Аномалии родовых (изгоняющих) сил

Это в одних случаях сказывается в понижении тонуса матки (гипотония матки), в других — в его повышении (гипертония матки), а иногда — в расстройстве координации между отдельными частями матки — между верхним и нижним ее сегментом (дискоординация сократительной способности матки). Клинически эти расстройства проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, беспорядочными, даже судорожными. Эти аномалии изгоняющих сил могут наблюдаться во всех трех периодах родов и нарушать физиологическое их течение.

По И. И. Яковлеву (1957), следует различать следующие виды родовых сил:

1. гипертонус (судорожное сокращение всей матки или части ее), наблюдающийся по его данным, в 0,45% родов;
2. нормотонус, встречающийся как при физиологических (90%), так и патологических (0,47%) сокращениях матки (некоординированные, несимметричные сокращения матки);
3. гипотонус — нормальные сокращения матки, сменяющиеся вторичной слабостью родовых сил (2,47%) и первичной слабостью родовых сил (6,61%).

Ниже будут рассмотрены те виды аномалии родовых сил, с которыми чаще всего приходится иметь дело врачу и которые поэтому имеют наибольшее практическое значение.

Слабость родовых сил

Основным критерием для суждения об интенсивности родовых сил является их влияние на развитие родового процесса. О слабости родовых сил можно говорить в тех случаях, когда схватки, а во втором периоде родов также потуги редки, слабы, непродолжительны, вследствие чего зависящее от них сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода происходят или очень медленно, или даже задерживаются. (Более подробно о слабости родовых сил)

Слишком сильные родовые силы

Слишком сильными родовыми силами называется чрезмерно энергичная родовая деятельность. Она наблюдается значительно реже, чем слабость родовых сил. В одних случаях повышенная родовая деятельность вызывается несоответствием между плодом и родовым каналом, для преодоления которого необходимы более интенсивные схватки и потуги. В других случаях родовая деятельность бывает чрезмерно интенсивной, несмотря на отсутствие несоответствия между плодом и родовым каналом; плод изгоняется при этом из матки чрезвычайно быстро, и весь родовой акт заканчивается в течение 1—3 часов, а иногда и быстрее. Такие чрезмерно быстрые роды называют стремительными (partus praecipitatus). Слишком сильные родовые силы встречаются в 0,8% общего количества родов и наблюдаются у повторно- и многорожавших женщин в 5 раз чаще, чем у первородящих.

Этиология этого осложнения недостаточно изучена. Издавна отмечается, что оно чаще наблюдается у рожениц с повышенной общей нервной возбудимостью, в частности у больных неврастенией, истерией, базедовой болезнью (Г. Г. Гентер) и т. п. Чрезмерно интенсивная родовая деятельность может, по-видимому, в некоторых случаях зависеть от нарушения кортико-висцеральной регуляции, вследствие чего импульсы, поступающие из рожающей матки в подкорку, не регулируются и не умеряются в должной мере корой головного мозга. Нарушение регуляторной способности коры сказывается и на функции гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов. В результате может иметь место повышенное поступление в организм роженицы питуитрина, адреналина и других сокращающих матку веществ.

Клиническая картина родов при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется очень быстрым, стремительным развитием и завершением их. Быстро одна за другой следующие сильные схватки приводят в скором времени к полному раскрытию маточного зева, после чего иногда 1—2 сильными потугами изгоняется плод, а вслед за ним и послед. При этом роженица испытывает чрезвычайное напряжение всех сил, что в особо выраженных случаях приводит к нарушению у нее мозгового кровообращения и к шоку.
Стремительные роды нередко застают беременную врасплох — вне родовспомогательного учреждения. Вследствие этого она не успевает быстро добраться до последнего и роды происходят или дома, или в машине скорой помощи, или даже на улице (уличные роды).
Стремительные роды, особенно происшедшие вне родильного дома, нередко приводят к глубоким разрывам шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности, к частичной отслойке плаценты, к атонии матки, что вызывает опасное для жизни кровотечение. В послеродовом периоде у таких родильниц чаще, чем у других, наблюдаются послеродовые заболевания.
Не меньшая опасность угрожает и плоду. Быстро одна за другой следующие сокращения матки приводят к существенному нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к связанной с этим прогрессирующей асфиксии плода. В периоде изгнания чрезмерно быстрое (в 1 —10 минут) и энергичное проталкивание головки плода через родовые пути подвергает ее сильному и быстрому сдавлению без соответствующей конфигурации и связанной с этим внутричерепной травме. Вследствие этого нередки мертворождения, ранняя смертность новорожденных, парезы и другие патологические состояния, вызванные кровоизлиянием в мозг. При уличных родах плод может быть «выброшен» из родового канала и, если роженица стоит, упасть на землю. В таком случае возможны отрыв пуповины от плода, выворот матки, увечье плода и другие тяжелые осложнения, крайне опасные для матери и плода.
При уличных родах возможно также заражение столбняком и матери, и плода.

{module директ4}

Ведение родов при чрезмерно сильных схватках заключается в немедленном укладывании рожениц на бок, инъекции 1 мл 2% раствора пантопона, даче эфирного наркоза и оказании акушерского пособия  («прием родов») в положении на боку. После родов следует внимательно осмотреть наружные половые части, преддверие влагалища, влагалище и шейку матки. Обнаруженные разрывы тщательно зашивают. При сомнении в целости плаценты или самой матки производят ручное обследование полости матки. При других осложнениях оказывают необходимую помощь. При уличных родах, после поступления родильницы в родильное учреждение, тщательно обеззараживают наружные половые части и вводят противостолбнячную сыворотку; ее вводят и новорожденному, если он упал на землю.

Другие виды аномалий родовых сил

Бессистемные родовые силы характеризуются нарушением периодичности схваток или последовательности развития родовой деятельности. При этом схватки бывают то длительными, то короткими, то сильными, то слабыми, то частыми, то редкими.
Иногда нарушается и последовательность сокращений брюшного пресса: потуги появляются при неполностью раскрытом маточном зеве и могут временами прекращаться. Такие преждевременно появившиеся потуги, когда нет еще полного или почти полного раскрытия маточного зева и когда предлежащая часть находится еще высоко (во входе или даже над входом), называются ложными потугами.
Бессистемные родовые силы (схватки и потуги) обычно бывают проявлением глубоких нарушений в организме роженицы, в частности в матке. Наблюдаются они при истощении центральной нервной системы роженицы, что может быть следствием нервно-психического напряжения при длительных и болезненных родах. У других рожениц они возникают в результате остро развивающегося в матке воспалительного отека (при эндометрите в родах), мелких очагов кровоизлияния в мышцы матки и др.
Бессистемные схватки и потуги обычно сочетаются с атонией мочевого пузыря, внешним проявлением которой бывает задержка или затруднение мочеиспускания.

Судорожные схватки являются дальнейшей стадией развития бессистемных схваток и потуг, но могут развиться и независимо от них. От физиологических схваток они отличаются длительными, по нескольку минут, сокращениями матки, не прерывающимися ее расслаблением. Иногда наблюдаются паузы, но они чрезвычайно коротки. Если судорожные сокращения захватывают всю мускулатуру матки, говорят о тетанусе матки (tetania uteri), если же судорогой охвачена шейка матки, обычно область внутреннего зева, то говорят о стриктуре матки (strictura uteri).
При равномерном судорожном сокращении всей матки развитие родового процесса приостанавливается. Длительно сокращающаяся мускулатура матки ущемляет проходящие по ней сосуды и вызывает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, следствием чего является асфиксия и смерть плода.
При судорожных схватках матка вследствие сильного напряжения тверда и болезненна, роженица беспокойна, жалуется на сильные боли в животе и тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, температура тела повышается, пульс учащен. При влагалищном исследовании определяются расслабленные спавшиеся края наружного маточного зева и судорожно сократившийся, замкнутый в той или иной степени внутренний зев.
Причины судорожного сокращения матки те же, что и бессистемных схваток и потуг. Кроме того, судорожные сокращения могут быть вызваны многократно и грубо произведенными исследованиями роженицы, неудавшимися попытками произвести акушерские операции при отсутствии необходимых для их выполнения условий, назначением в родах спорыньи, эрготина, больших доз хинина и питуитрина и других сокращающих матку средств. Судорожные сокращения матки являются также результатом кровоизлияний в мускулатуру матки-—весьма частого предвестника разрыва матки. Поэтому причины, предрасполагающие к разрыву матки (перерастяжение матки, несоответствие между головкой и тазом и другие), также могут вызвать судорожные сокращения матки.

Профилактика бессистемных схваток и потуг, равно как и судорожных схваток, заключается в рациональном бережном и безболезненном ведении родов, в правильном выборе медикаментозных средств и оперативных вмешательств, назначаемых своевременно и с соблюдением установленных для их применения показаний, условий и техники.

Лечение преследует цель возможно быстрее устранить аномалию родовых сил. При бессистемных схватках и потугах хорошим средством является снятие боли и утомления впрыскиванием под кожу 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона, ограждение роженицы от шума, яркого света, частых исследований и других раздражителей. Все это достигается созданием для женщины рационального лечебно-охранительного режима.
С целью устранения судорожных схваток применяют ингаляционный эфирный наркоз и вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона. Под глубоким наркозом производят полное обследование роженицы и в зависимости от имеющихся условий прибегают к тем или иным акушерским вмешательствам.
При частичном судорожном сокращении матки (спазм внутреннего зева) хороший эффект получается от подкожного введения 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина с последующим эфирным наркозом.

Несимметричные (по силе) сокращения матки зависят от особенностей развития матки и легче всего обнаруживаются при ее двурогости. В таких случаях обычно имеется выраженная в той или иной степени седловатость матки. Стенка матки в области хорошо развитого рога толще по сравнению с менее развитым; толще и та из круглых маточных связок, которая соответствует более развитому рогу матки.
Наряду с этими анатомическими особенностями двурогой матки (анатомическая двурогость) иногда удается установить и ее функциональную двурогость. В таких случаях тонус матки в каждой из ее половин различен, причем половина с более выраженным тонусом оказывается пальпаторно более болезненной, чем другая. Более болезненна обычно и круглая связка, принадлежащая половине матки с повышенным тонусом.
Анатомическая и функциональная двурогость матки обычно сочетаются.
Наряду с асимметрией правой и левой половины матки (асимметрия по вертикали) наблюдается асимметрия и по горизонтали, когда сократительная способность матки различна в верхнем и нижнем ее отделах. В верхнем отделе матки она, как правило, выражена значительно лучше, чем в нижней (нижнем сегменте). Однако иногда приходится наблюдать и противоположное, когда нижний сегмент матки развивает хорошую или даже чрезмерную сократительную деятельность, в то время как верхний отдел ее сокращается или слабее, или даже почти бездеятелен («феномен Шикеле»). У некоторых рожениц дело может дойти до упоминавшейся выше стриктуры внутреннего зева.

Некоординированные сокращения матки при функциональной ее двурогости выражаются в разновременном сокращении правой и левой половины матки.
Причины несимметричных и некоординированных сокращений лежат в неравномерном развитии каждой из половин мускулатуры матки и их иннервации, а также в воспалительных (хроническая инфекция), дегенеративных (соединительнотканное перерождение гладкомышечных волокон), новообразовательных (фиброматозные узлы) и других патологических процессах, поражающих ограниченные участки матки,— шейку, перешеек, правую или левую ее половину. Различная сократительная способность отдельных частей матки может зависеть или от того, что на патологически измененных ее участках понижена способность воспринимать раздражения  (понижение интерорецептивной функции), или от того, что морфологически измененные участки не в состоянии ответить сокращениями на направленные на них нормальные импульсы (понижение реактивной функции).
Клиническое значение этих форм аномалии определяется тем, что во время беременности они влияют на установление того или иного положения плода, что-становится еще более заметным во время родов. Так, неравномерный тонус в правой и левой половине матки и неодинаковая сила их сокращения существенным образом сказываются в первом и втором периодах родов (раннее отхождение вод, нарушения обычного течения биомеханизма родов, разгибательные или асинклитические вставления головки и т. п.). В третьем периоде родов неравномерное сокращение каждой из половин матки может быть причиной аномалии отслойки плаценты и связанных с ними кровотечений в последовом периоде.
Некоординированные сокращения матки приводят к значительному замедлению родового процесса. В особо выраженных случаях, несмотря на имеющиеся схватки или потуги, последние оказываются малопродуктивными.
Ведение родов при несимметричных и некоординированных сокращениях матки и оказываемая акушерская помощь зависят в основном от возникающих осложнений. Большое значение имеет душевное спокойствие роженицы, что может быть достигнуто созданием вокруг нее соответствующей обстановки и порядка (лечебно-охранительный режим), проведением комплекса занятий по психопрофилактической подготовке к родам и т. п. Наряду с этим хорошие результаты достигаются инъекцией эстрогенного гормона (10 000 ЕД) с самого начала родов.