Гиперпаратиреоидная остеодистрофия: лечение

Она характеризуется резкой интенсификацией перестройки костной ткани с увеличением количества возбуждаемых фокусов перестройки. Морфологически это проявляется остеокластической резорбцией костной ткани с разрастанием в костях фиброретикулярной ткани (фиброостеоклазия). Эта ткань обладает остеогенной потенцией, и на ее основе формируется незрелая грубоволокнистая кость с образованием заново сети костных трабекул. В отличие от остеопороза, гиперпаратиреоидная остеодистрофия представляет собой не атрофическое, а пролиферативное, гиперпластическое поражение скелета. При ней наблюдаются противоположные изменения — тяжелая остеопения в одних случаях, а в других — локальный или (у молодых пациентов) распространенный остеосклероз губчатой кости.

Хотя гиперпаратиреоидную остеодистрофию нередко называют болезнью Реклингхаузена, она еще раньше была описана Энгелем. Кроме того, при более позднем пересмотре препаратов оказалось, что ни в одном из описанных Реклингхаузеном наблюдений изменения в костях не соответствовали гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Следует отметить выдающийся вклад в изучение этого заболевания А.В. Русакова, который впервые на основании анализа патоморфологической картины изменений скелета предсказал, что они должны быть вызваны повышенной секрецией ПТГ. Предсказание А.В. Русакова было в последующем подтверждено обнаружением у этих пациентов паратиреоидной аденомы.

Основными клиническими симптомами гиперпаратиреоидной остеодистрофии, как и ОМ, являются боль в костях и проксимальная мышечная слабость. В отличие от ОМ, боль часто раньше всего появляется в дистальных отделах ног — голенях, области голеностопных и коленных суставов. Могут пальпироваться опухолевидные образования в костях. Одной из их локализаций может быть челюсть, что заставляет пациента обращаться к стоматологам. Прогрессирование заболевания ведет к нарушению движений, деформациям костей, ограничению подвижности и в конце концов к обездвиженности пациентов.

Далеко не у всех пациентов с первичным гиперпаратиреозом развивается остеодистрофия. Аденомы паращитовидных желез могут быть бессимптомными или проявляться неспецифическими общими симптомами. Показано, что остеодистрофия развивается, как правило, при более крупных аденомах и высоком уровне секреции ПТГ.

Поражение скелета часто сопровождается изменениями со стороны других органов и систем, либо такие изменения предшествуют гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Часто это нефролитиаз, особенно подозрителен двусторонний рецидивирующий нефролитиаз; нередко — желудочно-кишечные поражения в виде язв желудка и двенадцатиперстной кишки, холелитиаза, панкреатита, гастрита. Общеклинический фон могут составлять проявления гиперкальциемии: жажда, полиурия, тошнота, рвота вплоть до неукротимой, которая иногда служит поводом для диагностики психических расстройств. Гиперкальциемия может привести к почечной недостаточности. Возможно озлокачествление аденомы.

В последнее время приняты представления о бигормональной природе гиперпаратиреоидной остеодистрофии, согласно которым в ее развитии играет роль не только повышенная секреция ПТГ, но и одновременное снижение уровня 1,25-гидроксивитамина D. Считают, что последнее обусловлено более быстрым его метаболизированием под действием повышенных концентраций ПТГ в крови, что приводит к ускоренному опустошению депо витамина D.

В то же время паращитовидная аденома может развиться на почве тех же нарушений, которые вызывают остеомаляцию: кишечной мальабсорбции, реже — нефротубулопатий с потерей фосфатов или с канальцевым ацидозом (третичный гиперпаратиреоз), а поэтому и общеклинический фон в таких случаях соответствует описаному выше при остеомаляции.

Первичный ГПТ может быть заподозрен на основании биохимических признаков: гиперкальциемии, гипофосфатемии, гиперкальциурии и снижения канальцевой реабсорбции Р. Самым частым из них является гиперкальциемия. Нормальными считают значения кальция в крови до 2,65 ммоль/л. Однако гиперкальциемия неспецифична и наблюдается также при злокачественных опухолях, даже без метастатического поражения костей, миеломной болезни, саркоидозе.

Наиболее прямой путь диагностики первичного ГПТ в настоящее время — визуализация самой паращитовидной аденомы посредством УЗИ, КТ или МРТ. УЗИ, проведенного опытным врачом, обычно достаточно для распознавания аденомы при ее типичном расположении на шее. Однако часть аденом располагается атипично — от корня языка до перикарда, возникая из аберрантных паращитовидных желез. До 15% аденом расположено в верхнем средостении, обычно в переднем, и визуализируются только посредством КТ или МРТ. Конечно, чтобы предпринять такие поиски, должен быть заподозрен первичный ГПТ. Нередко поводом к поискам является нефролитиаз, особенно двусторонний и рецидивирующий. В то же время при наличии жалоб со стороны опорно-двигательной системы к диагнозу первичного ГПТ нередко впервые приходят при анализе рентгенограмм скелета. Поэтому важно помнить об этой возможности и знать рентгенологические проявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии. К тому же пара-щитовидные аденомы могут быть неотличимы от лимфатических узлов, а при расположении внутри щитовидной железы часто принимаются за ее аденому, и в таких случаях необходимы дополнительные, более специфические диагностические критерии. Поэтому в диагностике первичного ГПТ по-прежнему играет важную роль визуализация скелета.

Выраженная остеопения с деформациями костей возникает только при далеко зашедшей гиперпаратиреоидной остеодистрофии с многолетним течением. В диагностике следует ориентироваться на более ранние проявления этого поражения скелета. При клиническом подозрении на первичный ГПТ в первую очередь должны быть произведены рентгенограммы кистей. Характерные изменения раньше и лучше обнаруживают на высокоразрешающих рентгенограммах. По мере увеличения интенсивности перестройки максимальная выраженность изменений в компактном веществе перемещается от эндокортикальной к периостальной поверхности. Поскольку интенсификация перестройки костной ткани достигает наибольшей степени при гиперпаратиреоидной остеодистрофии, наиболее специфичным симптомом последней являются субпериостальные эрозии, которые на практике выявляют только у пациентов с паращитовидными аденомами (гиперпаратиреоидная остеодистрофия) или на фоне ХПН как проявление фиброостеоклазии — гиперпаратиреоидного компонента ренальной остеодистрофии. Субпериостальные эрозии ранее всего обнаруживаются по радиальной поверхности средних фаланг II-III пальцев кистей в виде краевых дефектов костной ткани с «шероховатостью» контура и мелкими фрагментами субпериостальной костной пластинки.
Резорбция костной ткани в поднадкостничной зоне сопровождается разрастанием фиброретикулярной ткани с тенденцией к образованию грубоволокнистой кости, отличающейся низкой плотностью. Зоны субпериостальной резорбции потенциально остаются костными территориями. Более того, имеется тенденция к увеличению этих территорий, так как разрастающаяся фиброретикулярная ткань отодвигает надкостницу вовне. Поэтому кортикальный слой и сама фаланга после излечения могут стать утолщенными. Характерна поперечная спикулоподобная ориентация вновь образованных костных структур в субпериостальной зоне, позднее распространяющаяся на всю толщину кортикального слоя, что, по-видимому, отражает поперечное направление механических сил, возникающих в процессе разрастания фиброретикулярной ткани. Надкостница не участвует в процессе резорбции, и роль ее состоит в восстановлении субпериостальной костной пластинки, которая часто различима в виде отдельных фрагментов. Краевая резорбция костной ткани обнаруживается и в бугристостях дистальных фаланг (акроостеолиз), а позднее по поверхностям других фаланг.

В пястных костях отмечают продольное разволокнение компактного вещества за счет множественных тонких линий просветления, отображающих расширенные гаверсовы каналы (интракортикальная резорбция). Еще раньше этот симптом можно выявить на микрофокусных рентгенограммах гребешков большеберцовых костей. Интракортикальная резорбция отражает интенсификацию перестройки костной ткани, но неспецифична для гиперпаратиреоидной остеодистрофии и обнаруживается также при остеомаляции, тиреотоксикозе и акромегалии.

Позднее упомянутые изменения становятся видны также в других отделах скелета: субпериостальная резорбция — по медиальным поверхностям проксимальных метафизов больше-берцовых костей, шеек бедренных и плечевых костей, а интракортикальная резорбция — в диафизах длинных трубчатых костей. Обнаруживаются краевые эрозии костей в местах прикрепления сухожилий и связок, например вертелов бедренных костей, бугров плечевых костей, седалищных бугристостей (субтендинозная и сублигаментозная резорбция), а также подхрящевых замыкающих пластинок малоподвижных суставов: крестцово-подвздошных, симфиза, акромиально-ключичных (субхондральная резорбция). Резорбция замыкающих пластинок крестцово-подвздошных суставов с нечеткостью суставных поверхностей и псевдорасширением суставной щели близко напоминает изменения при анкилозирующем спондилоартрите. Различают также артритигеский тип резорбции костной ткани, напоминающий краевые эрозии суставных поверхностей костей при ревматоидном полиартрите.

Нередко обнаруживают специфичные изменения структуры костей свода черепа, которые могут быть трех типов:

• мелкие очаги просветления и уплотнения, замещающие нормальную структуру костей свода (симптом «соли с перцем»);
• нивелировка структуры костей свода с неразличимостью компактных пластинок (прежде всего наружной) и диплоэ и замещением их слабым аморфным уплотнением;
• педжетоидный тип с утолщением костей свода, обычно теменных бугров, и грубо-пятнистым аморфным уплотнением.

В других случаях кости свода черепа, напротив, истончены. Еще один симптом — резорбция компактных пластинок альвеолярных лунок в челюстях.

В губчатой кости формируются заново множественные тонкие трабекулы, проходящие в различных направлениях, образуя избыточный мелкопетлистый трабекулярный рисунок. В отличие от ОП, возможно утолщение первичных трабекул. У молодых пациентов продукция новой костной ткани нередко преобладает над резорбцией с появлением, например, элементов рамоподобной структуры или даже остеосклероза в осевом скелете аналогично ренальной остеодистрофии. В случае низкой минерализации грубоволокнистой кости, особенно при третичном ГПТ с остеомалятическим синдромом, трабекулярный рисунок может быть размытым.

Наряду с диффузными изменениями костной структуры в 75% случаев обнаруживают остеокластические фокусы в разных костях, которые отображают «бурые гиперпаратиреоидные опухоли», свидетельствующие, по А.В. Русакову, о наивысшей степени возбуждения остеогенного аппарата костей, и формирующиеся на их основе кисты. «Бурые опухоли» представляют собой опухолевидные разрастания из остеокластов и функционально измененных остеобластов, потерявших способность к продукции волокнистых структур, и напоминают гистологически гигантоклеточную опухоль. Размеры таких фокусов могут быть от нескольких миллиметров до очень крупных.

В зависимости от исходной локализации эти образования располагаются центрально или эксцентрически. При поражении поверхностных костей крупные образования могут пальпироваться. «Бурые опухоли» неотличимы в рентгенологической картине от кист, формирующихся на их основе. И те и другие чаще всего четко очерчены, окаймлены склеротическим ободком, могут сопровождаться ячеисто-трабекулярным рисунком и вздутием кости, напоминая гигантоклеточную опухоль, кисту или другие соли-тарные доброкачественные образования. Их иногда принимают за истинные опухоли костей и подвергают резекции. Даже при гистологическом исследовании может быть ошибочно установлен диагноз гигантоклеточной опухоли. Отличительные черты бурых гиперпаратиреоидных опухолей и кист:

• множественность;
• необычная для гигантоклеточной опухоли локализация, например в диафизах трубчатых костей;
• диффузные изменения костной структуры в соседних отделах скелета.

Труднее дифференциальная диагностика в редких случаях гиперпаратиреоидной остеодистрофии с одиночным остеокластическим фокусом, например в челюсти. В период быстрого роста «бурые опухоли» могут терять четкость контуров и сопровождаться деструкцией кортикального слоя, напоминая злокачественные опухоли.

В далеко зашедших случаях гиперпаратиреоидной остеодистрофии развиваются необратимые пластические деформации костей. Эти деформации, как и лежащее в их основе размягчение костей, достигают при гиперпаратиреоидной остеодистрофии большей выраженности, чем при остеомаляции, хотя последний термин как раз и означает «размягчение костей».

Выявление нескольких характерных признаков из числа вышеописанных нередко позволяет заподозрить гиперпаратиреоидную остеодистрофию уже по одной-двум рентгенограммам тех или иных отделов скелета. Если возникает такое подозрение, необходимо получить рентгенограммы кистей, по возможности высокоразрешающие, определить уровень Ca, фосфатов и ПТГ в крови, экскрецию Ca²⁺ с мочой и провести УЗИ шеи.

Отрицательная рентгенологическая картина не позволяет исключить остеодистрофию, так как изменения легкой и в части случаев средней степени выраженности не проявляются на рентгенограммах. С другой стороны, в ряде случаев ранние рентгенологические симптомы (интракортикальная резорбция в гребешке большеберцовой кости или субпериостальные эрозии в фалангах кистей) могут опережать клинические проявления остеодистрофии.

Остеосцинтиграфия более чувствительна в диагностике гиперпаратиреоидной остеодистрофии, чем рентгенография. «Бурые» гиперпаратиреоидные опухоли в костях проявляются как очаги очень интенсивного захвата РФП. Интенсивной перестройке костной ткани с очень высоким содержанием незрелых кристаллов гидроксиапатита, которые так и не достигают зрелого состояния, соответствует гиперфиксация РФП, особенно в лучевых, локтевых костях, костях кистей и своде черепа. Сочетание очагов высокой гиперфиксации РФП и его диффузно повышенного захвата с характерным распределением в скелете типично для первичного ГПТ. Даже одна только диффузная гиперфиксация РФП с характерным распределением в скелете без очаговых изменений служит важным подспорьем в диагностике первичного ГПТ в определенных клинических ситуациях, например у пациентов с нефролитиазом, в то время как рентгенологическая картина может быть нормальной или обнаруживается только неспецифическое истончение кортикального слоя в костях кистей. При клиническом подозрении на гиперпаратиреоз остеосцинтиграфия может использоваться как первичный метод визуализации.

Гораздо реже в рентгенологической картине скелета при паращитовидных аденомах преобладают не фиброостеоклазия, а остеомаляция или остеопороз. Остеомаляцию с зонами Лоозера обычно выявляют при третичном гиперпаратиреозе. Она обусловлена теми же дефектами метаболизма, которые привели к развитию паратиреоидной аденомы. Наличие третичного гиперпаратиреоза у пациентов с остеомаляцией помогают распознать следующие изменения:

• хотя бы легкая гиперкальциемия вместо гипо- или нормокальциемии, обычно наблюдаемой у пациентов с остеомаляцией;
• субпериостальная резорбция в костях кистей, значительная выраженность пластических деформаций при отсутствии очаговой остеоклазии;
• выявление паратиреоидной аденомы при УЗИ, КТ и МРТ.

У всех пациентов с остеомаляцией следует проводить повторные биохимические исследования крови и УЗИ области щитовидных желез, а также получить рентгенограммы кистей, по возможности высокоразрешающие.

При паращитовидных аденомах с небольшим повышением секреции ПТГ ускорение темпа перестройки может сопровождаться отрицательным балансом костной ткани в фокусах перестройки и вести к ускоренной потере главным образом компактной кости с развитием преимущественно периферического ОП. У некоторых пациенток в случае развития заболевания в ранней менопаузе возникает ОП с преимущественной потерей губчатой кости и характерными для ОП переломами.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия может осложняться патологическими переломами. Среди них можно выделить переломы в местах локального ослабления прочности кости, проходящие через остеокластические фокусы или по зонам Лоозера, и переломы на почве снижения прочности вследствие диффузных изменений в костях. Патологические переломы при гиперпаратиреоидной остеодистрофии имеют тенденцию к замедленному сращению и несращению.

После удаления паращитовидной аденомы уже в первые месяцы восстанавливаются субпериостальные костные пластинки в зонах эрозий, а затем заживают сами эрозии. Позже зарастают костной тканью интракортикальные полости перестройки. Восстановление костной структуры и ее перестройка происходят длительно в процессе замещения грубоволокнистой кости зрелой костной тканью. Трабекулярный рисунок губчатого вещества становится более отчетливым, увеличивается толщина трабекул и кортикального слоя, если он был истончен. Восстанавливается костная ткань на месте «бурых гиперпаратиреоидных опухолей», нередко с развитием локального остеосклероза. В то же время в области кист восстановления не происходит. Сохраняются и деформации костей.