Анкилозирующий спондилоартрит: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Заболеваемость 0,1-1% в общей популяции и 1-2% среди носителей HLA-B27. Обычно встречается у населения Северной Европы в позднем подростковом периоде и в раннем зрелом периоде. У коренных жителей Америки, Мексики и развивающихся стран чаще встречают в возрасте до 16 лет. Среди мужчин больных в 3 раза больше.

Средний возраст начала болезни 24—28 лет.

По распространенности в популяции среди других ревматических заболеваний АС занимает второе место после РА. При этом имеются значительные географические вариации его распространенности.

Патологическая анатомия

• Хронический полиорганный воспалительный процесс. Остальные серонегативные спондилоартропатии включают реактивный артрит, юношеский хронический артрит, связанные с псориазом, а также с различными воспалительными заболеваниями кишечника.
• Прямая связь с антигеном HLA-B27 и генетической предрасположенностью. У 10-20% HLA-B27 положительных родственников первого поколения развивается заболевание.
• Обычно поражаются места прикреплений связок и капсул крестцово-подвздошных суставов и суставов скелета туловища — энтезит. Самые острые проявления — эрозия суставов, фиброз и оссификация, приводящая к сращению позвонков.
• Сердце страдает от заболевания позже, но иногда предшествует выраженному поражению суставов.
• Недостаточность аортального клапана (1-10%) приводит к аортиту восходящего отдела (1-10%), вызывающему утолщение, складчатость и дилатацию аорты; фиброзу аортального клапана, приводящему к утолщению и укорочению створок клапана, а также образованию узелков на его створках.
• Фиброз соединений аортального и митрального клапанов провоцирует субаортальный толчок на ЭхоКГ.
• Утолщение передней створки митрального клапана в редких случаях приводит к недостаточности.
• Перикардит (менее 1% случаев).
• Фиброз миокарда, вызывающий систолическую и диастолическую дисфункцию на ЭхоКГ. Может прогрессировать до дилатационной кардиомиопатии. Функция миокарда может в дальнейшем ухудшаться из-за вторичного амилоидоза.
• Нарушения проводимости атриовентрикулярного узла, вплоть до полной блокады.

Патогенез связывают с иммунологическими механизмами.

Рецепторная теория рассматривает антиген как рецептор для повреждающего фактора, который вызывает заболевание. Другая теория — теория артритного пептида.

Молекулы HLA-B27 антигена выступают в качестве рецепторов для микробных (например, Klebsiella pneumoniae) и некоторых других запускающих факторов. Формируемый иммунный комплекс стимулирует выработку цитотоксических Т-лимфоцитов, которые способны привести к повреждению клеток и тканей, имеющих сходство молекул с этим антигеном. У НЬА-В27-положительных носителей-эффекторов CD8+ ответ, который необходим для устранения бактерий, уменьшается, в то время как CD4+ Т-клеточные иммунопатологические реакции усиливаются.

Согласно теории мимикрии антигенов имеется сходство между рецептором HLA-B27 антигена и микробного антигена, что может способствовать их длительной персистенции в организме пациента. HLA-B27 пептиды обычно не привлекают Т-клетки. Тем не менее в присутствии бактериальных пептидов, которые вступают в перекрестную реакцию с ними, они являются мишенью Т-клеточных аутоиммунных атак.

Причины анкилозирующего спондилоартрита

Причина болезни выяснена не полностью. Определенную роль в развитии заболевания имеют инфекционно-аллергические процессы, травмы позвоночника, хронические инфекции мочеполовых путей. Предполагают наследственный характер болезни с возможным аутосомно-доминантным наследованием.

Дебют заболевания возникает, как правило, в молодом возрасте. Процесс медленно прогрессирует — наблюдаются ремиссии и обострения. Заболевают в основном мужчины (90%) в 20—40 лет. Популяционная частота составляет 1 случай на 1000 людей.

В основе заболевания лежит синовит и хондрит суставов, преимущественно позвоночника, с последующим фиброзным и костным анкилозом.

Около 95 % больных являются носителями антигена HLA-B27 (в общей популяции — до 5-8 %). Обсуждается участие инфекции (клебсиеллы и другие энтеробактерии) в развитии заболевания. Предполагается, что HLA-B27 играет роль рецептора для микробных или других пусковых факторов. Образовавшийся комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к повреждению клеток или тканей, имеющих молекулы этого антигена гистосовместимости.

Патоморфология анкилозирующего спондилоартрита

В очагах поражения развивается воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани, содержащей лимфоциты, илазмоциты, тучные клетки и макрофаги. Из внутренних органов могут поражаться сердце (недостаточность аортального клапана, АВ-блокады), почки (амилоидоз, IgA-нефропатия), глаза (острый ирит или иридоциклит), легкие (апикальный фиброз). На поздних стадиях АС развиваются фиброзные и костные анкилозы (облитерация крестцово-подвздошных сочленений, оссификация межпозвонковых синдес-мофитов).

Признаки и симптомы анкилозирующего спондилоартрита

• Лихорадка и потеря массы тела.
• Возникающая исподволь боль в спине, то усиливающаяся, то ослабевающая.
• Хроническая боль и утренняя скованность в движениях (более 70% случаев), повышенная утомляемость (65%), ограничение объема движений в суставах (47%).
• Депрессия (20% случаев, особенно у женщин) и очаговая неврологическая симптоматика.
• Острый односторонний ирит.
• Тяжесть в груди и одышка из-за скованности движений в суставах грудной клетки.

Редко первыми симптомами бывают поражения глаз (иридоциклит, увеит).

Для уменьшения боли пациенты нередко пытаются согнуться, что в последующем способствует развитию кифоза и выравниванию поясничного лордоза. При развитии анкилоза в позвоночнике болевой синдром обычно ослабевает. Становится заметной согнутая «поза просителя». Симптом Форестье проявляется невозможностью достать подбородком грудину.

Системные проявления болезни разнообразны. Поражение сердечно-сосудистой системы, возникающее в 20% случаев, проявляется аортитом, недостаточностью аортального клапана, миокардитом, перикардитом. Изредка развивается гломерулонефрит, чаще в виде IgA-нефропатии с микрогематурией и протеинурией. Вследствие остеопороза возможны переломы шейных позвонков.

Характерно медленное развитие болезни (у 80 %) с появлением постепенно нарастающей боли, больше ночью и в утренние часы. Боль и скованность становятся двусторонними и постоянными, распространяются на грудную клетку. Приблизительно у 50 % больных поражаются периферические суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные). Характерно развитие энтезопатий.

При осмотре выявляется сглаженность поясничного лордоза и напряжение паравертебральных мышц. Выраженная сглаженность физиологических изгибов позвоночника («доскообразная спина») и своеобразная сутулость («поза просителя») развиваются на поздних стадиях АС. Для оценки подвижности в шейном отделе позвоночника исследуются симптомы Форестье и «подбородок — грудина», для определения объема движений в грудном отделе — симптом Отта, а в поясничном — симптом Шобера. Симптом То-майера характеризует в основном подвижность в поясничном отделе позвоночника. Для АС характерно снижение подвижности позвоночника и дыхательной экскурсии грудной клетки до 2,5 см и менее. При диагностике поражения крестцово-подвздошных сочленений пользуются тестами Кушелевского -Патрика.

Поражения внутренних органов и неврологические нарушения отмечаются у 10-30 % больных.

Развиваются прогрессирующая тугоподвижность позвоночника, торакальный кифоз и гиперлордоз шейного отдела позвоночника (кифозный вид), изменяется осанка больного — возникает «поза просителя», в тяжелых случаях — резкое кифотическое искривление позвоночного столба.

Для заболевания характерно отсутствие боли при постукивании по позвоночному столбу — даже в разгар заболевания.

Первыми проявлениями заболевания являются изменения в кресцово-поясничном сочленении или шейном отделе позвоночника. В некоторых случаях развивается периферическая форма заболевания с поражением плечевых, а также тазобедренных суставов (ризомелический вид), периферических суставов и поражением суставов кистей (скандинавский вид).

Клиническая картина АС складывается из поражения суставов, костей и прилежащих мягких тканей, а также внесуставных проявлений.

Боль усиливается ночью и максимума достигает утром, уменьшаясь после увеличения активности или физических упражнений (феномен «геля»). Иногда боль в пояснице может отсутствовать или беспокоить не слишком сильно для того, чтобы побудить пациента обратиться за медицинской помощью.

При физикальном осмотре для выявления сакроилеита используются тесты Кушелевского.

Энтезиты также больше беспокоят больных АС после периодов покоя.

Внесуставные проявления могут охватывать все системы органов. О генерализации процесса свидетельствуют утомление, анорексия и умеренная лихорадка. Обнаружена устойчивая корреляция между его развитием и носительством антигена HLA-B27. Симптомы увеита — боль в глазном яблоке, покраснение, нарушение зрения, фотофобия и слезотечение. Поражение одностороннее, с острым развитием и частым рецидивированием. Вовлечение сердечнососудистой системы наблюдается у пациентов с длительным стажем течения болезни. Выявляется аортит. У пациентов с большой длительностью болезни может наблюдаться постепенно прогрессирующий фиброз в верхних долях легких. Синдром «конского хвоста» наблюдается в результате остеопоретических переломов тел позвонков или подвывиха атлантоаксиального сустава. У 5—6 % больных поражаются почки в виде амилоидоза или IgA-нефропатии.

Глазные симптомы. Наиболее частым признаком заболевания является появление эписклерита или серозно-фибринозного иридоциклита, реже — заднего увеита, легко поддающиеся лечению, но также легко рецидивирующие. Каждый рецидив сопровождается ухудшением зрения, происходит образование синехий, возможно развитие кровоизлияний в переднюю камеру. Развивается осложненная катаракта, иногда вторичная глаукома.

Диагностика анкилозирующего спондилоартрита

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Рейтера, дистрофическим поражением позвоночника, ревматоидным и туберкулезным артритами. Боль в спине — распространенный симптом в клинической практике.

Остеохондроз характеризуется мышечно-тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми синдромами. Боль не носит типичного воспалительного характера. СОЭ и СРБ обычно в норме.

Диагностика. На рентгенограмме выявляются остеопороз тел позвонков и их поперечных отростков.

Лабораторных тестов, с помощью которых можно уверенно диагностировать АС, не существует. Распространенность антигена HLA-B27 в популяции (в среднем 8—10% среди людей европеоидной расы и 2 % — у людей негроидной расы) и присутствие при других ССА не позволяют полагаться лишь на иммуногенетическую диагностику. АС развивается лишь у 1—2% Н1_А-В27-позитивных индивидуумов. Информативными показателями являются также уровни СОЭ и СРВ, которые повышаются у 50—70% больных и часто до высоких значений.

Неотъемлемой частью диагностики АС является рентгенологическое исследование. Рентгенографические признаки болезни включают двусторонний симметричный сакроилеит. В пораженных периферических суставах не обнаруживаются специфические, отличные от других артритов, изменения.

Из-за слабо выраженной у многих больных локальной клинической симптоматики, очень медленного появления явных рентгеновских признаков сакроилеита, распознавание АС затягивается на годы. По данным немецких исследователей, у мужчин временной разрыв между началом АС и его диагностикой составляет 8,5 лет, а у женщин — 10 лет.

Рентгеновские изменения в крестцово-подвздошных сочленениях могут встречаться также при различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях, не относящихся к спондилоартропатиям, что вызывает диагностические сложности. Среди них могут быть названы: бруцеллез, туберкулез, пиогенная инфекция, остеоартроз, болезнь Форестье, подагра, болезнь Педжета, гиперпаратиреоз и др. Поэтому с целью ранней диагностики АС приходится прежде всего полагаться на такие клинические данные, как семейный и индивидуальный анамнез, положительные физикальные тесты на определение сакроилеита, артрит тазобедренных или плечевых суставов в дебюте болезни, ирит в анамнезе или при обследовании, увеличенная СОЭ; повышенное содержание СРВ, наличие Н1_А-В27-антигена.

Визуализация

• Эрозия и склероз крестцово-подвздошных сочленений.
• Деформация тел позвонков и синдесмофиты, что приводит к фомированию позвоночника в виде «бамбука».

Исследование крови

• Имеющие диагностическое значение исследования отсутствуют.
• В 75% случаев повышена СОЭ.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

• НПВС и сульфасалазин.
• Специализированное лечение осложнений. Может потребоваться операция на сердце или позвоночнике.
• Генетическое консультирование.

Цели терапии: уменьшение выраженности боли и воспаления, предупреждение снижения нарушений подвижности в позвоночнике, замедление прогрессирования болезни.

Всем больным показана ежедневная лечебная физкультура для поддержания максимального объема движений в позвоночнике, укрепления мышц, уменьшения прогрессирования анкилоза. Эффективность массажа и физиотерапии не доказана.

Назначают индометацин, диклофенак в максимальной суточной дозе с последующим ее снижением.

Глюкокортикостероиды (ГКС), иммунодепрессанты, аминохинолиновые препараты не показали эффективности. Однако ГКС применяют при переднем увейте, миокардите, аортите, IgA-нефропатии.

Больным рекомендуют спать на жестких матрасах, 2-3 раза в день заниматься физическими упражнениями и дыхательной гимнастикой, избегать прыжков, бега, подъема тяжестей. Показаны гидротерапия, плавание, массаж, физиотерапия.

В качестве средств базисной терапии применяют сульфасалазин или салазопиридазин. При системных проявлениях используют метотрексат. В лечении септического варианта АС показаны преднизолон по 20-30 мг/сут или пульс-терапия метилпреднизолоном. При артрите периферических суставов рекомендуется внутрисуставное введение длительно действующих ГКС (дипроспан, кеналог, метипред). Для снятия мышечного спазма используются миорелаксанты: мидокалм (100-150 мг/сут). При высокой активности АС в комплекс лечебных мероприятий включают гемосорбцию и плазмаферез.

Прогноз

• С увеличением длительности заболевания больше риск вовлечения аорты и клапанов. Может прогрессировать или разрешаться.
• Смерть наступает в результате осложнений со стороны сердца, таких как полная атриовентрикулярная блокада.

Относительно благоприятный: инвалидность развивается при длительном течении заболевания у 10-20 % больных. Серьезные осложнения (подвывих атлантоосевого сустава, амилоидоз, недостаточность аортального клапана) развиваются менее чем у 5 %.