Эндометрит в родах, лечение, симптомы, причины

При пользовании этим термином имеется в виду, что в родах у данной женщины вследствие инфицирования родового канала наступило осложнение, характеризующееся повышением температуры. Это может зависеть от инфицирования матки или плодного яйца, от усиленного всасывания разлагающихся околоплодных вод и от других причин.

Эндометрит в родах встречается в 2% всех родов, чаще всего при преждевременном и раннем разрыве плодного пузыря, при затяжных родах, зависящих от разных причин (узкий таз, неправильные положения плода, неправильные вставления и др.).

«Классическая» форма послеабортного эндометрита. Особо следует отметить клиническую картину эндометрита, которая характеризуется тяжелым общим состоянием больной, гектическим подъемом температуры, потрясающим ознобом и мышечными болями. Нередко врачи принимают эти проявления за признаки сепсиса. Однако после удаления остатков плодного яйца температура тела нормализуется, ознобы прекращаются, самочувствие больной улучшается и она перестает жаловаться на мышечные боли. В этом случае речь идет о токсической резорбтивной лихорадке, возникшей вследствие попадания в кровоток продуктов жизнедеятельности бактерий и денатурации белков. Удаление остатков плодного яйца в таких случаях приводит к прекращению белкового распада и способствует значительному ухудшению условий размножения бактерий.

Стертая форма. Озноб наблюдается чрезвычайно редко. В крови отмечаются лейкоцитоз. Лохии у большинства больных бурого цвета, спустя несколько дней становятся гноевидными или сукровичными. Выделения имеют резкий зловонный запах. Эти признаки свидетельствуют о вялом течении воспалительного процесса, что, по-видимому, связано со снижением реактивности организма этих больных. Несмотря на активную терапию, нерезко выраженная болезненность матки сохраняется длительно, иногда до 16 сут.

Восстановление картины крови продолжается до 15-х суток от начала лечения. Однако встречаются больные, у которых после нормализации общего состояния и хорошего сокращения матки длительно сохраняется субфебрилитет. В этих случаях, после того как врач убедится, что других нарушений в организме больной нет, она может быть выписана.

Биохимические и иммунологические показатели у больных эндометритом. Известно, что при воспалительных заболеваниях любой локализации происходят изменения ряда биохимических показателей, свидетельствующие о нарушении обменных процессов в организме. Из биохимических тестов, отражающих тяжесть течения различных инфекционных заболеваний, используют определение в крови уровня белков «острой фазы». К этому классу соединений относится ряд белков сыворотки крови, содержание которых увеличивается при различных воспалительных заболеваниях. Основным общим свойством этих веществ является их принадлежность к группе сиалогликопротеидов, к которым принадлежат углеводы и сиаловая кислота. Большинство исследователей относят к белкам «острой фазы» воспаления такие гликопротеиды, как орозомукоид, гаптоглобин, мукопротеиды — серомукоид, ингибиторы протеолитических ферментов.

Прогрессирование воспалительного процесса всегда приводит к нарушению белково-образовательной функции печени. Установлено, что при воспалительных заболеваниях снижается содержание в крови общего белка, происходят изменения в протеинограмме, электролитном обмене, изменяется кислотно-основное состояние (КОС) организма. Наряду с изменением биохимических показателей происходят нарушения и в иммунологической системе организма.

В последние годы уделяется большое внимание состоянию защитных сил организма и изучению иммунологического статуса при воспалительных заболеваниях половых органов. Изучение уровня специфических протийостафилококковых антител (а-антитоксин), иммунных глобулинов (А, М, G,), комплемента и лизоцима позволило установить некоторые их изменения у больных эндометритом.

В защите организма от инфекции определенную роль играет лизоцим. Многочисленные исследования свидетельствуют о его воздействии на бактериальные и вирусные клетки и об участии в активации фагоцитоза и репаративных процессах.

У больных эндометритом, развившимся после аборта, до лечения содержание лизоцима составляло 7,35 мкг/мл, т. е. находилось на верхней границе нормы. В дальнейшем, в течение заболевания, его содержание в сыворотке крови уменьшалось до 4,6±0,17 — 6,28+0,82 мкг/мл. Аналогичная картина наблюдается и в отношении изменения содержания в крови комплемента

Антибиотики являются основным средством, применяемым для лечения больных с воспалительными заболеваниями. Однако существуют различные точки зрения относительно их влияния на показатели иммунитета.

Острый эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки) развивается вследствие проникновения в полость матки и внедрения в ее слизистую оболочку стафилококков и стрептококков. Возникновению воспалительных заболеваний эндометрия способствуют осложненные роды, аборты, диагностические выскабливания матки, после которых в ее полости остаются кровь, остатки плодного яйца, являющиеся благоприятной питательной средой для роста патогенной микробной флоры. Вид возбудителя и состояние иммунной системы определяют локализацию и степень распространения воспалительного процесса.

При инфицировании внутренней поверхности матки в основном поражается ростковый слой эндометрия. При этом в течение 3—4 дней развивается воспалительный процесс, слизистая оболочка матки утолщается, отекает и становится ярко-красной, местами на ней образуются язвы. Отделяемое из матки обильное, гнойного характера. У больной повышается температура тела, развивается общее недомогание, появляются озноб, боли в нижней части живота, отдающие в крестец и верхнюю часть бедер. Обычно при остром эндометрите воспалительный процесс максимально выражен в течение 8—10 дней, и при своевременно начатом правильном лечении постепенно стихает, только в редких случаях заболевание переходит в подострую и хроническую формы.

Хронический эндометрит характеризуется появлением очагов воспаления не на всей слизистой оболочке матки, а только на отдельных ее участках, обычно располагающихся вокруг маточных желез и кровеносных сосудов. Развившийся воспалительный процесс не дает возможность эндометрию воспринимать гормональную стимуляцию, что ведет к различным расстройствам менструального цикла.

Нередко женщины, страдающие хронической формой эндометрита, жалуются на появление серозных или серозно-гнойных выделений из влагалища, ноющие боли в низу живота.

Гинекологическая практика показывает, что хронический эндометрит не препятствует зачатию, для которого достаточно овуляции, но процесс прикрепления и развития плодного яйца в матке тормозится из-за изменений в ее слизистой оболочке. Если хронический эндометрит сочетается с другими заболеваниями половых органов, это приводит к расстройству репродуктивной функции, т. е. к бесплодию или невынашиванию беременности (выкидышам).

Диагноз острого и хронического эндометрита врач ставит на основании данных гинекологического осмотра, гистологического исследования материала, полученного путем выскабливания слизистой оболочки матки, и других методов обследования.

Симптомы и течение эндометрита

Клиническая картина эндометрита в родах характеризуется прежде всего течением самого родового акта. На почве патологического его течения через неопределенные промежутки времени (от нескольких часов до 1—2 суток) после выявления патологии, например после преждевременного отхождения околоплодных вод, температура повышается до 38° и выше, причем общее состояние роженицы почти не страдает. В отдельных случаях, особенно при длительно затянувшихся родах, повышение температуры сопровождается ознобом. В таких случаях роженица жалуется на общую слабость, неопределенные боли в мышцах рук, ног, спины. Пульс учащается до 100—ПО ударов в минуту, бывает полным, ритмичным, обычно соответствует температуре. Продолжающие выделяться воды мутные, обычно имеют неприятный запах.

{module директ4}

При дифференциальной диагностике надо учесть, что повышение температуры в родах может зависеть от обострения имевшихся до того гинекологических заболеваний и хронических инфекций (малярия, туберкулез, гонорея), от острых инфекций (грипп, ангина, пневмонии), от пиелита — заболевания, нередко, осложняющего роды. Поэтому, прежде чем поставить диагноз «эндометрит в родах», необходимо путем тщательного обследования роженицы исключить перечисленные заболевания и убедиться в том, что повышение температуры у роженицы зависит действительно от инфицирования родового канала.

Лечение острого эндометрита основано на применении антибиотиков. Дополнительно назначается десенсибилизирующая (клемастин) и общеукрепляющая терапия.

Лечение хронического эндометрита комплексное: применяются общеукрепляющие средства, витамины, десенсибилизирующие препараты. Основным методом лечения является назначение физиотерапевтических процедур: микроволновой и ультразвуковой терапии, грязевых аппликаций и электрофореза лекарственных веществ (таких как магний, йод, цинк, салицилаты). В более тяжелых случаях, когда физиотерапия не дает положительных результатов, назначаются гормональные средства, при этом обязательно учитываются фаза менструального цикла, степень сопутствующей дисфункции яичников, длительность заболевания возраст больной. При признаках обострения эндометрита (кстати, оно почти всегда развивается в ответ на первые 3—4 физиотерапевтические процедуры) проводится и антибактериальная терапия.

Прогноз зависит исключительно от течения родового акта и от рационального ведения его. Обычно после рождения плода и последа температура падает, общее состояние улучшается, весь послеродовой период протекает нормально. Эндометрит в родах повышает процент мертво-рождаемости и смертности новорожденных. Однако следует отметить, что причинами повышенной гибели детей является в большинстве случаев не столько эндометрит в родах, сколько вызвавшая его патология родов.

Профилактика сводится к ранней госпитализации тех беременных, у которых можно предвидеть осложненное течение родов или у которых такие осложнения уже наступили (например, преждевременное отхождение хотя бы незначительного количества вод, кровотечение во время беременности и пр.), и к правильному ведению родов.

Лечение эндометрита

Лечение следует проводить при первых же признаках начинающегося эндометрита в родах. В этих случаях оно является профилактикой и послеродовых заболеваний. Рекомендуется ускорение (стимуляция) родового акта, инъекции пенициллина по 100 000 ЕД через 3 часа или стрептомицина по 0,25 г два раза в сутки, внутрь — сульфаниламидные препараты по 1,0 г четыре раза в день, внутривенно — 40% раствор глюкозы (20—40 мл), сердечные средства и др. При наличии других заболеваний— энергичное лечение последних. В ряде случаев женщин родоразрешают наложением на головку плода акушерских щипцов, а при мертвом плоде — краниотомией с последующей краниоклазией и извлечением плода.

После родов, даже если общее состояние улучшилось и температура снизилась до нормы, указанное лечение надо продолжать еще 2—3 дня. Таких родильниц перед выпиской особо тщательно обследуют для выявления вяло протекающих послеродовых заболеваний. Их можно выписать, если при общем хорошем состоянии количество лейкоцитов в крови не выше 9000. Об имевшем место эндометрите в родах делают соответствующие отметки в «обменных картах беременной», выдаваемых женскими консультациями, которые устанавливают за такими родильницами тщательное патронажное наблюдение.

Этиология локальных и генерализованных инфекционных процессов едина. При подозрении на развитие эндометрита после аборта лечение с самого начала следует проводить как при тяжелом инфекционном заболевании. К сожалению, до сих пор приходится наблюдать больных, при лечении которых эти важнейшие принципы не соблюдались, в результате чего нередко развивались генерализованные формы заболеваний.

Как при инфицированном аборте, а также при подозрении на задержку частей плодного яйца в матке после артифициального аборта показано инструментальное обследование матки. Однако необходимо учитывать, что во время его проведения в кровоток могут попасть в значительном количестве продукты белкового распада и эндотоксины, следствием чего может быть возникновение септического шока или аллергических реакций, протекающих по типу феномена Шварцмана—Санарелли. В связи с этим лечебные мероприятия при послеабортном эндометрите следует проводить в такой последовательности.

1. Перед началом выскабливания матки следует произвести бактериологическое исследование. Содержимое матки для посева проще всего получить с помощью шприца Брауна. Следует учитывать, что при эндометрите из матки, как правило, выделяется большое количество инфицированных лохий, поэтому микрофлора полости матки и влагалища бывает приблизительно одинаковой. Учитывая это, посев материала, взятого из влагалища, можно считать почти столь же достоверным, как и посев содержимого матки. Одновременно, особенно при высокой температуре и выраженной интоксикации организма, следует произвести посевы крови и мочи.
2. До выскабливания матки необходимо начать внутривенное вливание дезинтоксикационных растворов.
3. Выскабливание матки производят на фоне обязательного медикаментозного обезболивания. Как правило, адекватное обезболивание выбирает анестезиолог, но чаще всего с этой целью используют внутривенные анестетики (сомбрерин, кеталар и т. д.).
4. Антибиотики назначают с учетом преобладания при инфицированном аборте ассоциаций возбудителей, чаще всего состоящих из микроорганизмов кишечной группы, стафилококков и анаэробных бактерий. В связи с этим антибактериальную терапию следует начинать с назначения бактерицидных препаратов широкого спектра действия. Если применяемый препарат не обладает активностью в отношении неспорообразующих анаэробов, то показано также применение препаратов направленного действия (трихопол, флагил, эфлоран и т. д.). При неэффективности проводимой антимикробной терапии производят смену антибиотиков и назначают те препараты, к которым чувствительна микрофлора больной.
5. Для ограничения воспалительного процесса и уменьшения количества скопившихся в матке инфицированных лохий, а также для обеспечения условий, способствующих активизации защитных сил организма, больной обеспечивают полный покой, а при наличии повышенной возбудимости назначают транквилизаторы и снотворные. Больная должна быть ограждена от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Тем самым создается покой для пораженного очага (матки), что не только способствует отграничению и стиханию воспалительного процесса, но и позволяет предупредить дальнейшее распространение инфекции.
6. Широко применяют средства, сокращающие матку. Из сокращающих матку средств можно применять хлористоводородный хинин. Этот препарат, помимо утеротонического Действия, оказывает также противовоспалительное и умеренное угнетающее действие на центр терморегуляции, что приводит к снижению температуры тела. Для того чтобы добиться сокращения матки, можно назначать также питуитрин, окситоцин или метилэргометрин. Метилэргометрин назначают при увеличении количества кровянистых выделений по 0.5—1 мл внутривенно. Широко используют местную гипотермию (лед на низ живота).
7. При выраженной интоксикации в качестве дезинтоксикационных средств используют гемодез, реополиглюкин и др. Количество вводимых растворов зависит от выраженности интоксикации.
8. Для снижения сенсибилизации организма больной широко используют димедрол, пипольфен, тавегил и другие аналогичные препараты.
9. Проводят витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы Вит. д.), так как во время существования инфекционного процесса, а также под влиянием антибиоти-котерапии в организме больной часто возникает дефицит витаминов.
10. При тяжелом течении эндометрита, сопровождающегося выраженной интоксикацией, наблюдаются нарушение обменных процессов и снижение иммунологической реактивности. В связи с этим при длительно и вяло текущем заболевании для ускорения выздоровления необходимо активизировать защитные силы организма и добиться восстановления обменных процессов. С этой целью рекомендуется вводить белковые растворы, а также назначать лизоцим и левомизол.