Компартмент-синдром: лечение

Стойкое повышение давления внутри замкнутого фиброзно-костного пространства, которое ведет к частичному или полному инфаркту и фиброзу находящихся здесь анатомических образований.

Причины компартмент-синдрома

• Кровотечение
• Размозжение
• Ишемия и реперфузия
• Электроожоги
• Инфекция
• Длительное позиционное сдавление
• Ятрогенные факторы.

Патофизиология

• Отек или объемное образование, сдавливающие сосуды.
• Венозный отток от тканей, содержащихся в футляре, перекрывается до прекращения артериального притока, давление в венозной системе ниже.
• Артериальный приток продолжается при наличии затрудненного оттока, это приводит к повышению давления в футляре.
• В конечном итоге давление в футляре поднимается выше систолического давления и это приводит к ишемии тканей, содержащихся в костно-фасциальном футляре.

Клиническое обследование

• Клиническая настороженность играет важную роль.
• Пульсация НЕ показатель - периферическое кровоснабжение не зависит от состояния мышечного футляра.
• Степень дистальной ишемии различна при компартмент-синдроме.
• Измерение давления в футляре является единственным информативным исследованием.
• Фасциотомию необходимо выполнить до исчезновения пульсации.
• Степень повреждений меняется в зависимости от дифференциала давления и времени.

Симптомы

Боль:

• Сильная и непрекращающаяся
• Не купируется анальгетиками (посмотреть карту назначений, показывающую увеличение количества болеутоляющих средств)
• Прогрессирует
• Усиливается при пассивном разгибании пальцев или запястья
• Не ослабевает при иммобилизации.

Признаки

• Ощущение напряжения конечности
• Боль при пассивном растяжении
• Снижение чувствительности в зоне иннервации нервов, проходящих через футляр
• Слабость мышц футляра
• Наличие пульсации не исключает компартмент-синдрома.
• Исчезновение пульсации является признаком конечной стадии, при которой происходит некроз мышц.

Обследование

Прямое измерение давления в фасциальном футляре является самым информативным методом обследования. Никакой другой способ визуализации не используется при лечении острого компартмент-синдрома.

Приборы для измерения внутрифасциального давления

• Специальное устройство фирмы Stryker.
• Подсоединяют систему для внутривенных вливаний с подкожной иглой (19G или 21 G), заполненную физиологическим раствором, через тройник к датчику давления от монитора центрального венозного давления.

Измерение давления в фасциальном футляре

• Инструменты необходимо калибровать
• Помещают иглу или катетер в футляр и измеряют давление.
• Определяют давление в различных участках футляра (футляр не заполнен жидкостью, потому давление в разных его отделах может отличаться).
• Показания зависят от способа измерения, и могут варьировать при измерении разными людьми.
• Если одно измерение вызывает подозрение, то наблюдать за тенденцией.
• В случае сомнения, можно сравнить с давлением в таком же футляре здоровой конечности.

Анализы крови

• Креатинкиназа
• Мочевина и электролиты.

Очень высокие показатели креатинкиназы могут свидетельствовать о некрозе мышц. Такое состояние может привести к острой почечной недостаточности, поэтому необходимо мониторирование количества мочевины и электролитов и с учетом возможности раннего диализа, если есть показания (обсудить с реаниматологами и/или нефрологами)

Котла выполнять фасциотомию

• Клинические подозрения является основным показанием.
• 11одъем давления в фасциальном футляре
• 30 мм рт. ст. в течение 8 часов или в течение неопределенного периода
• 20 мм рт. ст. ниже диастолического давления
• Клинические подозрения плюс давление в фасциальном футляре выше 30 мм рт. ст.
• Реваскуляризация конечности (всегда).

Фасциотомия верхней конечности

Основные принципы

• Общая или регионарная анестезия
• Накладывают жгут на плечо для безопасного первичного вмешательства
• Снимают все кольца с пальцев
• Пациент в положении на спине с отведенной и уложенной на приставной столик конечностью.
• Обработать конечность до подмышечной впадины антисептиками.
• Укрыть стерильным бельем ниже жгута.
• Разрезы должны быть достаточной длины.
• Рассекают кожу (дермотомия) и глубокую фасцию (фасциотомия).
• Планировать разрезы, чтобы избежать открытых нервов или сухожилий.
• Стараться не повреждать кожные нервы и сохранить продольные вены.
• Закрытая подкожная фасциотомия НЕ показана при травме.
• Последовательно осмотреть эпимизий каждой мышцы и рассечь его, если есть напряжение (эпимизеотомия).
• Обязательно иссечь нежизнеспособные мышцы при раздутой манжете жгута или до реваскуляризации, чтобы уменьшить риск возникновения острой почечной недостаточности вследствие миоглобинемии.
• При сомнении повторно осмотреть мышцы после снятия жгута.
• Погибшие мышцы не кровоточат, они мягкие, дряблые и не сокращаются и они либо темные, либо очень бледные (не розовые).
• После снятия жгута оценить жизнеспособность мышц.
• Повторный осмотр через 24-48 часов.

Кисть

К кисти можно подходить лишь при понимании анатомии ее фасциальных футляров в поперечном разрезе.

Десять футляров:

• Тыльные межкостные (4)
• Ладонные межкостные (3)
• Приводящая мышца (часто оставляют без внимания)
• Тенар
• Гипотенар.

Тыльные разрезы

Декомпрессию футляров тыльных и ладонных межкостных мышц, а также приводящей мышцы осуществляют через два тыльных разреза между второй и третьей пястными костями и четвертой и пятой пястными костями. Рассекают кожу, сохраняя по возможности тыльные вены.

Через два тыльных разреза рассекают фасцию над каждым из четырех тыльных межкостных футляров, отводят кожу, осуществляя доступ к 1-й и 3-й тыльным межкостным мышцам в стороне от разрезов. Избегать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва при рассечении фасции над первой тыльной межкостной мышцей.

Доступ к футляру первой ладонной межкостной мышцы и приводящей мышцы осуществляют через лучевой доступ, вводя ножницы для тенотомии перпендикулярно лучевому краю второй пястной кости. Бранши ножниц вводят по оси пястной кости и разводят в стороны. Необходимо почувствовать, когда вы проходите тыльную фасцию ладонной межкостной мышцы.

Футляры второй и третьей межкостной мышц достигают аналогично через локтевой разрез, заводя ножницы по лучевой стороне четвертой пястной кости (2-я ладонная межкостная мышца) и 5-й пястной кости (3-я ладонная межкостная мышца).

Ладонный разрез

Декомпрессию срединного и локтевого нервов, а также мышц возвышения первого и пятого пальцев выполняют через один разрез.

Выполняют плавный S-образный разрез от дистальной ладонной складки запястья над карпальным каналом по средней линии между возвышением первого и пятого пальцев до проксимальной ладонной складки. При необходимости разрез может быть продолжен зигзагообразно на ладонь.

Рассекают поперечную карпальную связку для декомперсии содержимого карпального канала, защищая срединный нерв от повреждения, в особенности двигательной тенарной ветви, проходящего с лучевой стороны к мышцам возвышения большого пальца в дистальной части карпального канала.

Рассекают фасцию над областью возвышения большого пальца для декомпрессии мышц тенарного футляра.

Углубляют разрез в локтевом направлении для декомпрессии локтевого нерва в гийоновом канале (поверхностнее карпальной связки и более поверхностно, чем кажется).

Продолжают разрез в область мышц возвышения пятого пальца, сохраняя глубокие двигательные ветви локтевого нерва и локтевую артерию на уровне деления ее на поверхностную ладонную дугу и глубокую ладонную ветвь.

При необходимости декомпрессии пальцев, выполняют разрезы по срединной боковой линии (см. ниже) пальцев по нерабочей поверхности (локтевая сторона второго, третьего и четвертого пальцев, и лучевой стороне первого и пятого пальцев).

Срединная боковая линия безопасна, так как находится к тылу от сосудисто-нервных пучков. Намечают ее, отмечая точками верхушки ладонных складок при согнутом пальце на уровне пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов, соединив затем линией при разогнутом пальце. Мобилизацию продолжают к тылу от сосудисто-нервных пучков и волярнее сухожильного влагалища и затем к тылу от сосудисто-нервных пучков с противоположной стороны.

Предплечье

Три футляра:

• Разгибателей
• Сгибателей (общий)
• Квадратный пронатор

Разрез в проекции сгибателей

• Продлевают срединный разрез на ладонной поверхности в локтевую сторону вдоль дистальной складки запястья
• Продолжают разрез на 5 см проксимальнее вдоль локтевого края предплечья (формируя лоскут для укрытия локтевого и срединного нервов) и затем продолжают его проксимально в лучевую сторону в направлении передней локтевой ямки.
• Продолжают в локтевом направлении через локтевую ямку по сгибательной складке, а при необходимости ведут в проксимальном направлении на плечо.
• Осмотреть сгибатели запястья и пальцев.
• Осмотреть квадратный пронатор глубже сгибателей
• Выполнить ревизию срединного и локтевого нервов на уровне запястья и предплечья.
• Избегать повреждения ладонных кожных ветвей срединного нерва (отходят на 5 см проксимальнее складки запястья по лучевой стороне и проходят дистально).
• Избегать повреждения тыльной чувствительной ветви локтевого нерва (отходит на 5 см проксимальнее гороховидной кости, проходит дистальнее и в локтевую сторону).
• Выполнить ревизию срединного нерва в передней локтевой ямке, чтобы устранить сдавление от фиброзного сухожильного растяжения, продолжения апоневроза двуглавой мышцы и проксимального края поверхностного сгибателя и круглого пронатора.

Разрез в проекции разгибателей

• Выполняют один продольный разрез по средней линии в проекции разгибателей на предплечье.
• Последовательно осматривают мышцы разгибателей.

Плечо

Два футляра:

• Футляр сгибателей
• Футляр разгибателей.

Футляры сгибателей и разгибателей

• Продолжают разрез проксимально по заднемедиальной поверхности двуглавой мышцы плеча для декомпрессии футляра двуглавой мышцы, плечевой артерии и ветвей плечевого сплетения.
• Задний футляр трехглавой мышцы при необходимости можно достичь через этот же разрез, избегая повреждения лучевого нерва.

Закрытие ран

Обычно разрезы после фасциотомии невозможно ушить. Удается ушить раны частично, или ушить одну из них, начиная со сгибательной поверхности.

Заживление вторичным натяжением часто приводит к формированию избыточных грануляций и гипертрофическому рубцу.

Можно укрыть раны после фасциотомии очень тонким расщепленным кожным трансплантатом (который со временем будет сокращаться и позже потребуется его иссечение). Потребуется перевод в отделение пластической хирургии или выполнение дополнительной пластики с использованием дерматома для уменьшения последствий в донорской области.

До приживления трансплантата осуществляют иммобилизацию конечности в течение пяти дней после пластики.

Первую перевязку донорской области осуществляют через 14 дней.

Не ушивать раны с натяжением, так как это приводит к сдавлению сосудов в области швов, длительному заживлению и грубым рубцам.

Послеоперационная реабилитация

После заживления ран или приживления трансплантатов осуществляют мобилизацию конечности под контролем специалиста в течение 6-12 недель для предупреждения спаек и тугоподвижности.

Шинирование на ночь (на всю длину конечности по волярной поверхности в функциональном положении) в течение 4-6 недель для предупреждения развития сгибательной контрактуры.

Амбулаторное наблюдение

Осуществлять перевязки до заживления ран.

Осмотр через шесть недель и три месяца.

Может потребоваться коррекция рубцов через 9-12 месяцев.

При утрате мышц сгибателей или разгибателей может потребоваться транспозиция сухожилий или пересадка свободной активной мышцы (направить к пластическим хирургам).

Компартмент-синдром нижней конечности

Компартмент-синдром нижней конечности (КСНК) является следствием повышенного давления на ткани в замкнутом остеофасциальном пространстве нижней конечности, ведущего к снижению перфузии и ишемии мышц и нервов нижней конечности. Длительная компрессия приводит к стойкой потере функций мышц и нервов. В урологической практике КСНК в основном связан с литотомическим положением пациента с частотой возникновения 1 на 3500 случаев. Несмотря на то что КСНК является редким осложнением, при отсутствии своевременной диагностики его последствия могут быть очень серьезными, таким образом, знание о факторах риска его возникновения, клинических симптомах и лечении является крайне важным.

В нижней конечности имеются четыре костно-фасциальных футляра, границами которых являются неэластичная фасция и кость. В покое нормальное тканевое давление в переднем костно-фасциальном футляре нижней конечности колеблется между 3 и 22 мм рт.ст.

Все факторы, вызывающие ишемию конечности, способствуют развитию компартмент-синдрома. Ишемия вызывает повреждение эндотелия сосудов, что ведет к выходу жидкости во внеклеточное пространство и развитию отека. Положение для литотомии вызывает ишемию в нижних конечностях в результате следующих механизмов.

• Снижения перфузионного гидростатического давления. Подъем конечности на 1 см выше уровня сердца снижает среднее давление в артериолах на 1 мм рт.ст., что приводит к значимому уменьшению лодыжечно-плечевого индекса. Данное снижение давления усугубляется в положении пациента с опущенной головой.
• Компрессии голени — приводит к уменьшению венозного и артериального кровотока.
• Сгибания нижней конечности в коленном суставе — может привести к компрессии кровеносных сосудов.
• Тыльного сгибания стопы — вызывает увеличение давления в голени.

По мере увеличения давления происходит сужение просвета артериол, что замыкает порочный круг развития ишемии. После возвращения конечности в нормальное положение реперфузия также может привести к дальнейшему увеличению давления в костно-фасциальных футлярах.

Основным фактором, определяющим вероятность развития КСНК, является время, проведенное в литотомическом положении.

Сильно высокое положение конечности чаще ведет к развитию КСНК, чем более низкое ее расположение.

Артериальная гипотензия, гиповолемия и заболевания периферических сосудов предрасполагают к развитию компартмент-синдрома. Молодые, крупные мужчины с хорошо развитой мускулатурой имеют больший риск развития компартмент-синдрома ввиду меньшего свободного объема фасциальных пространств нижней конечности и их меньшей эластичности.

Симптомы и лечение

Классическими проявлениями компартмент-синдрома являются парестезии и боль в нижней конечности.

Пассивное растяжение пораженных мышц сопровождается усилением боли. Выраженность болевого синдрома пропорциональна тяжести состояния. Кожный покров может быть розового цвета. Может определяться пульсация артерий. Несмотря на то что существуют способы определить давление в фасциальном пространстве, необходимое для этого оборудование, а также возможность правильной интерпретации полученных данных в большинстве случаев отсутствуют.

Таким образом, постановка правильного диагноза требует высокого уровня настороженности в отношении данного осложнения.

Основой лечения является декомпрессия костно-фасциального футляра с помощью фасциотомии. В идеале такая процедура должна выполняться специалистом (ортопедом, сосудистым или пластическим хирургом), однако, так как в большинстве случаев специализированная помощь не может быть оказана в короткое время, фасциотомию выполняет уролог, опираясь на анатомические знания и избегая повреждения таких анатомических структур, как общий малоберцовый нерв.

Заключение

Острый компартмент-синдром встречается часто и представляет серьезную опасность.

Неблагоприятные последствия можно предупредить

Сохранять бдительность и внимание.

Измерение давления в футляре является единственным достоверным методом исследования.

Фасциотомия - это единственный способ лечения.