Состояние ампутационных культей конечностей после операций

Нарушения формирования культей конечностей классифицируются как пороки и болезни культи.

Этиопатогенез болезней и пороков культей конечностей после ампутаций, выполненных по поводу травм

Ампутация — удаление периферического отдела конечности на протяжении одного сегмента (в промежутке между суставами). Экзартикуляция — вычленение конечности на уровне сустава.

Показания к выполнению ампутаций (экзартикуляций) после травм:

• тяжелое повреждение конечности с размозжением тканей на протяжении;
• длительные, неблагоприятно протекающие посттравматические воспалительные процессы с угрозой развития амилоидоза внутренних органов;
• некорригируемые деформации, исключающие возможность функции.

Задача оперативного вмешательства — выбрать оптимальный уровень и способ ампутации (экзартикуляции), сформировать безболезненную, опороспособную и функциональную культю.

Для того чтобы пациент мог полноценно пользоваться протезом, культя должна быть в первую очередь функциональной и опороспособной.

Сроки и характер заживления мягких тканей после ампутации зависят от состояния и массивности пересеченных мышц, уровня ампутации. Параллельно с рубцеванием мягких тканей происходит заживление костной раны, которое заканчивается созданием на поверхности опила замыкательной пластинки, в идеале представляющей собой компактное вещество линейной формы с четкими ровными контурами, толщиной 2-3 мм.

Ее рост проходит все стадии, аналогичные заживлению переломов:

• резорбция девитализированных участков кости в дистальном конце культи;
• за счет функции остеогенных клеток периоста и, в большей степени, эндостального компонента образуется остеоид, который содержит очаги кальцификации. В результате его минерализации и слияния с корковым веществом через 2-3 мес после ампутации формируется ткань, перекрывающая костномозговой канал. В этот период постепенно происходит рассасывание всех нежизнеспособных участков кости, край опила сглаживается, приобретая округлую форму, что является косвенным признаком, указывающим на полное заживление костной раны, возможность осевой нагрузки на культю.

В случае организации очень тонкой, не до конца оформившейся замыкательной пластинки протезирование возможно, ходьба должна быть строго дозированной, с применением лечебных протезов и дополнительной опоры на костыли.

Формирование культи не заканчивается образованием рубца и замыкательной пластинки, еще в течение года (иногда нескольких лет) в кожно-фасциально-мышечном лоскуте и кости происходят постепенные, по-разному выраженные преобразования.

Одновременно с процессом репарации отмечаются изменения, связанные с нарушением функции и трофики пересеченных мышц, сухожилий, сосудов, нервов, кости. Отмечается сложная дегенеративная перестройка всего сохраненного отдела конечности. Объем культи уменьшается в течение первых недель после ампутации за счет атрофии мышц, утративших места своего прикрепления. Их дистальные отделы ретрагируют, подвергаются рубцовой дегенерации, срастаются с костью.

Классификация нарушений формирования ампутационной культи

Инвалидизация пациентов чаще наступает при потере верхних конечностей, однако нарушения формирования культей в 75% случаев отмечается после ампутаций нижних конечностей. Своевременное и точное выявление патологии культей конечностей является основополагающим моментом при подготовке пациентов к первичному протезированию, полноценное проведение которого невозможно без создания комплекса диагностических мероприятий, основанных на использовании современных методов лучевой диагностики:

• цифровой обзорной рентгенографии;
• цифровой микрофокусной рентгенографии;
• СКТ;
• УЗИ, в том числе с допплерографией сосудов.

Нарушения формирования культи увеличивают степень инвалидизации пациента. Их разделяют на две основные группы: пороки и болезни, которые можно рассматривать как следствие воздействия внешних или внутренних факторов, обусловленных:

• перенесенной травмой и хирургическим вмешательством;
• присоединившейся инфекцией;
• погрешностями в проведении реабилитационных мероприятий;
• нерациональным протезированием.

Диагностика нарушений формирования ампутационной культи

Пороки культей конечностей диагностируются клинически и с использованием лучевых методов на основании учета количественных и качественных характеристик. Они отмечаются в 48,7% случаев у пациентов после ампутаций, выполненных по поводу травм.

Семиотика пороков культи:

• уровень ампутации (нерационально длинная/короткая культя);
• форма (цилиндрическая, булавовидная, коническая, неправильная);
• изменения толщины мягких тканей (избыток или недостаток над опилом);
• изменения суставов: деформации (варусные, вальгусные, антекурвация, рекурвация), нарушения подвижности (гипермобильность, контрактуры, анкилозы).

Эти патологические состояния в значительной мере снижают качество жизни пациента, являются показанием к повторным оперативным вмешательствам (реампутации, костно-пластической операции и т.д.).

При нерациональном уровне ампутации развиваются нейротрофические и дегенеративные изменения, отмечаются снижение мышечного тонуса, нарушение взаимоотношений в смежных суставах, изменение положения кости (девиация). При попытке пользования протезом выявляются трудности, связанные с функциональной неполноценностью усеченной конечности, из-за которой в момент нагрузки скелет культи отклоняется от нормального положения в том или ином направлении. Для нижних конечностей нарушения существенны при смещении оси костной культи во фронтальной плоскости более чем на 8-9°, в сагиттальной — она должна быть строго вертикальной.

После ампутаций голени, как правило, отклоняется кнаружи малоберцовая кость, что имеет большое клиническое значение, так как усложняется протезирование, требуется выполнение коррекции культи хирургическим путем. В редких случаях компенсации нарушенных функций можно достичь изготовлением протеза с глубокой посадкой, который способен обеспечить дозированную нагрузку на отклоненную кость с давления на нее извне, обратным направлению девиации. Отклонения большеберцовой кости возникают в результате несостоятельности коленного сустава, чаще всего отмечается его рекурвация. Наиболее выраженные изменения бывают при ампутации конечности на уровне бедра, когда культя кости в положении пациента стоя в протезе отклоняется кнаружи, а также вперед или назад. В таком положении конец кости упирается в задненаружную стенку гильзы протеза, ущемляя подлежащие мягкие ткани. При этом протез приобретает варусную деформацию, а внутренний участок посадочного кольца упирается в промежность и в подъягодичную область. Пациент испытывает боль, неустойчивость при ходьбе. Желая уменьшить избыточное давление на нижненаружный отдел культи, улучшить устойчивость, ампутант во время ходьбы отставляет протез кнаружи, при этом существенно изменяются походка и осанка, возникает перекос таза и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Особенные трудности в протезировании возникают после ампутации обоих бедер, что связано с функциональным отклонением культей в латеральную сторону.

Для анализа качественных показателей, характеризующих состояние ампутированной конечности, достаточно информативна методика, предложенная А.Ф. Коптелиным.

С целью количественной оценки используют модификацию математической разработки множественной линейной регрессии, предложенную для ортопедических больных М.С. Мельником. Степень нарушения функции, в первую очередь опороспособности культи, эффективность проведенного лечения и протезирования устанавливают на основании десяти наиболее значимых показателей.

Состояние статико-локомоторных функций ампутированной конечности определяют на основании клинической оценки снижения возможности к передвижению, самообслуживанию в количественном выражении от 0 до 100%.

Пороки культи могут быть в большей мере диагностированы клинически на основании учета количественных и качественных характеристик.