Анемия и гиповолемия недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, признаки

Необходимо ориентироваться на широко распространенные критерии трансфузий для недоношенных. Тем не менее, решение о трансфузии всегда принимается индивидуально. Нижеприведенные критерии могут дать основания для принятия такого решения.

Критерии трансфузии:

в зависимости от постнатального возраста допускаются более либеральные (низкие) значения гематокрита. PINT-TRIAL; IOWA-TRIAL показано, что дети, имеющие на первой неделе жизни более низкий уровень гематокрита — 35 %, имеют такие же исходы, как и при более высоком уровне. Количество трансфузий может быть редуцировано, что снизит риск инфицирования.

Недоношенные дети:

• 1 неделя жизни: гематокрит < 35 %, ИВЛ и/или потребность в кислороде > 30 %.
• 2 неделя жизни: гематокрит < 30 %, спонтанное дыхание, но потребность в кислороде > 30 % и/или брадикардия.
• 3 неделя жизни: гематокрит менее 25 %, ИВЛ и/или недостаточная прибавка массы тела (< 10 г/сутки).
• Гематокрит < 25 %, слабость сосания.
• Гематокрит < 20 %, ретикулоциты < 20%о, даже если у ребенка нет симптоматики.

Внимание: у недоношенных детей, находящихся на спонтанном дыхании и не нуждающихся в повышенном FiO₂, переносимые уровни гематокрита на 5 % ниже.

Доношенные дети:

• Гематокрит < 35 %, ИВЛ и/или потребность в кислороде.
• Не являются показанием к трансфузии гематокрит > 30 %; гемоглобин > 12 г/дл; отсутствие кислородозависимости.

Гиповолемия, клинические критерии:

• Сниженная периферическая перфузия, увеличено время рекапилляризации (> 3 сек.).
• Коллабированные вены, при известных условиях низкое центральное венозное давление, очень поздно — снижение артериального давления.
• Симптомы шока при потере около 25 % объема циркулирующей крови.

Осторожно: при неправильном положении пупочного венозного катетера (в портальном синусе) будет определяться ложно высокое центральное венозное давление.

Внимание:

«Определение» действительно:

• Только при учете клинической симптоматики.
• Для доношенных детей только в первые дни жизни.
• Для недоношенных детей все время, пока они больны или имеют проблемы адаптации.

Гематокрит, определенный в центрифуге, является более точным, чем рассчитанный в лаборатории гематокрит.

При анемии (или полиглобулии) имеется значительная капиллярно-венозная разница. Вывод: гематокрит должен определяться только в венозной крови.

Быстро снижающийся уровень гематокрита является более критическим, чем стабильно низкие уровни гематокрита.

Терапия в большинстве случаев должна начинаться на основании 2 контрольных исследований уровня гематокрита в венозной крови.

Причины неонатальной анемии у недоношенных новорожденных детей

Кровопотеря:

• Пре-, интранатольная кровопотеря: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, разрыв пуповины, компрессия пуповины с блокадой венозного возврата, фетоматеринская и фетофетальная трансфузия, Vasa praevia.
• Неонатальные кровотечения (внутричерепные, гастроинтестинальные, подапоневротические при гемофилии и т.д.). Кровотечения при нарушениях свертывания крови.
• Диагностическое взятие крови в среднем > 1 мл/кг/сутки.

Редуцированный гемопоэз: врожденные инфекции (TORCH, парвовирус В19 и т.д.), анемия Blackdan-Diamond, врожденный лейкоз.

Гемолиз: Rh-несовместимость, мембранопатии и энзимопатии эритроцитов, АВО-эритробластоз, другие виды несовместимости, гемоглобинопатии (чаще у детей из Южной Европы, Азии и Африки).

Контроль гематокрита у недоношенных новорожденных детей

При рождении: определить уровень гематокрита в пуповинной крови (норма: 44—53 %). У здоровых новорожденных детей контроль только при уровне гематокрита менее 40 % или более 60 %.

При поступлении в стационар: венозный/артериальный гематокрит у каждого ребенка.

• Гематокрит венозный 65 %: см. ниже полицитемия.
• Гематокрит венозный 40 %: см. показания к трансфузии при оксигенотерапии, апное или недоношенности.
• Гематокрит венозный 40—45 % у больного ребенка: контроль через 4 часа.

Через 24 часа после рождения: контроль венозного/артериального гематокрита у каждого больного ребенка.

После трансфузии: всегда определять венозный или артериальный гематокрит через 4 часа после трансфузии.