Боли в спине и шее, не связанные с остеохондрозом, причины, лечение

Боли в шее и спине относятся к числу наиболее частых причин обращения к врачу. Данная дискуссия охватывает боли в шее, локализующиеся в ее заднем отделе (но не боли ограниченные передним отделом шеи) и не рассматривает большинство травматических повреждений (например, переломы, смещения, подвывихи).

Истинного поражения позвоночника при этих болях не происходит. Идет вовлечение в болезненный процесс вегетативных нервов внутренних органов, нервные узлы которых лежат вдоль позвоночника, вот они и откликаются болью в спине.

Например, при стенокардии боль в сердце может отдавать в затылок, шею, лопатку и левую руку. Боли в пояснично-крестцовой области — это частый признак заболеваний матки, придатков, прямой кишки и предстательной железы. Механизм болей в спине при гинекологических и урологических процессах обусловлен не только отраженными болями, но и вовлечением самих нервных сплетений (поясничных и крестцовых), расположенных вблизи этих органов.

Спондилограмма и инструментальные методы обследования внутренних органов позволяют врачу отличить отраженные боли от проявлений остеохондроза позвоночника.

Выявление остеохондроза полностью не исключает наличие другого заболевания. Вдумчивый врач в сомнительном случае всегда назначит кроме рентгенограммы позвоночника электрокардиограмм; ультразвуковое обследование или эндоскопию. На практике сочетание нескольких болезней у одного больного далеко не редкий случай. Основное и сопутствующие заболевания формируют многоликую картину жалоб и ощущений. В связи с этим рекомендую на приеме у врача подробнее рассказывать о своем состоянии. Кроме болей в спине надо описать и другие жалобы, если они имеются: тошнота, вздутие живота, рвота, учащенное и болезненное мочеиспускание, одышка, сердцебиение и др.

Симптомы остеохондроза могут напоминать и патологию других звеньев опорно-двигательного аппарата. Чаще всего людей беспокоит артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Коксартроз может начаться у людей старше пятидесяти лет даже без видимой причины. Иногда артроз развивается после незначительной травмы сустава, из-за врожденных или приобретенных сосудистых изменений в нем или вследствие других причин.

Рентгенограмма тазобедренного сустава уточнит диагноз коксартроза, лечение которого проводится у ортопеда.

Разная длина ног также дает боли в спине, потому что ведет к искривлению позвоночника. Выше я уже упоминала о том, что на стороне укороченной ноги кости таза смещаются вниз, а нижние поясничные позвонки наклоняются в сторону. В свою очередь, в направлении более длинной конечности изгибается грудной отдел. Если асимметрия ног невелика (1-2 см), то ее можно выровнять, подложив под пятку подкладку или уменьшив каблук на удлиненной ноге. При этом позвоночник выровняется, и боли пройдут на фоне лечения, но если разница длины ног значительна, то потребуется специальная коррекция, назначенная врачом-ортопедом.

Боли в мышцах также могут маскироваться под остеохондроз позвоночника. Даже у здорового человека при большой физической нагрузке, когда кровь не успевает поступать в работающие мышцы, может развиться мышечный спазм. Боль в здоровых мышцах провоцируют усиленные занятия спортом, длительное пребывание в неудобной позе, интенсивные ходьба или бег. В течение двух-трех дней эти боли проходят.

Существует воспаление мышц, так называемый миозит, который возникает вследствие вирусной, бактериальной инфекции или аутоиммунного процесса. Диагностике помогают анализ крови и биопсия (гистологическое исследование) мышц. Лечение миозита отличается от терапии остеохондроза и зависит от вызвавших его причин.

Известно множество заболеваний самого позвоночника, которые сопровождаются болями, но не связаны с остеохондрозом. К ним относятся травматические его повреждения, дистрофии, приводящие к разрушению костной ткани, в том числе онкологические, и др.

Боли в спине также могут появляться при заболеваниям нервной системы, когда сам позвоночник вторично вовлекается в патологический процесс. Это могут быть опухоли самого спинного мозга, его воспалительные и другие заболевания.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) непросто на первых порах по жалобам пациента отличить от остеохондроза. В процесс вовлекаются суставы самого позвоночника, и особенно часто крестцово-подвздошные соединения, давая боль в спине и пояснице. Болезнь развивается незаметно — с постепенно нарастающей тупой боли, к которой пациенты нередко привыкают, смиряясь с болезнью. Обращения к врачам оказываются бесполезными, потому что такой «радикулит» плохо лечится по программе остеохондроза. Заболевание связано с наследованием определенного антигена и факторами окружающей среды, которые активируют ген болезни.

Только 1-2 % взрослых, унаследовавших этот ген, страдают болезнью Бехтерева.

Признаки заболевания отражают наличие воспалительного процесса в суставах и выражаются потерей подвижности позвоночника и многих других суставов у людей в возрасте от 14 до 40 лет. После физкультуры или активности состояние на короткое время улучшается. Для болезни Бехтерева характерны не только местные, но и общие симптомы: утомляемость, отсутствие аппетита, ночной пот, лихорадка, похудение. Характерной жалобой является воспаление глаз (боль, светобоязнь, слезотечение). Такой клиники нет при остеохондрозе.

Особым образом проявляются боли в спине при неврозах. Эти наблюдения в последнее время участились. Неврозу свойственны наряду с болями повышенные раздражительность, утомляемость, возбудимость, а также частая смена настроения, тревога и бессонница. Ощущение болей связано с внушаемостью больного. Печатная и телевизионная информация о болях в спине или контакт с пациентом, который на самом деле испытывает боли, вызванные остеохондрозом позвоночника, провоцируют у них те же симптомы. Обследования всеми современными методами у различных врачей не подтверждают диагноз «остеохондроз». Подобные болезни хорошо лечатся психотерапевтами.

Итак, помимо остеохондроза имеется много причин, вызывающих болевой синдром в спине.

Патогенез болей в спине и шее

В зависимости от причины боли в шее и спине могут сопровождаться неврологической симптоматикой. При поражении корешка боль может иррадировать дистально в зону иннервации корешка. В зоне иннервации данного корешка может отмечаться нарушение силы, чувствительности и рефлексов.

Если поражен спинной мозг, нарушение силы, чувствительности и рефлексов может отмечаться на уровне поражения и ниже (сегментарный неврологический дефицит).

При поражении конского хвоста сегментарный дефицит развивается в пояснично-крестцовой области, обычно с нарушением функций кишечника и мочевого пузыря, потерей пери-анальной чувствительности, эректильной дисфункцией, задержкой мочи, нарушением тонуса прямой кишки и сфинктерных (например, бульбокавернозного, анального) рефлексов.

Любые боли в области позвоночника могут также индуцировать спазм паравертебральных мышц, который может быть очень болезненным.

Причины болей в спине и шее

В большинстве случаев боли в области шеи и спины обусловлены заболеваниями позвоночника. Характерной причиной является также фибромиалгия. Иногда боли связаны с экстра-спинальными заболеваниями (особенно с сосудистыми, желудочно-кишечными и мочеполовыми). Некоторые редкие причины - спинальные и экстраспинальные - бывают серьезными.

Большинство спинальных заболеваний имеют механический характер. Лишь немногие связаны с инфекцией, воспалением или злокачественными новообразованиями (рассматриваются как немеханические).

Частые причины. Большинство механических заболеваний позвоночника, вызывающих боли в шее и спине, характеризуются неспецифическими механическими изменениями:

• напряжение мышц, растяжение связок, спазм. Примерно в 15% случаев выявляются специфические структурные нарушения, которые вызывают симптомы, прежде всего следующие:

1. грыжа диска;
2. компрессионный перелом;
3. поясничный спинальный стеноз;
4. остеоартроз;
5. спондилолистез.

При других механических заболеваниях специфические изменения отсутствуют или имеющиеся признаки (например, дегенерация диска, остеофиты, спондилолиз, врожденные аномалии фасетковых суставов) часто встречаются у людей без болей в шее и спине, поэтому их участие в возникновении болей представляется сомнительным. Этиология болей в спине, особенно механических, часто бывает мультифакториальной. Проявления основного заболевания при этом усугубляются утомляемостью, неблагоприятным физическим состоянием, иногда психологическим стрессом или психическими нарушениями. В связи с этим идентифицировать единственную причину часто очень сложно или невозможно.

Серьезные редкие причины. Серьезные причины могут требовать своевременного лечения для предотвращения инвалидизации и смерти.

Серьезные экстраспинальные заболевания включают:

• острый менингит;
• стенокардию или инфаркт миокарда;
• некоторые желудочно-кишечные заболевания (холецистит, дивертикулит, абсцесс дивертикула, панкреатит, прободная язва, ретроцекальный аппендицит);
• некоторые заболевания тазовых органов (например, внематочная беременность, рак яичника, сальпингит);
• некоторые легочные заболевания (например, плеврит, пневмония);
• некоторые болезни мочевыводящих путей (например, простатит, пиелонефрит).

Серьезные спинальные заболевания включают следующее:

• инфекции (например, дисцит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит);
• первичные опухоли (спинного мозга и позвонков);
• метастатические вертебральные опухоли (наиболее часто из молочных желез, легких и простаты).

Механические заболевания позвоночника могут быть серьезными, если они приводят к сдавлению нервных корешков и особенно спинного мозга. Компрессия спинного мозга может быть обусловлена такими заболеваниями, как опухоли, спинальный эпидуральный абсцесс или гематома.

Другие редкие причины. Боли могут быть связаны со многими другими заболеваниями: костная болезнь Педжета, коривошея, синдром височно-нижнечелюстного сустава, опоясывающий лишай и спондилоартропатии (наиболее часто анкилозирующий спондилит, но также энтерогенный артрит, псориатический артрит и недифференцированная спондилоартропатия).

Обследование при болях в спине и шее

Общее. Поскольку этиология часто мультифакториальная, у многих пациентов не удается установить определенный диагноз. По возможности следует определить:

• имеет ли боль спинальное или экстраспинальное происхождение;
• является ли причиной серьезное заболевание.

Анамнез. История настоящего заболевания должна отражать характер, начало, длительность, тяжесть, локализацию, иррадиацию, изменение боли со временем, а также такие модифицирующие факторы, как покой, активность, изменение положения, нагрузка и время суток (например, ночью, при пробуждении). Следует отмечать сопутствующие проявления, включая скованность, онемение, парестезии, слабость, задержку мочи, недержание.

Обзор систем должен учитывать симптомы, указывающие на причину, включая лихорадку, снижение массы тела и плохой аппетит (инфекция или злокачественная опухоль), утомляемость, симптомы депрессии и головные боли (мулмифакториальные механические боли в спине, yсиление болей в шее при глотании - болезни пищевода), анорексию, тошноту, рвоту, изменение функции кишечника или стула (желудочно-кишечные заболевания), мочевые симптомы и боли в пику мочевыводящих путей), кашель, одышку, ухудшение при вдохе (болезни легких), кровотечение или отделяемое из влагалища и боли, связанные с фазами менструального цикла (заболевания тазовых органов).

Перенесенные заболевания. Следует обратить внимание на известные болезни шеи и спины (включая остеопороз, остеоартроз, патологию диска, недавние или давние травмы), оперативные вмешательства, факторы риска заболеваний спины (например, рак, остеопороз), факторы риска аневризм (например, курение, гипертензия) и факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавние оперативные вмешательства, проникающая травма или бактериальная инфекция.

Физикальное обследование. Измеряют температура, оценивают общее состояние. Следует обратить внимание, как больной входит в кабинет, раздевается, ложится на кушетку. Если симптомы усиливаются психологическими факторами, функцию можно оценить более корректно, если больной не знает, что за ним наблюдают.

Если механической причины боли обнаружить не удается, следует попытаться найти источник отраженных болей.

При исследовании позвоночника следует обращать внимание на любые видимые деформации спины и шеи, участки эритемы или везикулярной сыпи. Проводят пальпацию позвоночника и паравертебральных мышц для выявления болезненности и мышечного спазма. Оценивают объем движений.

При неврологическом обследовании оценивают силу и глубокие сухожильные рефлексы. У пациентов с неврологическими проявлениями исследуют чувствительность и функцию крестцовых нервов (например, ректальный тонус, анальный рефлекс, бульбокавернозный рефлекс). Эти пробы относятся к наиболее надежным тестам, подтверждающим нормальную функцию позвоночника. Признаком дисфункции кортикоспинального тракта являются патологические стопные знаки и рефлекс Гоффманна. Чтобы оценить рефлекс Гоффманна, врач захватывает ногтевую фалангу III пальца, надавливая на ноготь и подушечку, и производит быстрое соскальзывающее движение. Если дистальная фаланга большого пальца сгибается, тест положительный, что обычно указывает на дисфункцию кортикоспинального тракта, обусловленную компрессией шейного отдела спинного мозга. Признаки нарушений чувствительности субъективны и могут быть ненадежны.

Тест с подъемом прямой ноги помогает подтвердить ишиас. Больной лежит на спине, выпрямив ноги в коленных суставах, при этом голеностопные суставы в положении тыльного сгибания. Врач поднимает пораженную ногу, удерживая коленный сустав в прямом положении. При наличии ишиаса подъем ноги до 10-60" вызывает боль. При выполнении перекрестного теста выпрямленной ноги поднимают непораженную ногу. Тест считается позитивным, если в пораженной ноге появляется боль. Тест выпрямленной ноги чувствителен, но неспецифичен для грыжи диска; перекрестный тест менее чувствителен, но его специфичность составляет 90%. Тест подъема выпрямленной ноги может быть выполнен в положении сидя при сгибании тазобедренного сустава до 90°. Ногу медленно поднимают, пока коленный сустав не окажется полностью выпрямленным. Если имеется ишиас,то при разгибании появляется боль.

При общем обследовании производят аускультацию легких. Выполняют также пальпацию живота с определением болезненности, объемных образований и особенно пульсирующих образований у больных в возрасте старше 55 лет. При поколачивании кулаком в области реберно-позвоночного угла оценивают наличие болезненности, которая может быть признаком пиелонефрита.

Выполняют ректальное обследование, включая анализ кала на скрытую кровь, у мужчин -исследование простаты. Женщинам с симптоматикой поражения тазовых органов или с необъяснимой лихорадкой показано исследование органов малого таза.

Исследуют пульс на нижних конечностях.

Красные флаги. Следующие признаки вызывают особую тревогу:

• брюшной отдел аорты более 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях;
• острые рвущие боли в середине спины;
• выявленное злокачественное новообразование или подозрение на него;
• продолжительность боли более 6 недель;
• неврологический дефицит;
• лихорадка;
• желудочно-кишечные нарушения: локальная болезненность при пальпации живота, перитонит, черный стул или кровь в стуле;
• факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавнее оперативное вмешательство, проникающая травма или бактериальная инфекция);
• менингизм;
• тяжелые ночные или инвалидизирующие боли;
• необъяснимая боль после 55 лет;
• необъяснимое снижение веса.

Интерпретация данных. Серьезные экстраспинальные заболевания (например, злокачественные опухоли, аневризма аорты, эпидуральный абсцесс, остеомиелит) не являются характерными причинами болей в спине, однако они встречаются нередко, особенно в группах высокого риска.

Спинальная причина более вероятна (хотя и не обязательна), чем отраженные боли экстра-спинального происхождения, когда:

• боль усиливается при нагрузке и уменьшается после отдыха;
• имеется болезненность при пальпации позвоночника и паравертебральных зон.

При наличии красных флагов следует заподозрить серьезную причину (табл.).

Таблица: Интерпретация красных флагов у пациентов с болями в спине

Другие признаки также могут иметь значение. Эритема и болезненность в области позвоночника указывают на инфекцию, особенно у пациентов с факторами риска. Усиление боли при сгибании может быть связано с патологией межпозвоночных дисков, усиление при разгибании является признаком спинального стеноза, артрита дугоотростчатых суставов, а также ретроперитонеального воспаления или инфильтрации (например, панкреатит, воспаление почки или опухоли). Болезненность определенных триггерных точек указывает на фибромиалгию. Деформация проксимальных межфаланговых (ИМФС) и дистальных межфаланговых (ДМФС) суставов кистей , а также скованность, которая сохраняется не более 30 мин после пробуждения, указывает на остеоартроз. Боли в шее, не (низанные с глотанием и усиливающиеся при нагрузке, могут быть признаком стенокардии.

Обследование. Обычно, если длительность боли невелика (менее 4-6 нед) и у пациента нет красных флагов, не было серьезных повреждении (например, автомобильная авария, падение, проникающая травма), отсутствуют признаки специфической немеханической причины (например, пиелонефрит), то лабораторного или инструментального исследований не требуется.

При рентгенографии можно обнаружить большинство связанных с остеопорозом переломов и проявления остеоартроза.

Иногда рентгенографию выполняют, чтобы обнаружить явные костные изменения (например, связанные с инфекцией или опухолью), избегая при этом проведения МРТ и КТ, которые являются менее доступными, но значительно более точными методами и обычно необходимы.

Выбор метода исследования определяется результатами осмотра больного и предположительным диагнозом:

• при неврологическом дефиците, особенно при наличии признаков компрессии спинного мозга, показана МРТ или КТ миелография;
• возможная инфекция: определение числа лейкоцитов, СОЭ, визуализация (обычно МРТ или КТ) и посев инфицированной ткани;
• возможное злокачественное новообразование: КТ или МРТ и, возможно, биопсия;
• возможная аневризма: КТ, ангиография, иногда ультразвуковое исследование;
• возможное расслоение аорты: ангиография, КТ или МРТ;
• симптомы, инвалидизирующие или персистирующие более 6 нед: визуализация (обычно МРТ или КТ) и при подозрении на инфекцию определение числа лейкоцитов и СОЭ;
• другие экстраспинальные заболевания: соответствующее исследование (например, рентгенография грудной клетки при легочных заболеваниях, исследование мочи при заболеваниях мочевыводящих путей).

Лечение болей в спине и шее

Лечение основного заболевания. При острой скелетно-мышечной боли (с радикулопатией или без нее) назначаются:

• анальгетики,
• тепло и холод,
• в ранняя мобилизация с последующими упражнениями на укрепление мышц.

Препаратами выбора для начала лечения являются ацетаминофен или НПВП, но при тяжелых болях могут потребоваться опиоиды. Адекватная анальгезия должна быть назначена сразу после острого повреждения, чтобы подавить формирование порочного круга, который развивается под влиянием боли и мышечного спазма.

Острый мышечный спазм может уменьшаться под влиянием тепла или холода. В течение первых 2 дней после повреждения лучше использовать холод. Лед и холодные компрессы не следует накладывать непосредственно на кожу. Они должны быть упакованы, например в пластик, и размещены на полотенце или ткани. Лед удаляют через 20 мин, позднее накладывают еще на 20 мин через 60-90 мин. Эту процедуру в течение первых 24 ч можно повторять несколько раз. Тепло можно использовать в течение таких же периодов. Кожа на спине может быть нечувствительна к теплу, поэтому процедуру следует проводить с осторожностью, чтобы избежать ожогов. Пациентам рекомендуется не применять грелки в ночное время, чтобы не уснуть во время процедуры и избежать слишком длительного нагревания. После острой стадии для уменьшения мышечного спазма и боли можно использовать диатермию.

Миорелаксанты для приема внутрь (например, циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон) оценивают неоднозначно. При их назначении следует учитывать вероятность их побочного действия на ЦНС и других нежелательных явлений, особенно у пожилых пациентов, у которых эти осложнения могут протекать более тяжело.

В течение короткого начального периода (1-2 дня) иногда необходимо снижать физическую активность, однако длительный постельный режим, спинальное вытяжение и применение корсетов не дают благоприятного результата. У больных с кривошеей может отмечаться улучшение при использовании шейного воротника и подушки, при этом они могут выполнять упражнения, направленные на стабилизацию.

Мануальная терапия может способствовать уменьшению болей, связанных с мышечным спазмом и острым повреждением шеи или спины. Некоторые формы такого лечения могут быть опасны для пациентов с патологией диска или остеопорозом.

Когда острая боль стихает настолько, что больной может двигаться, начинают занятия по программе стабилизации. Она включает упражнения для укрепления мышц живота и нижней части спины, а также инструкции по выбору оптимальной позы во время работы. Цель - укрепление поддерживающих структур спины и уменьшение вероятности хронического или рецидивирующего течения болезни.

Пациенту с острыми неспецифическими скелетно-мышечными болями в спине следует объяснить, что это заболевание имеет хороший прогноз, а физическая активность и выполнение упражнений безопасны, даже если они вызывают некоторый дискомфорт. Врач должен быть внимательным, доброжелательным, твердым, но не авторитарным. Если депрессия или нарушение походки сохраняется в течение нескольких месяцев, следует рассмотреть вопрос о проведении психологического обследования.