетамолом, симптомы, последствия, лечение

При передозировке парацетамола происходит перегрузка нормальных путей его метаболизма, поэтому большая фракция парацетамола подвергается метаболизму с помощью цитохрома р450, в результате чего в крови накапливаются токсичные метаболиты парацетамола, для детоксикации которых расходуют глутатион печени.

Парацетамол входит в состав >100 лекарственных препаратов, продаваемых без рецепта. В их число входят многие детские препараты в жидкой, таблетированной и капсульной форме, в том числе многие лекарства от кашля и простуды. Многие рецептурные лекарства также содержат парацетамол, поэтому передозировки парацетамола распространены.

Основной токсичный метаболит парацетамола, N-ацетил-р-бензохинонимин (NAPOI), образуется в печени в результате действия ферментной системы цитохрома Р-450; имеющийся в печени глютатион обезвреживает этот метаболит. В результате NAPOI аккумулируется, вызывая некроз клеток печени, и возможно повреждает другие органы. Теоретически алкогольная болезнь печени или недостаточное питание могут повысить риск токсического поражения, т.к. предшествующее отравлению неудовлетворительное состояние ферментов печени может способствовать усилению образования NAPOI, поскольку недостаточное питание (обычное у алкоголиков) снижает запасы глютатиона в печени. Однако, не ясно, действительно ли увеличивается риск. В то же время прием алкоголя может сыграть защитную роль, т.к. печеночные ферменты Р-450 отдают предпочтение метаболизму этанола и поэтому не могут способствовать образованию токсичного NAPOI.

Отравление парацетамолом: симптомы

• В течение суток после отравления никаких симптомов, кроме тошноты, рвоты и потери аппетита, у пациента не наблюдают.
• Некроз печени начинает через 24-36 ч после отравления и проявляется болью в правом подреберье, желтухой, рвотой и симптомами нейрогликопении (расстройством сознания). Энцефалопатия может прогрессировать в течение 72 ч.
• Наблюдают олигурию и почечную недостаточность.
• Лактатацидоз: ранний ацидоз (<12 ч) или поздний.

Отравление парацетамолом: осложнения

• Острая печеночная недостаточность, сопровождаемая гипогликемией, отеком мозга и желудочно-кишечным кровотечением.
• Тяжелый метаболический ацидоз (лактатацидоз).
• Панкреатит (изолированный или в сочетании с печеночной недостаточностью).
• Примерно в 10% случаев у пациентов развивается острая почечная недостаточность(в дальнейшем ОПН) на фоне острого канальцевого некроза почек при отсутствии клиники печеночной недостаточности.
• В очень редких случаях развивается метгемоглобинемия и гемолиз.

Отравление парацетамолом: прогноз

Летальный исход может наступить при приеме менее 10 г парацетамола (что чаще наблюдают при сопутствующем алкоголизме, эпилепсии и лечении препаратами, активизирующими глюкуронилтрансферазу печени), но обычно для этого требуется более 30 г препарата. Смерть наступает в результате ОПН. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также постоянно принимающие фенобарбитал или фенитоин, особенно предрасположены к развитию гепато- и нефротоксического эффектов парацетамола.

При ацидозе (рН <7,32) и коагулопатии (MHO >1,5) пациента следует госпитализировать в гепатологического отделение.

При изолированной почечной недостаточности (коагулопатия отсутствует, активность трансаминаз повышена) переводят пациента в нефрологическое отделение.

Показания для трансплантации печени при отравлении парацетамолом

• Протромбиновое время >100 с.
• Креатинин крови >300 мкмоль/л.
• Энцефалопатия III степени.

Отравление парацетамолом: практические рекомендации

У пациентов с передозировкой парацетамола на фоне рвоты и тромбоцитопении часто развиваются субконъюнктивальные кровоизлияния.

Отравление парацетамолом: лечение

При поступлении пациента в течение часа после отравления назначают внутрь активированный уголь.

Всем пациентам с тяжелым отравлением (приемом более 10 г) парацетамолом назначить ацетилцистеин до получения данных о концентрации парацетамола в крови.

У 10-15% больных на введение ацетилцистеина развиваются легкие аллергические реакции, которые устраняются после введения антигистаминных препаратов. По мере стихания аллергических проявлений можно возобновить медленное введение ацетилцистеина. Истинные аллергические реакции наблюдают крайне редко.

Определяют уровень парацетамола в крови по крайней мере через 4 ч после отравления и еще через 4 ч и наносят полученные данные на график.

Если результаты находятся на графике в зоне выше «нормальной терапевтической линии», пациенту следует назначить ацетилцистеин. При аллергии к ацетилцистеину используют метионин, хотя он менее эффективен, чем ацетилцистеин, и сохраняет свою активность только при раннем назначении.

При приеме препаратов, активизирующих глюкуронилтрансферазу печени (фенитоин, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал), при употреблении большой дозы алкоголя или при снижении запасов глутатиона (анорексия, кахексия, синдром приобретенного иммунодефицита) интоксикация может возникать при низкой концентрации парацетамола в крови. Показанием для введения ацетилцистеина является концентрация в диапазоне значений выше линии «терапии высокого риска».

Если исходные данные о содержании препарата в крови указывают на отсутствие необходимости в проведении терапии, следует повторить анализ, особенно в тех случаях, когда точное время приема неизвестно и можно предположить замедление эвакуации из желудка или прием препаратов с медленным высвобождением активного вещества.

Назначают ацетилцистеин всем пациентам с тяжелым отравлением парацетамолом (>10 г) при наличии у них через 24—72 ч патологических изменений лабораторных показателей (функциональные пробы печени, протромбиновое время).

Ежедневно контролируют содержание глюкозы, мочевины, электролитов, показателей OAK, функциональных проб печени и газового состава артериальной крови. Определяют уровень глюкозы экспресс-методом как минимум каждые 6 ч.

Вводят витамин К внутривенно в дозе 10 мг (разовая профилактическая доза), но избегают назначения свежезамороженной плазмы при отсутствии кровотечения. Протромбиновое время лучше всего отражает тяжесть печеночной недостаточности, поэтому введение плазмы может затруднить выбор лечебной тактики (например, решение вопроса о трансплантации печени). Пациентов с энцефалопатией и быстро увеличивающимся протромбиновым временем необходимо госпитализировать в гепатологическое отделение.

Специфическое лечение отравления парацетамолом

• Инфузия ацетилцистеина.
• Раствор глюкозы внутривенно.
• Примерно у 10% больных во время инфузии возникает сыпь, бронхоспазм и гипотензия. В таком случае требуется остановить введение препарата и назначить 10 мг хлорфенирамина внутривенно.
• Метионин.
• Назначают только при наличии аллергии к ацетилцистеину.

Острое отравление парацетамолом

Отравление может вызвать острая передозировка в количестве >150 мг/кг (около 7,5 г для взрослого), принятом в течение 24 ч.

Симптомы и клинические признаки

При легком отравлении симптомы могут не проявляться, а если они есть, то они незначительные, сохраняющиеся до >48 ч, после приема препарата. Симптомы, развивающиеся при 4 стадиях. включают анорексию,тошноту, рвоту. Может появиться боль в почках и панкреатит, иногда без признаков печеночной недостаточности. Через 5 и > дней поражение печени проходит или прогрессирует до полиорганной недостаточности, что может привести к смерти.

Диагностика

• Диагноз отравления парацетамолом должен рассматривается у всех пациентов с преднамеренной попыткой отравления.
• Определение в сыворотке концентрации парацетамола и сопоставление уровня по номограмме Румэка - Мэттью.

Передозировка парацетамола. Передозировка должна предполагаться у всех больных с неслучайным приемом, поскольку это может быть попыткой самоубийства, потому что лекарственные формы, содержащие парацетамол, часто поступают в организм с передозировкой и об этом не сообщается. Кроме того, парацетамол часто вызывает минимальные симптомы на ранних стадиях отравления, которое является потенциально смертельным, но больного можно вылечить.

Если отравление подтверждено или имеются серьезные подозрения, проводятся другие исследования. Необходимо провести исследования функции печени и при подозрении на тяжелое отравление измерять протромбиновое время. Результаты исследования ACT и АЛТ необходимо коррелировать со степенью тяжести отравления. Уровень ACT >1000 МЕ/л наиболее соответствует отравлению парацетамолом, чем хроническому гепатиту. При тяжелом отравлении может быть повышение билирубина и MHO.

Прогноз

При адекватном лечении смертельный исход обычно не наступает.

Лечение

• Внутрь или внутривенно N-ацетилцистеин.
• Возможно, активированный уголь.

Активированный уголь можно дать, если парацетамол задерживается в ЖКТ.

N-ацетилцистеин является прекурсором глютатиона, который снижает токсичность парацетамола, увеличивая запас глютатиона в печени, а, возможно и через другой механизм. Он помогает предотвратить токсическое поражение печени, инактивируя метаболит парацетамола NAPOI, прежде чем тот сможет повредить печеночные клетки. Однако он не восстанавливает ранее поврежденные клетки печени.

При остром отравлении W-ацетилцистеин дается, если вероятность токсического поражения печени основывается на дозе принятого парацетамола или его уровне в сыворотке. После 24 ч успех антидота стоит под вопросом.

Детям доза может быть скорректирована для уменьшения общего объема жидкости, при этом рекомендуется консультация токсикологического центра.

Ацетилцистеин при пероральном приеме противен на вкус, поэтому его разводят в пропорции 1:4 в щелочной минеральной воде. При рвоте может помочь противорвотное средство; если рвота происходит в течение 1 ч после приема, то доза дается повторно. Однако, рвота может быть продолжительной и ограничить пероральное применение. Аллергические реакции редки, но встречаются при пероральном и внутривенном введении.

Печеночная недостаточность лечится симптоматически.

Хроническое отравление парацетамолом

Хронический прием больших доз или повторная передозировка могут вызвать токсическое поражение печени у незначительного количества пациентов. Симптомы могут отсутствовать вообще или могут проявиться какие-либо из характерных для острого отравления.

Лечение

• Иногда введение N-ацетилистеина.

Роль N-ацетилистеина при хроническом отравлении парацетамолом или при наличии подтвержденного токсического поражения печени не ясна. Теоретически антидот может быть эффективным, если вводится >чем через 24 ч после приема при наличии остаточного (неметаболизированного) парацетамола. Эффективность приведенной ниже методики не доказана, но может быть использована, если:

• токсическое поражение печени имеется, Если повторные исследования ACT и АЛТ в норме, введение N-ацетилцистеина прекращается; если при повторном измерении ферменты печени повышены, их необходимо измерять ежедневно, а введение N-ацетилцистеина следует продолжать до их нормализации;
• Если случай расценивается как токсическое поражение печени, проводится полный курс лечения N-ацетилцистеином.