Боль в одном суставе: лечение, причины, симптомы, признаки
Моноартикулярная боль может быть обусловлена поражением самого сустава или околосуставных структур.
Боль может быть изолированным симптомом (артралгии) или сопровождается воспалением (артрит) с покраснением, повышением локальной температуры и припухлопью. Боль может появляться только при нагрузке, что характерно для механических нарушений (например, остеоартроз, тендинит), или возникает также в покое, указывая на воспаление (например, кристаллический или инфекционный артрит). Необходимо тщательное исследование для исключения инфекции. Важно помнить, что острый моноартрит иногда бывает первым проявлением полиартрита (например, псориатического артрита, РА).
Патофизиология болей в одном суставе
Моноартикулярная боль может быть в суставе (внутрисуставной) и вокруг сустава (периартикулярной).
Внутрисуставные нарушения могут быть воспалительными (например, инфекционный, ревматоидный или кристаллический артрит) или невоспалительными (например, остеоартроз, внутреннее повреждение).
Периартикулярные нарушения включают бурсит и тендинит.
Кристаллический артрит обычно обусловлен кристаллами моноурата натрия (подагра) или дигидрата пирофосфата кальция (псевдоподагра).
Причины болей в одном суставе
В любом возрасте повреждение является наиболее частой причиной острой моноартикулярной боли, при этом обычно имеется травма в анамнезе.
Наиболее частыми нетравматическими причинами у молодых людей являются следующие:
- диссеминированная гонококковая инфекция;
- периартикулярные синдромы.
У пожилых людей наиболее частыми нетравматическими причинами являются следующие:
- остеоартроз;
- кристаллические заболевания (подагра или псевдоподагра);
- периартикулярные синдромы.
Наиболее опасная причина в любом возрасте - острый инфекционный артрит, требующий немедленного оперативного вмешательства (промывание сустава) и назначения антибиотиков, чтобы подавить формирование стойких изменений сустава, предотвратить сепсис и смерть.
В любом возрасте редкие причины - это остеомиелит смежных костей, аваскулярный некроз, пигментный виллонодулярный синовит, гемартроз (например, при гемофилии и коагулопатиях) и опухоли.
Некоторые причины моноартрикулярных болей в суставах
| Причина | Характерные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Аваскулярный некроз | Боль в суставе у больного с серповидно-клеточной анемией или получавшего глюкокортикоиды | Рентгенография плюс КТ или МРТ |
| Кристаллический артрит (мочевая кислота, пирофосфат кальция, гидроксиапагит кальция) | Острое начало тяжелых болей, покраснение и припухлость, особенно в первом плюснефаланговом или коленном суставе. Характерна самопроизвольно : разрешающаяся эпизодическая рецидивирующая ; симптоматика. Часто в анамнезе имеются перенесенные атаки или терапия диуретиками,гидрохлортиазидом, пиразинамидом, ниацином, леводопой или циклоспорином | Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости с определением наличия кристаллов, числа лейкоцитов, окраской по Граму, посевом |
| Гемартроз | Острое начало спонтанно или после травмы, обычно выраженные экссудативные изменения. Обычно в анамнезе имеются указания на кровотечения, гемоглобинопатию или коагулопатию | Пункция сустава плюс КТ или МРТ |
| Остеоартроз | Медленно прогрессирующие боли у пожилых больных с избыточной массой тела, имевших значительную нагрузку на пораженный сустав (например, физический труд или усиленные занятия спортом) | Рентгенография |
| Остеомиелит | Лихорадка и не имеющие четкой локализации боли без припухлости и эритемы | Рентгенография плюс сканирование костей, КТ или МРТ. В некоторых случаях биопсия кости под контролем КТ |
| Периартикулярные синдромы (например, бурсит, эпикондилит, фасциит, тендинит, теносиновит) | Боли при определенных движениях в суставе или локальная болезненность и припухлость в области синовиальной сумки или места прикрепления сухожилия. В покое симптомы минимальны или отсутствуют | Клиническое исследование МРТ в связи с подозрением на повреждение вращательной манжеты |
| Инфекционный артрит (например, бактериальный, грибковый, вирусный микобактериальный, спирохетозный) | Острое начало тяжелых болей, покраснение, припухлость и уменьшение объема движений как при кристаллической артропатии. В группу высокого риска входят больные со снижением иммунитета, диабетом, применяющие наркотики внутривенно, люди с факторами риска заболеваний, передающихся половым путем (например, незащищенный секс, наличие многих половых партнеров) | Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости с определением наличия кристаллов, числа лейкоцитов, окраской по Граму, посевом |
| Травма или внутрисуставные нарушения (например, разрыв мениска, остеонекроз, перелом) | Начало после травмы | Рентгенография В некоторых случаях КТ или МРТ |
| Опухоль | Медленно прогрессирующие постоянные боли в суставе | Рентгенография В некоторых случаях КТ или МРТ |
Анамнез при болях в одном суставе
История настоящего заболевания. Следует уточнить особенности начала (внезапное или постепенное), появились нарушения вновь или рецидивировали, имелись ли ранее боли в других суставах. Необходимо уточнить характер симптоматики: суточные колебания, стойкая или интеррмиттирующая температура, усугубляющие и смягчающие факторы (например, холодная погода, физическая активность), любые травмы суставов как в недавнем, так и в отдаленном прошлом. Следует особо спросить больного о незащищенных половых контактах (возможная гонококковая инфекция), укусах клещей, пребывании в зонах, индемичных по болезни Лайма.
Обследование систем. Следует искать заболевания, обусловившего появление симптоматики, включая лихорадку (инфекция), уретрит (гонококковый артрит), перенесенное недиагностированное заболеваний с сыпью (болезнь Лайма).
Перенесенные заболевания. Необходимо выявить известные заболевания суставов (особенно подагру, остеоартроз) и любые известные заболевания, способные вызывать моноартикулярные боли (например, коагулопатия, бурсит, тендинит, гемоглобинопатия). Следует уточнить, получал ли больной антикоагулянты, диуретики или глюкокортикоиды в течение длительного времени. Необходимо также собрать семейный анамнез.
Физикальное исследование. Следует обратить внимание на признаки лихорадки. При обследовании головы, шеи и кожи учитывают проявления конъюнктивита, наличие псориатических бляшек, изменение слизистых оболочек, экхимозы, скуловую сыпь. Исследуя гениталии, обращают внимание на выделения и другие признаки заболеваний, передающихся половым путем.
Учитывается наличие деформации,покраснения и припухлости суставов, оценивают объем движений, вначале активных, затем пассивных, регистрируют крепитацию при движениях суставов.
При пальпации определяют повышение локальной температуры, наличие экссудата и локализацию болезненности. Особенно важно разграничить болезненность непосредственно в проекции суставной щели и в смежных областях, что помогает различить изменения сустава и внесуставных тканей. В ряде случаев, сдавливая сустав без движений в нем или совершая легкую ротацию, также можно различить внутрисуставные и периартикулярные изменения. Этот прием не вызывает существенных болей у пациентов с тендинитом или бурситом, но индуцирует значительную болезненность при артрите. Если больной может перенести, то выполняют специальные тесты, позволяющие обнаружить повреждения суставного хряща и связок: например, вальгусное и варусное сгибание коленного сустава, тесты с передним и задним смещением, тест Лахмана, тест Мак-Муррея. Сопоставление с контралатеральным непораженным суставом часто помогает выявить менее выраженные нарушения.
Значительное скопление экссудата в коленном суставе обычно можно легко обнаружить. Небольшие экссудативные изменения можно выявить, надавливая сверху вниз на область верхнего заворота, а затем в медиальном направлении в области латерального края надколенника при разогнутом коленном суставе. Этот прием вызывает появление припухлости на медиальной стороне.
Оценивая периартикулярные структуры, следует обратить внимание на ограниченную припухлость в проекции синовиальных сумок (бурсит), локальную болезненность в местах прикрепления сухожилий (тендинит), а также по ходу сухожилий в сочетании со слабой крепитацией (теносиновит).
Красные флаги. Следующие признаки вызывают особую тревогу:
- эритема, гипертермия, экссудат и уменьшение объема движений;
- лихорадка и не имеющие четкой локализации боли без припухлости и эритемы;
- острое начало болей в суставе у сексуально активного молодого человека;
- повреждение кожи с воспалением подкожной основы вблизи пораженного сустава;
- склонность к кровотечениям, гемоглобинопатия или лечение антикоагулянтами;
- внесуставные или системные проявления.
Интерпретация результатов исследования. Предшествующая травма позволяет заподозрить перелом, разрыв мениска или гемартроз. При отсутствии травмы данные анамнеза и объективного исследования помогают установить причину, но для исключения серьезных нарушений часто требуется дополнительное обследование.
Большое значение имеют особенности начала болезни. Тяжелые боли в суставе, которые развиваются в течение нескольких часов, могут указывать на кристаллический или, реже, инфекционный артрит. Наличие в анамнезе атаки кристаллического артрита с похожей симптоматикой указывает на рецидив. Постепенное начало боли характерно для РА и других неинфекционных артритов, но встречается и при некоторых инфекционных артритах (например, микобактериальном, грибковом).
Боли в покое и в начале движений отмечаются при артрите, тогда как усиление болей после физической нагрузки и ослабление в покое характерны для механических нарушений (например, для остеоартроза).
Боли, которые в большей степени усиливаются при активных, чем при пассивных движениях в суставе, могут указывать на тендинит или бурсит, тогда как воспаление сустава обычно значительно ограничивает как активные, так и пассивные движения в нем.
Повышение местной температуры и эритема указывают на воспаление, но эритема при воспалении часто отсутствует. Болезненность и припухлость лишь с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заинтересованность внесуставных тканей (например, связок, сухожилий или синовиальнеых сумок). Изменения в области разных отделов сустава указывают на внутрисуставную локализацию.
Подагра может проявляться моноартритом различных суставов или воспалением нескольких суставов, однако наиболее характерным для нее является острый болезненный моноартрит первого плюснефалангового сустава.
Наличие системных изменений позволяет сузить круг диагностического поиска. Уретрит позволяет заподозрить гонококковую инфекцию (хотя гонококковый артрит часто развивается и при отсутствии признаков уретрита). Лихорадка отмечается при инфекционном, кристаллическом артрите и остеомиелите. Наличие симптомов кожной, кардиальной или легочной патологии характерно для заболеваний, которые обычно сочетаются с полиартикулярными болями в суставах.
Лабораторное и инструментальное исследования. При наличии экссудативных изменений или других признаков воспаления (например, эритема, повышение местной температуры, лихорадка) больному показана пункция сустава.
Невоспалительную синовиальную жидкость (например, <2000/мл лейкоцитов или менее 75% нейтрофилов) обнаруживают при опеоартрозе, повреждениях мягких тканей и вирусной инфекции.
Обычно выполняют рентгенографию, если только симптоматика не связана с обострением ранее диагностированного заболевания (например, подагры) или с клинически очевидным бурситом либо тендинитом, который может быть диагностирован без дополнительного обследования.
Другие методы визуализации (КТ, МРТ, сканирование костей) являются дополнительными и применяются в зависимости от предполагаемого диагноза.
Исследование крови, HLA-B27 в ряде случаев помогает подтвердить диагноз неинфекционного артрита.
Лечение боли в одном суставе
Лечение при воспалении сустава, как правило, симптоматическое - назначают НПВП. При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный ацетаминофен.
Лечебная физкультура, которую проводят после стихания острой симптоматики, позволяет сохранять объем движений в суставе и укреплять окружающие мышцы.