Лабораторные и инструментальные исследования при урологических заболеваниях

Визуализационные методы исследования при урологических заболеваниях

Визуализационные методики часто используются для обследования пациентов с нефрологической и урологической патологией.

Обзорная рентгенография без контраста

Рентгеновский снимок брюшной полости без использования рентгеноконтрастных препаратов практически бесполезен в диагностике нефрологических и урологических заболеваний. Такая рентгенография нечувствительна, способна обнаруживать лишь 50-60% почечных камней (камни из оксалата кальция и редко коралловидные камни), выявление напоминающих камни кальцификатов также неспецифично.

Рентгенография с использованием контраста

Изображения, полученные после приема водорастворимых контрастных препаратов позволяют визуализировать почки и чашечно-лоханочные системы. В настоящее время повсеместно используются неионные изоосмолярные препараты (иогексол, иопамидол); они имеют меньше побочных эффектов, чем старые гиперосмолярные препараты, но тем не менее создают риск острого повреждения почек (рентгеноконтрастной нефропатии).

При урографии снимок делается после в/в, чрескожного антеградного или ретроградного или цистоскопического ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Главными противопоказаниями у всех больных является аллергия на йод и факторы риска возникновения рентгеноконтрастной нефропатии.

ВВУ (в/в урография или пиелография). ВВУ широко вытеснена быстрым внедрением мультиспиральной КТ и МРТ с контрастными препаратами и без них. При проведении ВВУ компрессия брюшной полости и увеличение внутрибрюшного давления может улучшить визуализацию почечной лоханки и проксимальных отделов мочеточников (при ее создании), и дистальных отделов мочеточников (после ее снятия). Дополнительные рентгеновские снимки на сроках 12 и 24 ч после приема контрастного препарата могут быть показаны для выявления постренальной обструкции или гидронефроза.

Чрескожная антеградная урография. При проведении чрескожной антеградной урографии рентгеноконтрастный препарат вводится через имеющийся нефростомический дренаж или, реже, после чрескожной пункции лоханки под рентгеновским контролем. В некоторых случаях может использоваться уретеростомия или пункция кишечного резервуара.

Антеградную урографию используют при следующих обстоятельствах:

• Когда не удается провести ретроградную урографию (например, из-за обструкции опухолью на уровне мочевого пузыря).
• Когда должны быть визуализированы крупные камни почек, по поводу которых требуется чрескожное пособие.
• Когда подозревают наличие переходно-клеточного рака верхних мочевых путей.
• Когда больные не могут перенести общий наркоз или требуемую степень седации для ретроградной урографии.

Осложнения связаны с пункцией и установкой дренажа в мочеполовой тракт и включают кровотечение, сепсис, повреждения соседних органов, микрогематурию, боль и экстравазацию мочи.

Ретроградная урография. При ретроградной урографии для введения рентгеноконтрастного препарата прямо в мочеточники и собирательные системы почек используется цистоскопия и катетеризация мочеточников. Требуется седация или общий наркоз. Методика используется, когда КТ или МРТ необходимы (например, для точной локализации и определения характера обструкции), но их выполнение нерезультативно.

Также она может использоваться для детального изучения анатомии чашечно-лоханочной системы, мочеточников (например, при диагностике мочеточниково-влагалищных свищей) и мочевого пузыря.Тем не менее перерастяжение и обратный ток жидкости могут искажать контуры чашечек и скрывать детальные особенности их анатомии. Риск инфекции выше, чем при других типах урографии. Острый отек слизистой мочеточника и образование ятрогенных стриктур являются редкими осложнениями.

Цистоуретрография. При цистроуретрографии рентгеноконтрастный препарат вводится непосредственно в уретру и мочевой пузырь. Данная методика предоставляет больше детальной информации, чем другие визуализационные исследования при диагностике.

Микционная цистоуретрография проводится во время мочеиспускания и используется для диагностики задних клапанов уретры. Специальной подготовки больного не требуется. Относительным противопоказанием являются протяженные стриктуры уретры.

Ангиография. Традиционная ангиография с использованием сосудистых катетеров повсеместно вытеснена неинвазивными методиками визуализации сосудов (например, магниторезонансной ангиографией, КТ-ангиографией, ультразвуковым исследованием, радионуклидным сканированием). Оставшиеся показания включают определение уровня ренина в крови почечных вен, и, среди пациентов со стенозом почечной артерии, ангиопластику и стентирование. Артериография редко используется для диагностики и лечения почечных кровотечений и перед органосохраняющими операциями на почке. Цифровая субтракционная ангиография больше не применяется при условии доступности быстросерийной многоразмерной или спиральной КТ.

Ультразвуковое исследование

Допплеровское ультразвуковое исследование повсеместно используется для визуализации почечных артерий, почек, мочевого пузыря и т. д. Исследование безопасно, однако не дает информации о функции почек, и изображение почек сложно получить у тучных больных. Также, нет способа улучшить различение между типами тканей, а качество изображения зависит от производящего исследование врача. При ультразвуковом исследовании можно определить объем мочи после мочеиспускания (объем остаточной мочи). Допплеровское ультразвуковое исследование у пациентов с болью в яичке помогает отличить перекрут от других причин с помощью оценки тестикулярного кровотока.

Компьютерная томография

КТ способна предоставить полную картину мочевого тракта и окружающих его структур. В большинстве случаев используются обычные или спиральные томографы с введением или без введения в/в рентгеноконтрастных препаратов. Использование контрастных препаратов при любой методике напоминает процедуру ВВУ, но способно предоставить дополнительную информацию. Нативная мультиспиральная КТ является методом выбора для визуализации мочевых камней. Также лучше избегать применения рентгеноконтрастных препаратов при КТ-диагностике повреждений почки и другой патологии, которая может включать острые кровотечения (оно может выглядеть ярко-белым и его можно перепутать с контрастным веществом) и экстравазацию мочи. КТ-ангиография является менее инвазивной альтернативой традиционной ангиографии.

Магнито-резонансная томография

МРТ более безопасна по сравнению с КТ для больных с риском рентгеноконтрастной нефропатии и не подвергает больных воздействию ионизирующего излучения. Области применения включают все нижеперечисленное:

• Дифференциальную диагностику кист почек, осложенных кровоизлиянием и инфицированием.
• Определение степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря.
• Высококачественную визуализацию органов таза и половых органов с использованием тазовой или эндоректальной катушки.

Магнито-резонансная ангиография, используемая для улучшения визуализации кровеносных сосудов, практически полностью вытеснила традиционную ангиографию при диагностике стеноза почечной артерии и тромбоза почечной вены у больных с нормальной функцией почки. Тем не менее нефрогенный системный фиброз остается опасным побочным эффектом применения контрастных препаратов на основе гадолиния. МРТ плохо визуализирует внутрипочечные кальцификаты.т.к. последние содержат мало свободных протонов. МРТ с введенными внутривенно лимфотропными суперпарамагнитными нано-частицами (например, монокристаллин оксида железа) способна выявить лимфатические метастазы при раке простаты, но доступна не везде.

Радионуклидное сканирование

Кортикальные РФП, имеющие аффинитет к клеткам эпителия проксимальных канальцев (например, технеций-99m-димеркаптоянтарная кислота [^99mТс-ДМЯК), используют для визуализации почечной паренхимы. Экскретируемые маркеры, которые быстро фильтруются и выделяются в мочу (например, йод-125-иоталмат, технеций-99m-диэтилентриамин пентауксусная кислота (ДТПК), технеций-99m-меркаптоацетил-триглицерин-3 (МАГЗ), используются для оценки СКФ и интегрального почечного кровотока. Радиоизотопное сканирование можно использовать для оценки почечной функции, когда применение внугривеннных рентгеноконтрастных препаратов нежелательно. Радиоизотопное сканирование также предоставляет больше информации по сравнению с ВВУ или кросс-секционным сканированием о следующем:

• Эмболы в сегментарных ветвях почечных артерий.
• Рубцевание паренхимы почек вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Функциональная значимость стеноза почечной артерии.
• Функция почки у живого донора перед трансплантацией.

Технеций-99m-пертехнетат можно использовать для визуализации кровотока в яичках и для дифференциальной диагностики перекрута от эпидидимита у больных с острой болью в яичке, хотя допплеровское ультразвуковое исследование используется чаще, потому что оно быстрее. Для радионуклидного сканирования не требуется специальной подготовки, но пациентов следует спрашивать об известной им аллергии на радиофармпрепарат.

Урологические манипуляции

Некоторые манипуляции используются только для диагностики, а некоторые для лечения.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря используют для следующих целей:

• Получение образца мочи для исследования.
• Измерение объема остаточной мочи.
• Разрешения задержки мочи или недержания мочи.
• Доставки рентгеноконтрастных или лекарственных препаратов непосредственно в мочевой пузырь.
• Промывания мочевого пузыря.

Катетеризация может производиться по уретре или надлобковым доступом.

Катетеры. Катетеры различаются калибром (толщиной), конфигурацией хвоста, числом ходов, размером баллона, типом материала и длиной.

Калибр описывают во французских (F) единицах, также известных как единицы Шарьера (Ch). Каждая единица соответствует 0,33 мм, таким образом, катетер 14Ch имеет диаметр 4,6 мм. Размеры варьируют от 14 до 24 Ch для взрослых и от 8 до 12 Ch для детей. Более мелкие катетеры обычно достаточны для обеспечения оттока мочи при отсутствии предшествующих заболеваний и подходят для использования при стриктурах уретры.

Кончики большинства катетеров имеют прямую конфигурацию (например, свисткообразный кончик катетера Робинсона) и используются для однократных катетеризаций. Катетеры Фоли имеют прямой кончик и раздуваемый баллон, при помощи которого сами удерживаются в мочевом пузыре. Другие самоудерживающиеся катетеры могут иметь расширенный кончик по типу шляпки гриба (катетер Пеццера) и четырехкрылой шляпки грибка (катетер Малекот); они используются при надлобковой катетеризации или при нефростомии. Изогнутые катетеры, у которых могут быть баллоны для самоудержания, имеют загнутый кончик для облегчения прохождения через стриктуры и обструктивные участки (например, простатический отдел уретры).

Ходы имеются у всех катетеров, используемых для длительного дренирования мочи. Многие катетеры имеют ходы для раздувания баллона, ирригации или оба хода (например, 3-ходовой катетер Фоли).

Баллоны на самоудерживающихся катетерах имеют различные объемы, от 2,5 до 5 мл в баллонах, предназначенных для использования у детей и от 10 до 30 мл в баллонах, используемых у взрослых. Большие баллоны и катетеры обычно используются для лечения кровотечения.

Стилеты представляют собой гибкие металлические проводники, вставляемые в просвет катетера для придания ему жесткости и облегчения проведения через стриктуры и обструктивные участки.

Материал катетера зависит от цели его использования. Пластиковые, латексные или поливинилхлоридовые катетеры предназначены для однократного использования. Латексно-силиконовые, гидрогелевые или полимерные (для уменьшения бактериального загрязнения) катетеры предназначены для постоянного использования.

Катетеризация уретры. Уретральный катетер может быть введен любым врачом и иногда самим больным. Подготовки пациента не требуется; поэтому если уретральный путь катетеризации не противопоказан, мочевой пузырь катетеризируется через уретру. Относительные противопоказания включают в себя следующее:

• Стриктуры уретры.
• Текущие ИМП.
• Реконструктивные операции на уретре или операции на мочевом пузыре.
• Травмы уретры.

После тщательной обработки наружного отверстия уретры антибактериальным раствором в условиях строгой стерильности катетер смазывается стерильным гелем и аккуратно проводится по уретре в мочевой пузырь. Чтобы помочь уменьшить дискомфорт, в мужскую уретру перед проведением катетера может быть введен лидокаиновый гель.

Осложнения катетеризации мочевого пузыря включают все нижеперечисленное:

• Травма уретры или мочевого пузыря с кровотечением или микрогематурией (часто).
• Инфицирование мочевых путей
• Создание ложных ходов.
• Рубцевание и формирование стриктур.
• Перфорация мочевого пузыря. Надлобковая катетеризация.

Надлобковая катетеризация при чрескожной цистостомии выполняется урологом или другим опытным врачом. Предварительной подготовки пациента не требуется. Общие показания включают необходимость долговременного дренирования мочевого пузыря и невозможность проведения катетера по уретре или противопоказания к использованию катетера при необходимости катетеризации.

Противопоказания включают следующее:

• Невозможность определить положение мочевого пузыря клинически или ультразвуковым методом.
• Пустой мочевой пузырь.
• Подозрение на спаечный процесс.

После местной анестезии брюшной стенки в надлобковой области в мочевой пузырь проводится спинальная игла; при возможности используют ультразвуковое наведение. Затем катетер помещается через специальный троакар или по струне, проведенной через пункционную иглу. Наличие в анамнезе хирургического вмешательства в нижних отделах брюшной полости является противопоказанием к слепому проведению иглы. Осложнения включают инфицирование мочевых путей, повреждение кишечника, кровотечение.

Цистоскопия

Цистоскопия представляет собой введение ригидного или оптоволоконного инструмента в мочевой пузырь.

Показания включают нижеследующее:

• Помощь в диагностике урологической патологии.
• Лечение стриктур уретры.
• Доступ к мочевому пузырю для рентгенологической визуализации мочеточников или установки JJ-стентов.

Главным противопоказанием является активная ИМП.

Цистоскопия обычно выполняется в амбулаторном режиме с использованием местно анестезией или, при необходимости, седации или общей анестезии. Осложнения включают инфицирование мочевых путей, кровотечение, травму уретры и мочевого пузыря.

Биопсия

Проведение биопсии требует наличия квалифицированного специалиста (нефролога, уролога или интервенционного радиолога).

Биопсия почки. Показания к диагностической биопсии включают идиопатический нефритический или нефротический синдром или острое нарушение функции почек. Биопсия в некоторых случаях используется для оценки ответа на лечение. Относительные противопоказания включают геморрагические диатезы и некомпенсированную артериальную гипертензию. Может потребоваться умеренная предоперационная седация бензодиазепинами. Осложнения редки, но могут включать почечные кровотечения, которые требуют переливания крови, радиологического или хирургического вмешательства.

Биопсия мочевого пузыря. Биопсия мочевого пузыря показана для диагностики определенной патологии и в некоторых случаях для оценки ответа на лечение. Противопоказания включают геморрагический диатез и острый туберкулезный цистит. Предоперационная антибиотикотерапия необходима только в случае наличия активной ИМП. Биопсийный инструмент вставляется в мочевой пузырь через цистоскоп, можно использовать ригидные или гибкие инструменты. Место биопсии коагулируется для предотвращения кровотечения. Для облегчения заживления и дренирования сгустков оставляют дренажный катетер.

Биопсия предстательной железы. Биопсия предстальной железы обычно выполняется для диагностики рака простаты. Противопоказания включают геморрагические диатезы, острые простатит и ИМП. Подготовка пациента включает отмену аспирина за неделю до биопсии, предоперационный прием антибиотика (обычно фторхинолона) и очистительную клизму. В положении на боку, определяют положение простаты пальпаторно, или, что более предпочтительно, ультразвуковым датчиком. Производят анестезию лежащих над простатой тканей (промежности или прямой кишки), затем заведенная пружиной биопсийная игла вставляется в ткань предстательной железы и обычно получают 12 столбиков ткани.

Осложнения включают следующее:

• Уросепсис.
• Кровотечение.
• Задержку мочи.
• Гематурию.
• Гемоспермию (часто до 3-6 мес. после биопсии).

Бужирование уретры

Бужирование уретры производится для лечения следующих состояний:

• Стриктур уретры.
• Уретрального синдрома (с императивным недержанием мочи).
• Меатостеноз.

Противопоказания включают нелеченную инфекцию, геморрагические диатезы, протяженные стриктуры и тяжелое рубцевание уретры. В случае стриктуры проводится тонкий нитевидный проводник, затем бужи последовательно возрастающего диаметра присоединяются к дистальному концу нитевидного проводника и проводятся за ним до тех пор, пока струя мочи не станет адекватной. Обычно процедура выполняется в несколько сеансов.