Псориатический артрит: что это такое, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины

При эпидемиологическом обследовании 1 млн взрослых жителей г. Москвы распространенность псориаза составила 0,72%, а случаи ПА среди больных псориазом — 13,5%. Эти данные демонстрируют относительно большую распространенность, а принимая во внимание характер заболевания — и социальную значимость ПА.

Псориаз — заболевание, при котором отмечается нарушение роста и дифференцировки кератиноцитов, поражающее до 2% населения. Очаги на коже представляют собой красные чешуйчатые приподнимающиеся над поверхностью кожи бляшки, они обычно появляются на волосистой части головы, локтевых и коленных суставах. Дебют заболевания, как правило, приходится на подростковый или ранний молодой возраст, хотя начало заболевания возможно и в более позднем возрасте. Распространенность ПсА составляет от 10 до 40% всех случаев псориаза. Клинически значимый артрит поражает примерно 1 из 6 пациентов с псориазом. Псориаз признан органоспецифичным аутоиммунным заболеванием, преимущественно Т-лимфоцитопосредованным. Очаги поражения обильно инфильтрированы лимфоцитами, моноцитами и нейтрофилами. Имеется активация Аг-презентирующих клеток и клеток эндотелия, а в кровеносных сосудах в основании очагов имеются гиперпластические изменения. Т-клеточный ответ представляет собой реакцию I типа с синтезом ИЛ-12 и ИЛ-23, приводящих к повышению ИФН-γ и ФНО-α с последующей активацией воспаления через сигнального переносчика и активатора транскрипции 1 (STAT1). Наблюдают сниженный локальный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-10. PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и VEGF влияют на интенсивность воспаления и сосудистую реакцию. При этом заболевании выявляют истонченный зернистый слой кератиноцитов, которые полностью не дифференцированы, и упорядоченность их нарушена. Нормальный цикл созревания кератиноцитов продолжается 30 сут, в псориатических очагах он сокращается до 4 сут.

Причины псориатического артрита

В этиологии псориаза имеется определенный генетический компонент. Он часто встречается среди лиц европеоидной расы, намного реже у лиц азиатского происхождения (распространенность 0,1%) и очень редко у лиц африканского происхождения. У одной трети пациентов имеются случаи заболевания в семейном анамнезе, а у 8% пациентов есть больные родственники первой линии. Конкордантность для дизиготных близнецов составляет 15-30%, а для монозиготных — примерно 65%. В исследованиях генома определено, как минимум, 5 локусов предрасположенности к псориазу. Наиболее изученный локус (PSORS1) — HLA-область хромосомы 6р. Предрасположенность связана с гаплотипом, который включает HLA-Cw0602-аллель. Однако существует мнение о том, что детерминанты этой области, не относящиеся к HLA, также важны (включая полиморфизм ФНО-α), и существует особое значение гена корнеодесмина (CDSN), который кодирует белок, участвующий в процессе созревания кератиноцитов. PSORS2-noKyc хромосомы 17q25 содержит несколько генов-кандидатов, включающих SLC9A3R1, NAT9 и RAPTOR (мишень рапамицина р150). К другим локусам относят PSORS3 (4q35), PSORS4 (lq21) и PSORS5 (3q21). PSORS2 и PSORS4 содержат гены, которые также вовлекаются в предрасположенность к атопическому дерматиту. Относительно немного известно о генетической основе ПсА. Ген CARDI15 считают кандидатом, он также вовлечен в предрасположенность к болезни Крона.

Патогенез и патофизиология псориатического артрита

Сейчас накоплено достаточно данных, позволяющих относить псориаз и ПА к заболеваниям с семейной агрегацией.

A.Y. Goedkoop в своих исследованиях выявил параллельные изменения иммунопатологических процессов, протекающих в коже и синовиальной оболочке при лечении анти-ФНО-α препаратами, инфликсимабом уже через 48 ч с момента введения препарата больным ПА. На фоне лечения отмечено снижение CD3+ Т-клеток в эпидермисе и синовии, и CD68+ Т-клеток— в синовиальной оболочке. Утолщение эпидермиса уменьшается в связи с ингибированием процесса гиперпролиферации кератиноцитов. В коже и синовии отмечается также редукция экспрессии адгезивных молекул. Продемонстрированная регрессия иммунопатологических процессов на фоне лечения биологическими агентами опосредованно подтверждает значимость провоспалительных цитокинов в развитии ПА и открывает новые возможности в лечении данного заболевания, целью которого должно стать улучшение качества жизни и снижение темпов инвалидизации больных.

На основании временной связи между вирусной или бактериальной инфекцией и развитием или ухудшением течения псориаза или ПА предполагается патогенетическая роль инфекционных агентов в развитии как псориаза, так и ПА. Это касается в основном ВИЧ-инфекции, при которой течение псориатического поражения кожи приобретает более неблагоприятный вариант течения.

Симптомы и признаки псориатического артрита

Сыпь проявляется красноватыми папулами. При поскабливании бляшек появляются капельки крови. При генерализации поражаются туловище, спина, ягодицы. Сливающиеся бляшки образуют очертания наподобие географической карты.

Псориаз ногтей может проявляться онихолизисом, подногтевыми геморрагиями.

Резорбция концевых фаланг развивается у 5% больных. У них возможно развитие подвывихов пальцев.

Дактилит, или воспаление фаланг пальцев кисти, может сопровождаться деструкцией суставных поверхностей. Проявляется интенсивной болью, припухлостью пальца, ограничением подвижности из-за боли. Формируется «сосиско-образная» деформация пальцев.

Кожные проявления в 80% появляются обычно за 5—10 лет до клинической манифестации артрита, в 10—15% случаев могут совпадать или развиваться позже дебюта суставного синдрома, что значительно затрудняет нозологическую диагностику. Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета. Нередко поражение кожи располагается симметрично на голове, локтях, в области коленных суставах, пояснично-сакральной области, складках тела. Первые элементы могут появляться при травме и повреждении кожи, что известно как Koebner's феномен. При значительном прогрессировании и неконтролируемом течении заболевания развивается такой вариант как генерализованная экссфолиативная эритродермия. Отмечено, что поражение ногтей в основном развивается у больных с ПА. Также клиницистам следует помнить, что псориатические изменения могут обнаруживаться на слизистой полости рта и языке.

Выделяют следующие клинические формы псориаза:

1. Бляшечный (вульгарный, обыкновенный) псориаз.
2. Каплевидный псориаз (греч. gutta — капелька).
3. Псориатическая эритродермия (генерализованная экссфолиативная) — тотальное или субтотальное поражение кожи псориазом возможно при постепенном прогрессировании основного процесса или в результате манифестации нестабильного процесса на фоне инфекции, приеме некоторых лекарственных препаратов или отмене глюкокортикостероидов, а также при переохлаждении, метаболических нарушениях, включая гипогаммоглобулинемию, железо- и В₁₂-дефицитную анемию, дефиците фолатов.
4. Генерализованный пустулезный псориаз — развивается достаточно редко и обусловлен высокой активностью процесса. Клинически сопровождается лихорадкой, выраженной гиперемией и болезненностью кожи. Воспалительные изменения кожи представлены мономорфными стерильными пустулами с тенденцией к слиянию.
5. Пальмарно-подошвенный пустуллез.
6. Псориаз ногтей.

Поражение ногтей, проявляющееся симптомом «наперстка», бугристостью и онихолизисом, рассматривается как важный клинический признак кожного псориаза, значимо ассоциированный с развитием ПА. Характерное поражение ногтей встречается у 90% больных ПА и только у 41 % больных псориазом при отсутствии артрита.

В отношении ПА у врачей имеются определенные трудности в оценке клинических проявлений поражения суставов это связано с различными вариантами развития суставного синдрома.

Клинические особенности ПА

Сейчас существуют модифицированные критерии ПА, наиболее адаптированные к современным представлениям о ПА. К таким критериям относят псориаз или псориаз у ближайших родственников плюс один из следующих критериев:

• клинически выявляемая воспалительная энтезопатия;
• рентгенологические признаки энтезита (включая данные МРТ);
• артрит ДМФ суставов;
• сакроилеит/спондилит;
• неуточненная артропатия (SAPHO-синдром, спондилодисцит, мутилирующий артрит, онихопахидермопериостит, хронический мультифокальный возвратный остеомиелит);
• дактилит;
• моноартрит;
• олигоартрит.

Нозологическая диагностика суставного синдрома представляет определенные трудности именно в ранний период заболевания.

Отечественные исследователи Института ревматологии РАМН в первую очередь среди внесуставных (системных) проявлений отмечали лихорадку и трофические нарушения у каждого пятого больного ПА. Трофические нарушения могут проявляться прогрессирующем похуданием, пролежнями, повышенным выпадением волос. Висцеральная патология при ПА обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Кардиальный синдром был обнаружен у 30 % больных ПА и был представлен в половине случаев миокардитом, реже — аортитом. Ранее зарубежными исследователями высказывалось мнение о более низкой частоте развития аортита, который диагностировался примерно у 4% больных и в основном на поздних сроках заболевания. ЭхоКГ-признаки могут варьировать от дилатации аорты до очагов уплотнения стенки аорты. Данные отечественных авторов также подтверждают возможность развития аортальной недостаточности у больных ПА, особенно при псориатическом анкилозирующем спондилоартрите.

Поражение печени может быть представлено от умеренной гепатомегалии до цирроза печени, причем степень морфологических изменений не всегда соответствует функциональным нарушениям печени и лабораторной активности поражения печени. Возможен амилоидоз печени как проявление генерализованного амилоидоза.

Поражение почек рассматривается как важное внесуставное проявление ПА, нередко определяющее прогноз заболевания и продолжительность жизни больных ПА.

Варианты нефропатии у больных ПА:

1. Лекарственная нефропатия (прием НПВС, болезнь модифицирующих препаратов).
2. Гиперурикемический вариант гломерулонефрита.
3. Нефропатия в рамках иммунологических нарушения при ПА (мочевой синдром, артериальная гипертензия, диффузный гломерулонефрит).
4. Амилоидоз почек.

Среди других проявлений ПА следует отметить поражения глаз. Частыми среди них являются конъюнктивиты или передний увеит (ирит) (у 7—33% пациентов). Глазные симптомы коррелируют с течением суставного синдрома. В редких случаях они могут появляться задолго до развития ПА, так же как и при АС.

Поражение слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) и/или полости рта обнаруживается у 10% больных ПА. В случае сочетания с поражением глаз могут возникнуть диагностические трудности исключения реактивного артрита. Следует ориентироваться на черты суставного синдрома, наличие или отсутствие хронологической связи с инфекцией, особенность поражения кожи (излюбленность локализации кератодермии при РеА и пустулезных высыпаний при ПА, эволюция кожного синдрома при ПА от вульгарного до пустулезного псориаза).

Нейромышечный синдром клинически может проявляться интенсивными болями в конечностях, не укладывающимися в суставной синдром, развитием амиотрофии, снижением чувствительности. В диагностике нейромышечных нарушений следует ориентироваться на электромиографическое исследование.

Диагностика псориатического артрита

ПсА в большинстве случаев начинается после 5-10 лет течения псориаза, но может появиться одновременно с поражением кожи или даже предшествовать ему. ПсА служит важным показателем качества жизни и тяжести основного заболевания. Отсутствие специфического биомаркера в диагностике ПсА обусловливает зависимость от систем клинической оценки. Не стоит считать, что все артриты у пациентов с псориазом псориатические, необходимо тщательно исключать другие причины. В дебюте заболевания возникают боль, покраснение и скованность, сначала наблюдается поражение только нескольких суставов, а со временем развивается типичная симметричная полиартропатия. Характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, это помогает дифференцировать ПсА от РА. ПсА дифференцируют с другим спондилоартритами, поражение позвоночника наблюдается примерно в 40% случаев. Одна из важных характерных черт ПсА — поражение энтезиса (в точках прикрепления сухожилия, связки и суставной капсулы к кости). Энтезит чаще всего развивается в подошвенной фасции, пяточном сухожилии, а также в ребрах и костях таза. Другим проявлением служит пандактилит, при котором наблюдается воспаление всего пальца из-за сочетания энтезита и синовита. Эти изменения лучше всего диагностируют при помощи МРТ.

Различают пять форм ПсА (отражающих степень прогрессирования нетрудоспособности):

• асимметричную;
• симметричную;
• с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов;
• спондилит;
• мутилирующий артрит.

Система баллов при диагностике псориатического артрита

ПсА может быть диагностирован, когда у пациента есть воспалительная артропатия (суставной, позвоночный энтезит) плюс >3 признака из следующих.

1. Активный псориаз, личный или семейный анамнез по псориазу; текущий активный псориаз (2 балла).
2. Дистрофия ногтей — ямочки, онихолизис, гиперкератоз.
3. РФ отрицательный.
4. Дактилит, активный или в анамнезе.
5. Юкстаартикулярное образование новой кости на рентгенограммах кистей и стоп (остеофиты)

Мутилирующий артрит — наиболее тяжелая форма, при которой особенно поражаются мелкие суставы кистей и стоп; эта форма вызывает значительные деформации. Мутилирующий артрит поражает менее 5% пациентов с ПсА. Спондилодисцит — другое серьезное, хотя, к счастью, редкое осложнение. Синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз и остеит) — редкий перекрестный синдром. ПсА — серьезный диагноз с очень небольшим числом случаев доброкачественного клинического течения.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные данные при ПА неспецифичны.

Повышение СОЭ и СРБ может отмечаться у 40—60% больных и нередко коррелируют именно с поражением кожи.

Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня IgA, усиление показателей активности комплемента также могут быть выявлены у больных ПА.

Инструментальные методы исследования

Основными рентгенологическими признаками поражения периферических суставов при ПА являются: асимметричное поражение, вовлечение ДМФС, костные эрозии, отсутствие или редкое развитие околосуставного остеопороза, костные анкилозы, резорбция дистальных фаланг (акроостеолиз), остеолиз дистального отдела фаланг пальцев с чашечнообразной деформацией проксимального отдела («карандаш в колпачке»).

Нередко обнаруживаются признаки пролиферации костной ткани: вокруг эрозий костей или в виде диафизарных или метафизарных периоститов.

Патогномоничным симптомом ПА считаются внутрисуставные костные анкилозы ПМФС и ДМФС.

Для оценки структурных повреждений периферических суставов используется метод Штейнброкера, модифицированный для ПА:

• 0    баллов — норма;
• 1    балл — околосуставной остеопороз или отек мягких тканей;
• 2    балла — наличие эрозий;
• 3    балла — наличие эрозий и сужение суставной щели;
• 4    балла — полное разрушение сустава, лизис кости или анкилоз.

Оцениваются 28 суставов кистей и 12 суставов кистей по баллам, что позволяет в динамике у больных ПА изучать темпы прогрессирования заболевания и адекватность проводимой терапии.

При рентгенографии позвоночника могут быть обнаружены паравертебральные асимметричные оссификаты вдоль оси позвоночника, по мере прогрессирования заболевания сливающиеся и образующие грубые синдесмофиты. Другими признаками поражения позвоночника при ПА могут быть подвывих атлантоакципитального сочленения, кальцификация связок, анкилозы межпозвонковых суставов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ может использоваться как вспомогательный метод обследования больного для оценки состояния синовиальной оболочки, суставного выпота, костных эрозий. Но наибольшее значение этот метод приобретает при диагностике теносиновитов и такого важного проявления ПА, как энтезиты. Так, тендинит ахиллова сухожилия, по данным УЗИ, диагностируется чаще, чем при клиническом обследовании.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ помогает выявить тендиниты у больных в случае выраженных синовитов, затрудняющих клиническую диагностику энтезитов.

Компьютерная томография (КТ)

КТ может оказаться полезным методом исследования при заболеваниях позвоночника, но не периферических суставов. В основном используется для диагностики сакроилеита.

Лечение псориатического артрита

Лечение ПсА частично совпадает с таковым при кожном заболевании, особенно когда используют системные базисные препараты. В легких случаях достаточно физических методов лечения (физические упражнения, шинирование и т.д.) в сочетании с НПВС. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов применяют при воспалении крупных суставов. К системному применению глюкокортикоидов в целом стараются не прибегать из-за риска обострения кожных симптомов после отмены глюкокортикоидов. Метотрексат — наиболее часто используемый препарат базисной терапии при кожных симптомах, а также его применяют при поражении суставов. Как и при РА, могут быть эффективны сульфасалазин, хлорохин, гидроксихлорохин, азатиоприн и лефлуномид. Используют также микофенолата мофетил. Вовлечение в патогенез ПсА Т-лимфоцитов способствует применению циклоспорина и такролимуса (оба препарата характеризуются анти-Т-лимфоцитарным действием), хотя их применение часто ограничено нефротоксичностью. И, наконец, биологические препараты все больше применяют у пациентов с тяжелым течением заболевания. К ним относят блокаторы рецепторов ИЛ-2, анти-Т-лимфоцитарные препараты (алефацепт, эфализумабр) и антагонисты ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб).

При выраженной активности псориатического спондилита, фнкциональных нарушениях и отсутствии эффекта от базисных препаратов применяют генноинженерные препараты — моноклональные антитела к ФНО-а — инфликсимаб в однократно и с интервалами 2 и 6 недель, затем с интервалами через 8 недель. Хорошо комбинируется с метотрексатом.

При выраженных артритах коленных суставов может потребоваться проведение артроскопической синовэктомии.

Результаты последних исследований

Нарушенный ангиогенез — ключевое проявление псориаза с повышенным местным синтезом ангиогенных пептидов. Батт (Butt) и соавт. изучили полиморфизм генов VEGF, FGF-1 и FGF-2, а также эпидермального фактора роста (EGF). Повышенная распространенность полиморфизма гена VEGF была показана у пациентов с ПсА.

Высокие титры РФ у пациента с симметричным полиартритом подтверждают диагноз РА. Однако РФ-позитивность не так характерна, как для РА, и встречается у небольшого числа пациентов с ПсА. Анти-ЦЦП AT наиболее специфичны для РА, но описаны также у 5-10% пациентов с клинической картиной ПсА.

Самостоятельно оцениваемые качество жизни и состояние здоровья прямо связаны с активностью заболевания. Большое значение имеет число суставов, или пораженных, или деформированных. Важны также утренняя скованность, значения маркеров воспаления и продолжительность заболевания. С увеличением продолжительности активность заболевания становится менее важным показателем состояния здоровья.

Накапливаются доказательства, что препараты базисной терапии при ПсА, включая новейшие биологические препараты, не только клинически эффективны, но их применение имеет и экономическую пользу. Это обусловливает раннее и более агрессивное лечение. ПсА — прогрессирующее заболевание, рентгенологические признаки поражения суставов начинают появляться при повышении их числа. Крайне важно раннее установление диагноза и замедление прогрессирования заболевания, которое может быть тяжелым и инвалидизирующим.

Псориаз и ПсА ассоциированы с повышенным риском развития сердечнососудистых заболеваний. Это, вероятно, связано с распространенным воспалением, которое сопровождает нарушения. Таким образом, усиливаются дислипидемия, гипергликемия, дисфункция эндотелия и окислительный стресс, так же как и влияние других внешних факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение и ожирение. Недавно было показано, что пациенты с ПсА имеют повышенную толщину комплекса интимамедия сонной артерии, прямо коррелирующую с повышенным риском сосудистого заболевания.

ПсА — частое патологическое состояние, сопровождающее кожные проявления псориаза. Создается впечатление, что у описанного пациента развивался ПсА, но необходимо рассматривать и другие причины артрита. Семейный анамнез имеет большое значение. В настоящее время определены некоторые генетические детерминанты псориаза. Относительно плохо изучены триггеры окружающей среды. Неясно, в какой степени генетическая предрасположенность к ПсА обособлена от предрасположенности к кожным проявлениям псориаза. Диагноз «ПсА» большей частью основан на клинических данных. Специфического биологического маркера не существует. Начальное лечение обычно симптоматическое, включает применение противовоспалительных средств. Системные глюкокортикоиды назначают в редких случаях. Существуют данные о все более раннем применении препаратов базисной терапии, включая новейшие биологические препараты. ПсА — тяжелое заболевание, часто прогрессирующее, сопровождающееся снижением трудоспособности, качества жизни и повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.