Нарушения ритма сердца у детей: причины, лечение, симптомы, признаки

Отклонения ЧСС от возрастной нормы или нерегулярные сердечные сокращения. Клиническая значимость может быть очень различной. Не все нарушения ритма можно выявить при пальпации пульса. В сомнительных случаях всегда показана аускультация тонов сердца. Частые осмотры и ведение записей состояния пациентов, находящихся под аппаратным наблюдением.

Выяснить наличие экстра кардиальных причин тахикардии или брадикардии:

Доброкачественная тахикардия: стресс (связанный с рождением, перегревание, холод, боль), действие медикаментов (напр., атропин, теофиллин, катехоламины, прискол, панкуроний).

Патологическая тахикардия: лихорадка, шок, гипоксия, анемия, сепсис, ОАП, сердечная недостаточность, гипертиреоз, болезнь обмена веществ, гипераммониемия.

Доброкачественная брадикардия: дефекация, мочеиспускание, сосание, рвота, действие лекарственных средств (β-бдокаторов, сердечных гликозидов, кальция).

Патологическая брадикардия: гипоксия, апноэ, судороги, обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, сердечная недостаточность, внутричерепное кровоизлияние, ацидоз, гипотермия, гиперкалиемия, легочное кровотечение, диафрагмальная грыжа, гипотиреоз, гидроцефалия.

Классификация аритмий:

• ЧСС (тахи-, бради-, вариабельная ЧСС).
• Ритм (регулярный, нерегулярный, пароксизмальная или постоянная аритмия).
• Морфология комплекса QRS.

При возникновении аритмии в первую очередь необходимо выяснить, угрожает она жизни ребенка или нет.

Любая аритмия требует консультации кардиолога. Ниже представлены лишь возможные мероприятия в неотложной ситуации.

Общие неотложные мероприятия

Внимание: Мероприятия при остро возникшей опасной аритмии, например, трепетании или фибрилляции желудочков или уже существующей довольно длительный период времени аритмии с клиникой декомпенсированной сердечной недостаточности или кардиогенного шока изложены в разделе по сердечно-легочной реанимации.

Спокойствие: суправентрикулярные тахикардии часто могут хорошо переноситься на протяжении нескольких часов. Гораздо более опасными являются брадиаритмии.

ЭКГ (в 12 отведениях).

Лабораторные данные: электролиты, включая кальций и магний, КОС, содержание лекарственных препаратов в крови.

При необходимости — коррекция ацидоза

ИВЛ 100 % кислородом.

Непрямой массаж сердца.

Тахикардия

ЧСС, превышающая возрастные нормы. Развивается при физическом напряжении, волнении, болях, лихорадке, сердечной недостаточности, аритмиях, гиповолемии, тампонаде перикарда.

Тахикардия с узкими комплексами QRS

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ):

Важно: СВТ по ЭКГ с монитора не всегда удается корректно интерпретировать!

Обычно имеется возбуждение по типу reentry через патологический атриовентрикулярный пучок (в большинстве случаев синдром WPW).

• ЧСС 180-300/мин, отсутствие изменений ЧСС на фоне нагрузки или при плаче, патологические зубцы Р и укороченный, фиксированный интервал RR.
• АВ-узловая reentry-CBT (меньшая ЧСС, чем при тахикардии на фоне синдрома WPW).

Редко: предсердная (ПЭТ) или узловая эктопическая (УЭТ) тахикардия:

• При ПЭТ обнаруживаются патологические зубцы Р. Частота 90—220/ мин, к моменту начала пароксизма ПЭТ прогрессирующее укорочение интервала PP.
• При УЭТ имеется АВ-диссоциация или ретроградное возбуждение предсердий, частота 130—270/мин, как правило, возникает после кардиохирургических операций.

Клиника: состояние ребенка вначале страдает незначительно, позже развивается беспокойство, отказ от еды. В конце концов появляется клиника застойной сердечной недостаточности с возникновением отеков (через несколько часов или суток, чем выше частота, тем раньше появляются симптомы).

Внимание: если пациент гемодинамически нестабилен, немедленно начать реанимационные мероприятия. Эффект от введения аденозина (дифференциально-диагностический признак) подтверждает наличие возбуждения по типу reentry.

Трепетание предсердий:

Причины возникновения: часто на фоне отсутствия структурных изменений в миокарде, но бывает и при пороках сердца с дилатацией предсердий, а также после кардиохирургических операций.

ЭКГ: предсердная частота 220—400/мин, «пилообразная конфигурация ЭКГ» в V₁ — V₃, узкий комплекс QRS. Регулярное АВ-проведение.

Клиника: как в случае суправентрикулярной тахикардии.

Лечение:

• Кардиоверсия (синхронизировать с ЭКП) разрядом 0,5—1 — 2 Дж/кг.
• Кардиостимуляция с большей частотой при относительно низкой ЧСС.
• После этого проводится дигитализация с целью профилактики ускоренного АВ-проведения, эффект примерно в 44 % случаев.
• При необходимости — пропранолол, соталекс/амиодарон и др.

Мерцание предсердий (редко!):

ЭКГ: предсердная частота 350—600/мин, нерегулярные зубцы Р, нормальная форма комплекса QRS на фоне нерегулярного АВ-проведения.

Лечение: см. выше трепетание предсердий (кардиостимуляция с большей частотой возможна только при трепетании предсердий).

Тахикардия с широким комплексом QRS

WPW-синдром с антидромным проведением возбуждения (примерно 10 % всех случаев синдрома WPW): ЧСС 180—300/мин, зубцы Р часто не обнаруживаются, регулярная тахикардия с широкими желудочковыми комплексами у поразительно стабильного ребенка! Желудочковая тахикардия/трепетание желудочков:

Причины возникновения: обычно представляет собой вторичный феномен, изредка причиной является синдром удлиненного QT или опухоль миокарда.

ЭКГ: ЧСС 120-200/мин, регулярные широкие желудочковые комплексы, зубцы Р, как правило, не идентифицируются, обычно АВ-диссоциация.

Клиника: пациент гемодинамически нестабилен.

Лечение:

• лидокаин, ксилокаина.
• затем кардиоверсия разрядом 1—2 Дж/кг.
• затем титрование лидокаина.

Фибрилляция желудочков:

Причины возникновения: у детей грудного возраста возникает исключительно перед фатальным исходом. Отсутствие пульса, тонов сердца.

Комплексы QRS на ЭКГ не идентифицируются.

Лечение:

• Дефибрилляция (асинхронная) разрядом 1—2 Дж/кг.
• В случае отсутствия эффекта болюс адреналина (см. выше) для перевода фибрилляции в трепетание желудочков, а затем лечение как при трепетании желудочков.
• Введение амиодарона (дискутабельно).

Брадикардия

ЧСС ниже возрастной нормы. Развивается при гипотермии, интоксикации сердечными гликозидами, атриовентрикулярной блокаде, раздражении блуждающего нерва, повышенном ВЧД, тяжелом цианозе.

Синусовая брадикардия:

Причины возникновения: как правило, симптоматическая на фоне экстракардиальных заболеваний, реже в послеоперационном периоде по причине дисфункции синусового узла.

Лечение:

• атропин 0,01 мг/кг в/в.
• алупент 0,1 мкг/кг/мин.
• электрокардиостимуляция, возможно чрезпищеводная.

АВ-блокада:

Причины возникновения:

• Сложные пороки сердца (напр., полная форма атриовентрикулярной коммуникации и др.).
• часто: проходящие через плаценту волчаночно-ассоциированные IgG (анти-Ro, La-ядерные антигены или анти-iSSA, SSB), при этом у матери может отсутствовать манифестная картина заболевания!

АВ-блокада I степени: как правило, бессимптомная, интервал PQ > 0.12 сек., правильный синусовый ритм, регулярные комплексы QRS.

АВ-блокада II степени: как правило, бессимптомная.

• Тип Мобитца: стабильный, увеличенный интервал PQ с периодически выпадающим комплексом QRS.
• Тип Венкебаха: постоянно удлиняющийся интервал PQ с последующим выпадением комплекса QRS.

АВ-блокада III степени: регулярные предсердные сокращения, регулярные замедленные сокращения желудочков, полная АВ-диссоциация.

Клиника АВ-блокады третьей степени варьирует от бессимптомного течения до манифестной сердечной недостаточности (в зависимости от частоты сокращения желудочков и сопутствующего порока сердца), иногда вплоть до кардиогенного шока.

Лечение:

• алупент 0,01 мг/кг/ в/в болюсно, при необходимости болюс можно повторить или титровать алупент через перфузор: 0,1 мкг/кг/мин.
• трансвенозная электрокардиостимуляция, в последующем имплантация постоянного кардиостимулятора. Часто требуется при АВ-блокаде, индуцированной волчаночными LE-антителами.

Нерегулярный ритм

Суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭС):

Возникает очень часто, в большинстве случаев не представляет опасности. Этиология неизвестна.

ЭКГ:

• разнообразная картина, связанная с преждевременным сокращением предсердий, за которым, как правило, следует узкий желудочковый комплекс.
• Блокированная СВЭС (преждевременное предсердное сокращение без последующего желудочкового комплекса) возникает, когда к моменту предсердной экстрасистолы АВ-узел находится в абсолютном рефрактерном периоде.
• СВЭС с аберрантным проведением комплекса QRS (преждевременное сокращение предсердий с последующим деформированным желудочковым комплексом), когда предсердная экстрасистола застает АВ-узел в относительном рефрактерном периоде.

Необходимость в лечении отсутствует.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС):

Возникает редко. Причинами могут быть электролитные расстройства, медикаментозная интоксикация (дигиталис, катехоламины), гипоксия, а также анатомические причины (рубцы, опухоли, миокардит, кардио-миопатии и др.).

ЭКГ:

• преждевременные сокращения желудочков с деформированными желудочковыми комплексами, компенсаторная пауза, постоянный интервал сцепления, иногда сливные экстрасистолы.
• Пока ЭС мономорфная и единичная, выраженные гемодинамические нарушения отсутствуют, даже в случае возникновения ЭС каждое второе или третье сокращение (бигеминия или тригеминия).
• При возникновении куплетов, триплетов, а также серии экстрасистол, гемодинамика пациента нарушается в прогрессирующей степени, так что в данном случае возникают показания к проведению терапии.

Асистолия/остановка сердца:

Причины:

• в подавляющем большинстве случаев гипоксия вследствие апноэ, независимо от причины.
• Редко первичная остановка сердца, напр., на фоне врожденного порока, кардиомиопатии.
• Электролитные нарушения.

Лекарственная терапия:

• адреналин (1:1000) развести до 1:10 000:0,1 мл адреналина + 0,9 мл NaCl 0,9 % или воды дня инъекций.
• Введение: в/в, внутрикостно или эндотрахеально.

Дефицит пульса

При одновременной аускультации и пальпации пальпаторные значения ЧСС более низкие. Возникает при ранних экстрасистолах, не определяемых пальпаторно вследствие низкого объема выброса. Новорожденные и грудные дети: аускультация области сердца, пальпация плечевой артерии (внутренняя поверхность плеча ниже двуглавой мышцы) или бедренной артерии. Дети старшего возраста: пальпация лучевой или сонной артерии.

Аритмия

Нерегулярные сердечные сокращения. Развивается при дыхательной аритмии (снижение ЧСС на выдохе, физиологическая аритмия), экстрасистолах, мерцании предсердий (абсолютная аритмия).

Пульс при бигеминии

Двойной пульс; достоверное определение только методами ЭКГ или аускультации, так как характеристики пульса при пальпации могут оказаться нормальными (дефицит пульса).

Наблюдение за больным

• Беспокойство, бледность вплоть до состояния шока.
• Перемены в поведении ребенка (крик, апатия).
• Склонность к коллапсу (синкопе, обморок).

Уход

• Аускультация и пальпация для определения ЧСС.
• Запись ЭКГ на длинной ленте для определения типа аритмии; в некоторых случаях — продолжительная запись ЭКГ.
• Оценка уровня сознания.
• Контроль АД.
• Наблюдение за состоянием периферического кровоснабжения (бледность кожи, мраморность, холодная кожа).