Токсический эпидермальный некролиз: синдром, симптомы, лечение

Термин «некролиз» используют для описания образующихся на коже сливающихся пузырей и участков отслоения эпидермиса, по внешнему виду напоминающих ожоговую поверхность больших размеров. Некролиз следует отличать от отдельно расположенных неповрежденных пузырей, характерных для аутоиммунных буллезных заболеваний.

Токсический эпидермальный некролиз: симптомы

Может наблюдаться клиническое сходство токсического эпидермального некролиза с мультиформной эритемой, характерной для синдрома Стивенса-Джонсона. Одновременно с кожей в патологический процесс часто вовлекаются слизистые оболочки с образованием эрозий на конъюнктиве и в ротовой полости.

Токсический эпидермальный некролиз следует отличать от стафилококкового синдрома «обожженной» кожи. Обычно он возникает у детей и взрослых с иммунодефицитом и обусловлен воздействием стафилококкового токсина. Диагностическое значение принадлежит биопсии кожи: при токсическом эпидермальном некролизе наблюдают полный некроз эпидермиса, субэпидермальное отслоение без инфильтрации или с легкой инфильтрацией дермы, тогда как для стафилококкового синдрома «обожженной» кожи характерно супрабазальное отслоение эпидермиса и интакная базальная мембрана.

Токсический эпидермальный некролиз: причины

Идиопатический токсический эпидермальный некролиз.

Прием лекарственных препаратов: сульфаниламидов и в некоторых случаях антибиотиков, противосудорожных препаратов (не описаны случаи возникновения синдрома при приеме вальпроевой кислоты), НПВС.

Неблагоприятные прогностические факторы

• Возраст старше 60 лет (25% общей летальности).
• Вовлечение более 50% поверхности кожи.
• Мочевина крови более 17 ммоль/л.
• Нейтропения (абсолютное количество нейтрофилов ниже 1х109/л).
• Неустановленная этиология заболевания.

Токсический эпидермальный некролиз: лечение

Приоритетные направления терапии

• Поиск и устранение причины возникновения синдрома. Прекращение приема лекарственных препаратов.
• Поддержание водно-электролитного баланса и адекватное питание.
• Предотвращение осложнений

Уход и лечение при поражении глаз. Скрининг на сепсис и его лечение.

Токсический эпидермальный некролиз: причины

Воздействие лекарственного препарата не может быть расценено как причина возникновения токсического эпидермального некролиза, если лечение было начато уже после появления эритемы, некролиза и вовлечения слизистых оболочек.

Лекарственную этиологию следует рассмотреть при возникновении синдрома токсического эпидермального некролиза через 7-21 день после начала приема препарата или в течение 48 ч, если ранее при его назначении уже отмечалось появление сыпи.

Если пациент получает несколько препаратов, следует приостановить прием всех тех лекарственных средств, которые могут быть причиной возникновения синдрома.

Общие поддерживающие мероприятия

Пациента следует выхаживать при наличии свободного доступа воздуха к коже, предпочтительно на кровати Clinitron в отдельной палате. Рядом с пациентом должна постоянно присутствовать медсестра, и в палате следует поддерживать оптимальную температуру для предупреждения охлаждения пациента.

Необходимо проводить постоянный мониторинг температуры тела пациента с помощью ректального датчика и в случае охлаждения, которое может возникнуть при расширении сосудов, использовать специальные термоодеяла. Однако нередко у пациентов развивается гипертермия, что может потребовать охлаждения с помощью вентилятора.

Рекомендуют накладывать на кожу в месте соприкосновения с постельными принадлежностями специальное средство лиофоамр, что позволяет изолировать кожу и повысить подвижность пациента. Каждые 2-4 ч все поврежденные поверхности следует обрабатывать смягчающими средствами. Можно поступить по-другому. На поврежденную кожу пациента наносят крем на водной основе и затем его обертывают покрытием джелонет, которое закрепляют повязками «Sofban» и затем «Coban». Это облегчает уход и уменьшает давление на кожу.

Слизистую ротовой полости необходимо очищать каждые 4—6 ч и обрабатывать спреем с хлоргексидином и средством дифлам. Повреждение слизистых может сопровождаться образованием обширных эрозивных поверхностей, что может приводить к образованию стриктур и сужений на уровне входа в ротовую полость и на уровне гортани.

Повреждение слизистой носоглотки может вести к обструкции дыхательных путей и требовать проведения ИВЛ.

Повреждение слизистых обычно происходит за несколько дней до возникновения кожного некролиза. Вовлечение ЖКТ может проявляться кровотечением и энтеропатией, сопровождаемой потерей белка, вследствие чего формируется отрицательный водный и белковый баланс.

Требуется проведение тщательного контроля водного баланса-с ежедневным взвешиванием больного.

По возможности жидкость назначают через рот или вводят через желудочный зонд. С целью снижения риска септических осложнений следует избегать катетеризации вен. В первые 24 ч терапии пациенту может потребоваться 5-7 л жидкости. Необходимо назначить лечебное энтеральное зондовое питание с высоким содержанием белка и калорий (в объеме 1-1,5 л в сутки).

Требуется ежедневный контроль OAK, мочевины, электролитов, функциональных проб печени, активности амилазы (снижается), фосфатов (снижаются) и глюкозы (гипергликемия ведет к осмотическому диурезу, что усугубляет дегидратацию).

Требуется регулярное проведение рентгенографии органов грудной клетки. Течение токсического эпидермального некролиза часто осложняется отеком легких и РДСВ. Следует контролировать газы артериальной крови и при ухудшении как можно раньше решить вопрос о переводе пациента в отделение интенсивной терапии и проведении ИВЛ.

С профилактической целью необходимо назначить антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД подкожно 3 раза в день или эноксапарин 40 мг подкожно один раз в день).

Пациенты с токсическим эпидермальном некролизом часто испытывают сильную боль, в связи с чем им требуется назначение адекватной анальгетической и седативной (бензодиазепины) терапии.

После разрешения воспалительного процесса на коже обычно остается пигментация, которая постепенно исчезает.

Токсический эпидермальный некролиз. Профилактика инфекционных осложнений

По возможности следует избегать катетеризации центральной вены. Для уменьшения инфекционного риска необходимо как можно раньше удалять все венозные катетеры.

Показан ежедневный посев с поврежденных участков кожи и слизистой, посев мокроты и мочи. Проводят частую смену венозных и других катетеров, при этом удаленные катетеры необходимо направить на бактериологическое исследование. При сохранении лихорадки производят ежедневный посев крови. Однако необходимо помнить о том, что для токсического эпидермального некролиза характерно повышение температуры, что не всегда свидетельствует об инфекции.

Профилактическое назначение антибиотиков показано только при наличии высокого риска сепсиса, например тяжелой нейтропении или выраженной бактериальной колонизации кожи, что подтверждают выделением одного и того же штамма микроорганизмов при повторном бактериологическом исследовании.

Антибактериальную терапию следует начать при получении положительного результата посева крови, мочи или мокроты или при наличии непрямых доказательств сепсиса, например гипотермии, гипотензии, лихорадки, угнетения сознания, олигурии или нарушении пассажа пищи через желудок (как следствие развивающегося на фоне синдрома кишечной недостаточности пареза ЖКТ).

Мокнущие и покрытые корочками поверхности кожи необходимо обрабатывать раствором перманганата калия (в разведении 1:10 000).

Следует тщательно удалять некротизированный эпидермис, который быстро становится очагом инфекции. Вовлеченную в патологический процесс, но не подвергшуюся некролизу кожу удалять не рекомендуют. Необходимо избегать назначения наружного средства фламазин (крем, содержащий 1,0% сульфазина серебряную соль, используют для профилактики раневых инфекций и осложнений, действует на широкий спектр микрофлоры,), при нанесении которого на большую поверхность поврежденной кожи может возникать нейтропения.

Профилактика офтальмологических осложнений

Наиболее частыми последствиями токсического эпидермального некролиза является рубцевание роговицы и слепота.

Необходим ежедневный осмотр офтальмолога с оценкой состояния роговицы глаза. Каждые 1-2 ч в глаз закапывают глазные капли с антибиотиками и антисептиками.

Синехии обычно образуются на второй неделе течения заболевания. Их можно разделять тупо с помощью инструмента несколько раз в день, однако отношение к проведению такой процедуры противоречиво и необходимо проконсультироваться с офтальмологом.

Синдром сухости конъюнктивы глаз и новообразование сосудов роговицы ведут к ее рубцеванию и слепоте. Эти симптомы обычно развиваются через несколько недель от начала заболевания.

Специфическая системная терапия

Не существует доказательных методов исследования, подтвердивших эффективность специфической системной терапии на улучшение прогноза при токсическом эпидермальном некролизе. В частности, нет доказательств пользы от назначения системных глюкокортикоидов, притом что их использование сопровождается разнообразными побочными эффектами. Глкжокортикоиды не следует назначать в качестве стандартной терапии токсического эпидермального некролиза.

Эффективно раннее (в первые 12-24 ч) назначение циклоспорина [3-4 мг/(кгхсут)] или циклофосфамида (150-300 мг в день), однако ни одно из этих лекарств не входит в стандарт терапии, и они не должны назначаться без консультации со специалистом.

Недавно получены хорошие предварительные результаты использования высоких доз внутривенного иммуноглобулина в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном. У некоторых пациентов может быть эффективен плазмаферез.