Обследование пациентов с нефрологическими заболеваниями

У пациентов с нефрологической патологией симптомы и признаки заболевания могут быть неспецифическими и/или отсутствовать до поздних стадий болезни. Диагностические находки наиболее часто являются местными (например, отражающими воспаление почки или наличие опухоли), обуславливаются системными последствиями нарушения функции почек или имеют отношение к мочеиспусканию (например, изменения состава самой мочи или нарушение процессов ее секреции).

Анамнез

Сбор анамнеза имеет ограниченную роль в диагностике, т.к. симптомы неспецифичны.

Гематурия является относительно специфичным симптомом заболеваний органов мочеполовой системы, однако у пациентов, которые жалуются на появление красного окрашивания мочи, на самом деле могут иметь место следующие состояния:

• Миоглобинурия.
• Гемоглобинурия.
• Порфиринурия.
• Порфобилиногенурия.
• Алиментарно обусловленное изменение цвета мочи.
• Лекарственно обусловленное изменение цвета мочи (некоторые препараты, наиболее часто феназопиридин, но иногда и кора крушины, дифенилгидантоин, метилдопа, фенацетин, фениндион, фенолфталеин, фенотиазины и сенна могут придавать моче красный цвет).

Высокая концентрация белка в моче вызывает ее вспенивание. Поллакиурию следует отличать от полиурии у тех больных, которые жалуются на большое количество мочеиспусканий. Никтурия может быть присущей обоим состояниям, но часто является результатом приема избыточного количества жидкости перед отходом ко сну либо следствием хронической болезни почек. Сбор семейного анамнеза помогает определить тип наследования и вероятность поликистоза почек или других наследственных нефропатий (например, наследственного нефрита, болезни тонких базальных мембран, синдрома Фонга, цистинурии, гипероксалурии).

Физикальный осмотр

Пациенты с хронической болезнью почек в умеренной или тяжелой стадии в некоторых случаях выглядят бледными, уставшими или изможденными. Глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) позволяет предположить компенсаторную природу гипервентиляции в ответ на метаболический ацидоз с ацидемией.

Обследование грудной клетки. Шум трения перикарда и плевры могут служить признаками уремии

Обследование живота. Видимое увеличение в объеме верхней половины живота является необычным и неспецифическим признаком поликистоза почек. Также оно может указывать на опухоль почки или другого органа брюшной полости или гидронефроз. При стенозе почечной артерии иногда выслушивается мягкий односторонний шум в эпигастрии или в боковых отделах живота; присутствие в нем диастолического компонента увеличивает вероятность реноваскулярной артериальной гипертензии.

Боль, вызываемая легким постукиванием кулаком по спине, бокам и в области угла между двенадцатым ребром и позвоночным столбом (чувствительность в реберно-позвоночном углу) может говорить о наличии пиелонефрита или обструкции мочевых путей (например, вследствие наличия камней). Почки в норме обычно не пальпируются.

Тем не менее у некоторых женщин иногда удается пальпаторно прочувствовать нижний полюс правой почки на высоте вдоха; увеличенные почки или опухоли почек иногда можно пропальпировать и без специальных приемов. У новорожденных почки можно пропальпировать большими пальцами, если положить их кпереди, а остальные пальцы рук кзади от реберно-позвоночного угла.

Диафаноскопия позволяет дифференцировать мягкотканные (солидные) и жидкостные образования почек у некоторых детей в возрасте младше одного года, если почку и образование удается прижать к стенке брюшной полости.

Осмотр кожи. Хроническая болезнь почек может вызывать следующие изменения:

• Патологическая сухость кожи вследствие атрофии сальных и потовых желез.
• Бледность кожи вследствие анемии.
• Гиперпигментация вследствие отложения меланина.
• Землистое и желто-коричневое окрашивание кожи вследствие отложений мочевых пигментов.
• Петехии и экзимозы вследствие тромбоцитарной дисфункции.

«Уремический иней» - отложение кристаллов мочевины (от белого до темно-коричневого цвета) на коже после испарения пота - является редким симптомом.

Неврологическое обследование. Пациенты с острой почечной недостаточностью могут быть апатичными, спутанными, невнимательными; их речь может быть бессвязной. При письме или осмотре вытянутых рук, максимально разогнутых в лучезапястных суставах, может определяться «порхающий» тремор (астериксис); откидывание кистей в сторону сгибания после нескольких секунд удержания в вышеуказанной позиции и является «порхающим» тремором. «Порхающий» тремор позволяет заподозрить одно из следующих состояний:

• Хроническую болезнь почек.
• Хроническую печеночную недостаточность.
• Хроническую гипоксию с задержкой CO₂ в организме.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи и определение уровня сывороточного креатинина являются начальными шагами в диагностике нефрологических заболеваний. Другие исследования мочи, крови и методики визуализации (например, УВИ, КТ, МРТ) применяются по особым показаниям. Согласно правилам, после гигиенической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала производят забор образца мочи из средней порции во время первого утреннего мочеиспускания; исследовать мочу необходимо сразу же, поскольку задержки могут привести к изменениям результатов исследования. Когда мочу невозможно получить при самостоятельном мочеиспускании или влагалищные выделения загрязняют полученный образец, можно использовать катетеризацию мочевого пузыря или забор мочи по цистостоме. Тем не менее травма уретры при катетеризации может быть причиной ложного увеличения количества эритроцитов в образце, поэтому от нее обычно отказываются в случае, если предметом исследования является микрогематурия. Образцы мочи из мочеприемников не подходят для микроскопического или бактериологического исследования.

Общий анализ мочи. Развернутый общий анализ мочи включает в себя определение следующих показателей:

• Оценка цвета, прозрачности и запаха.
• Измерение рН, плотности, содержания белка, глюкозы, эритроцитов, нитритов и эстеразы лейкоцитов погружными реагентами.
• Микроскопическое исследование цилиндров, кристаллов и клеток (исследование мочевого осадка).

Определение наличия билирубина и уробилиногена, хотя стандартные компоненты многих погружных реагентных наборов уже не играют существенной роли в диагностике патологии почек и печени.

Цвет является наиболее заметным на глаз свойством мочи, и его определение - неотъемлемая часть общего анализа мочи. Цвет мочи может давать возможность предположить характер патологии и помочь в выборе дополнительных методов диагностики.

Запах, часто невольно определяемый при визуальной оценке, дает важную информацию только в редких случаях наследственно обусловленных нарушений метаболизма аминокислот, когда моча имеет характерный запах (например, кленового сиропа при лейцинозе, потных ног при изовалериановой ацидурии, кошачьей мочи при множественном дефиците карбоксилазы).

рН в норме составляет от 5,0 до 6,0 (интервал от 4,5 до 8,0). Когда точные значения необходимы для выбора лечебной тактики (например, при диагностике почечного тубулярного ацидоза), рекомендуется измерение стеклянным рН-электродом; в этих случаях к образцу мочи необходимо добавить слой минерального масла для предотвращения утечки CO₂. Задержка в исследовании образца может привести к увеличению рН, потому что при разложении мочевины  бактериями выделяется аммиак. Инфицирование патогенными уреазопродуцирующими микроорганизмами может вызывать ложное увеличение рН.

Удельный вес (плотность) представляет собой грубую оценку концетрированности мочи (осмомоляльности). Нормальный диапазон составляет от 1.001 до 1.035; значения могут быть ниже у пожилых людей и больных с нарушением функции почек, у которых способность к концетрации мочи снижена. Удельный весь измеряется гидрометром или рефрактометром или оценивается погружным стержнем.Точность определения плотности погружным стержнем является предметом дискуссий, однако данная методика может быть подходящей для больных с мочекаменной болезнью, которым рекомендуется самостоятельный контроль плотности мочи с целью поддержания ее разведения. Удельный вес, определяемый погружным методом, может быть ложно повышен, когда рН мочи <6, или понижен, когда рН >7. Результаты измерений при помощи гидрометра и рефрактометра могут быть ложно повышены вследствие высокого содержания в моче крупных молекул (например, рентгеноконтрастных веществ, альбумина, глюкозы, карбенициллина).

Уровень белка, определяемый стандартными погружными тестами, отражает в основном концетрацию альбумина и классифицируется как отрицательный (<10 мг/дл), следовой или от 1+ до 4+(>500 мг/дл). Микроальбуминурия, важный показатель почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом, не определяется стандартными погружными реагентами, однако доступны специальные наборы реагентов на микроальбуминурию. Легкоцепочечные белки (например, при множественной миеломе) также не определяются этим методом. Клиническая значимость протеинурии больше зависит от общего количества выделенного белка, чем от его концентрации, оцениваемой погружными тестами; таким образом, когда протеинурия регистрируется погружными тестами, необходимо произведение количественной оценки выделенного белка.

Ложноположительные результаты могут быть вызваны любой из следующих причин:

• Высокий рН (>9).
• Присутствие клеточных элементов.
• Рентгеноконтрастные вещества.
• Концетрированная моча.

Глюкоза обычно появляется в моче, когда сывороточный уровень глюкозы превышает >180 мг/дл при условии сохранной функции почек. Пороговым значением для определения в моче погружными реактивами является уровень 50 мг/дл. Любое количество глюкозы в моче является патологическим симптомом. Ложно сниженные или ложноотрицательные результаты могут быть вызваны любой из следующих причин:

• Примесь аскорбиновой кислоты.
• Примесь кетонов.
• Примесь ацетилсалициловой кислоты.
• Примесь леводопы.
• Примесь тетрациклина.
• Очень высокий рН мочи.
• Разведенная моча.

Гематурия определяется, когда эритроциты лизируются на полоске погружного реагента. Диапазон варьирует от отрицательного результата (0) до 4+. Следовые количества крови являются нормой при определенных обстоятельствах (например, при физической нагрузке) у некоторых людей. Так как реагент тестовой полоски вступает в реакцию с гемоглобином, свободный гемоглобин (например вследствие внутри сосудистого гемолиза) и миоглобин (например, вследствие рабдомиолиза) также обуславливают положительный результат. Повидон-йод вызывает ложноположительный результат (сплошное окрашивание), аскорбиновая кислота обуславливает ложноотрицательный результат.

Нитриты образуются, когда бактерии восстанавливают мочевые нитраты, являющиеся продуктом метаболизма аминокислот. Тест может быть либо положительным,либо отрицательным.

Ложнотрицательные результаты могут иметь место вследствие любой из следующих причин:

• Инфицирование определенными патогенными микроорганизмами, которые не могут превращать нитраты в нитриты (например, Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas sp).
• Моча, которая не задерживалась достаточно долго (более 4 ч) в мочевом пузыре.
• Низкий уровень мочевой экскреции нитратов.
• Ферментативная активность (некоторых бактерий), которая приводит в восстановлению нитратов в элементарный азот.
• Высокие уровень уробилиногена в моче.
• Присутствие аскорбиновой кислоты.
• рН мочи более 6.0.

Определение уровня нитритов в основном используется совместно с определением уровня лейкоцитарной эсгеразы для мониторинга больных с рецидивирующими мочевыми инфекциями, особенно детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, и иногда для подтверждения диагноза не-осложненных ИМП у женщин детородного возраста.

Лейкоцитарная эстераза высвобождается лизированными нейтрофилами. Ее наличие в моче отражает острое воспаление, наиболее часто вследствие бактериальной инфекции. Пороговым значением для определения является наличие около 5 лейкоцитов в поле зрения, а результаты теста варьируют от отрицательных до 4+.Тест не является высокочувствительным для определения наличия инфекции. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены какой-либо из следующих причин:

• Очень сильное разведение мочи.
• Глюкозурия.
• Уробилиногенурия.
• Прием феназопиридина, нитрафурантоина, рифампицина или больших количеств витамина С.

Определение лейкоцитарной эсгеразы в основном используется совместно с определением уровня нитритов для мониторинга больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей и иногда для диагностики неосложненных ИМП и у женщин детородного возраста. Если оба исследования дают отрицательный результат, вероятность положительного результата посева мочи остается небольшой.

Микроскопическое исследование. Выявление твердотельных элементов (клеток, цилиндров, кристаллов) требует микроскопического анализа, который в идеале следует проводить непосредственно после мочеиспускания, а также тестирования с использованием погружных реактивов. Образец подготавливают путем центрифугирования 10-14 мл мочи на скорости от 1500 до 2500 об/мин в течение 5 мин. Надосадочная жидкость полностью сливается; небольшое количество мочи остается вместе с осадком на дне центрифужной пробирки. Осадок может быть повторно вмешан в раствор путем осторожного встряхивания пробирки или постукивания по ее дну. Одна капля исследуемого материала наносится пипеткой на предметное стекло и накрывается покровным стеклом. Окраска при обычном микроскопическом исследовании является необзязательной. Образец исследуется под слабым светом при низком увеличении и под полным светом при высоком увеличении; последнее обычно используют для полуколичественной оценки (например, от 10 до 15 лейк в п/зр). Поляризованный свет используют для определения некоторых видов кристаллов и жиров в моче. Фазово-контрастная микроскопия облегчает выявление клеток и мочевых цилиндров.

Клетки эпителия являются частой находкой в моче, наиболее распространенными являются клетки плоского эпителия, выстилающие дистальный отдел уретры и побочные клеточные элементы из влагалища. Диагностически значимыми являются только клетки эпителия почечных канальцев; тем не менее их сложно отличить от клеток переходного эпителия, за исключением случаев их обнаружения в составе цилиндров. Несколько цилиндров из клеток эпителия почечных канальцев могут обнаруживаться и в нормальной моче, но их большое количество заставляет предполагать повреждение канальцев.

Эритроциты в количестве менее 3 в п/зр могут быть вариантом нормы, и любая гематурия должна рассматриваться в пределах конкретной клинической ситуации. При микроскопическом исследовании клубочковые эритроциты выглядят измененными, игольчатыми, согнутыми, пузырчатыми; эритроциты неклубочкового происхождения сохраняют свою нормальную форму.

Лейкоциты могут быть вариантом нормы; при специальном окрашивании становится возможным отличить эозинофилы от нейтрофилов. Пиурия определяется как количество лейкоцитов более 5 в п/зр в образце центрифугированной мочи.

Адипозурия (липидурия) является наиболее характерной для нефротического синдрома; клетки почечных канальцев способны реабсорбировать фильтруемые липиды, которые под микроскопом выглядят как овальные жировые тельца и холестерин, который вызывает появление фигур мальтийского креста при освещении поляризованным светом. Липид и холестерин также могут находиться в свободном состоянии или быть сгруппированными в цилиндры.

Кристаллы в моче являются частой находкой и обычно клинически незначимы. Образование кристаллов зависит от всех нижеперечисленных причин:

• Концентрация в моче компонентов кристаллов.
• рН.
• Отсутствие ингибиторов кристаллизации.

Лекарственные препараты являются малоизвестной причиной кристалоообразования.

Мочевые цилиндры состоят из гликопротеина с неизвестной функцией (белок Тамма-Хорсфала), который секретируется толстым отделом восходящей части петли Генле. Форма этих структур цилиндрическая, и они имеют ровные края. Их присутствие говорит о заинтересованности почечных структур, что может быть ценным в диагностике заболевания. Типы цилиндров различаются в зависимости от составляющих и внешнего вида.

Другие исследования мочи. Другие исследования предоставляют полезную информацию в определенных случаях.

Общую экскрецию белка с мочой можно измерить при суточном сборе мочи или оценить по соотношению уровней белка/креатинина, которое в прозвольном образце мочи достоверно коррелирует со значениями в г/1,73 м2 площади поверхности тела при суточном сборе. Соотношение уровней белка к креатинину менее точное, когда экскреция креатинина значительно повышена (например, у спортсменов) или снижена (например, при кахексии).

Микроальбуминурия определяется как постоянная экскреция альбумина на уровне 30-300 мг/сут; меньшие количества рассматриваются в контексте нормы, а количества большие 300 мг/сут считаются явной протеинурией. Использование соотношения уровней альбумина/креатинина в моче является достоверным скрининговым тестом, так как позволяет избежать влияний суточных изменений состава мочи и хорошо коррелирует с 24-часовыми показателями. Значение более 30 мг/г (более 0,03 мг/мг) позволяет предположить наличие микроальбуминурии. Достоверность теста наилучшая, когда используется образец средней порции утренней мочи, перед исследованием исключены тяжелые физические нагрузки и отсутствует аномальное повышенное образование креатинина (у кахектических больных и людей с повышенной мышечной массой). Микроальбуминурия может встречаться в любой из нижеприведенных ситуаций:

• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Дисфункция трансплантированной почки.
• Преэклампсия.
• Инфекции мочевых путей.

Микроальбуминурия является достоверным предиктором последующего развития нефропатии при СД 1-го, но не 2-го типа. Микроальбуминурия является независимым от диабета и артериальной гипертензии фактором риска сердечно-сосудистой патологии и ранней сердечно-сосудистой смертности.

Тест полоски с сульфосалициловой кислотой (ССК) можно использовать для выявления белков, отличных от альбумина (например, иммуноглобулинов при множественной миеломе) в тех случаях, когда исследования с тест-полосками оказываются отрицательными; надосадочная жидкость при смешивании с ССК становится мутной в случае присутствия белка. Тест является полуколичественным со шкалой результатов от 0 (отсутствие помутнения) до 4+ (хлопьевидный осадок). Результаты теста могут быть ложно-положительными при наличии в моче рентгеноконтрастных препаратов.

Кетоновые тела попадают в мочу при кетонемии, но использование тест-полосок для количественного определения мочевых кетоновых тел более не рекомендуется повсеместно,т.к. полоски позволяют измерить только уровни ацетоуксусной кислоты и ацетона, но не (3-гидроксибутано-вой кислоты. Поэтому даже без внешней причины (например, прием витамина С, феназопиридина, W-ацетилцистеина) возможно получение ложно-отрицательного результата); прямое измерение уровня сывороточных кетоновых метаболитов является более точным. Кетонурия вызывается эндокринными и метаболическими нарушениями и не отражает нарушений работы почек.

Осмоляльность, т.е. общее количество растворенных частиц вещества на единицу массы (мосм/кг [ммоль/кг]), может быть измерена напрямую при помощи осмометра. В норме осмолярность мочи составляет от 50 до 1 200 мосм/кг. Измерение является наиболее информативным для оценки гипернатриемии, гипонатриемии (синдрома Пархона) и несахарного диабета.

Измерение уровней электролитов помогает в диагностике некоторых расстройств. Фракционированная экскреция натрия (ФЭнатрия) представляет собой долю отфильтрованного количества натрия, которая подвергается экскреции.

Соотношение является более достоверным методом оценки, чем U_Na в отдельности, потому что значения UNa между 10 и 40 мэкв/л неспецифичны, ФЭ_натрия менее 1% заставляет предположить преренальные причины, такие как уменьшение ОЦК; тем не менее острый гломерулонефрит и некоторые типы острого некроза эпителия почечных канальцев (например, при рабдомиолизе или почечной недостаточности, индуцированной рентгеноконтрастными препаратами) могут быть причиной уровня ФЭ_натрия менее 1%. Значение более 1% позволяет предположить острый некроз эпителия почечных канальцев или острый интерстициальный нефрит.

Другие информативные показатели для измерения:

• Фракционированная секреция бикарбоната при оценке почечного тубулярного ацидоза.
• Уровень хлоридов и дефицит анионов в моче для диагностики метаболического алкалоза и неанионного дефицита - для диагностики метаболического ацидоза.
• Уровни калия для определения причины ги-покалиемии или гиперкалиемии.
• Уровни кальция, магния, мочевой кислоты, оксалатов, цитратов, цистина при диагностике нефролитиаза.

Эозинофилы, клетки, которые окрашиваются в светло-розовый или желто-розовый цвет при окраске по Райту или Ханселу, обычно указывают на одно из следующих состояний:

• Острый интерстициальный нефрит.
• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
• Острый простатит.
• Атероматозная эмболия почечных сосудов.

Цитологическое исследование используется для следующих целей:

• скрининг на злокачественные новообразования в популяциях высокого риска (например, работников нефтехимических производств);
• диагностика безболевой гематурии при отсутствии признаков клубочкового поражения (что предполагается на основании отсутствия измененных эритроцитов, протеинурии и почечной недостаточности);

Чувствительность составляет около 90% для рака in situ; тем не менее чувствительность значительно ниже для переходноклеточного рака низкой степени злокачественности. Воспалительные или реактивные гиперпластические очаги или цитотоксические препараты, применяемые для лечения рака, могут быть причиной ложноположительных результатов. Точность в диагностике опухолей мочевого пузыря может быть увеличена интенсивным промыванием мочевого пузыря небольшими количествами 0,9% раствора хлорида натрия (50 мл вводится и затем аспирируется шприцом по катетеру). Клетки, осажденные из раствора, центрифугируются и затем исследуются под микроскопом.

Окраска по Граму и посев с определением чувствительности к антибиотикам показана при подозрении на инфекции мочевых путей; положительные результаты следует интерпретировать в контексте клинической ситуации.

Аминокислоты в норме фильтруются и реабсорбируются в проксимальных канальцах. Они могут появляться в моче при наличии наследственного или приобретенного нарушения работы транспортных систем канальцев (например, при синдроме Фанкони или цистинурии). Определение типа и количества аминокислот может помочь в диагностике определенных видов мочевых камней, почечного тубулярного ацидоза и наследственных нарушений метаболизма

Анализ крови. Анализы крови информативны в диагностике нарушений функции почек.

Значения сывороточного уровня креатинина более 1,3 мг/дл (>114 мкмоль/л) у мужчин и более 1 мг/дл (>90 мкмоль/л) у женщин обычно являются патологическим признаком. Уровень сывороточного креатинина зависит от его продукции, а также почечной экскреции. Так как обмен креатинина усиливается у людей с более высокой мышечной массой, мускулистые люди имеют более высокие уровни креатинина, а у пожилых и недостаточно питающихся людей наблюдается более низкий уровень.

Сывороточный уровень креатинина также может повышаться при следующих состояниях:

• Использование ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов II типа.
• Потребление большого количества мяса.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (циметидина, триметоприма, цефокситина, флюцитозина).

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа обратимо снижают СКФ и повышают уровень сывороточного креатинина, потому что в большой степени расширяют выносящие артериолы клубочка, чем приносящие, главным образом у больных с обезвоживанием или принимающих диуретики. В целом сывороточный креатинин в отдельности не является достоверным показателем почечной функции. Формула Кокрофта-Голта и формула MDRD оценивают СКФ на основании сывороточного уровня креатинина и других параметров и более достоверно отражают функцию почек.

Соотношение уровней азота мочевины к креатинину используется для дифференциальной диагностики преренальной, ренальной и постренальной (обструктивной) азотемии; значение более 15 считается патологическим и может встречаться при преренальной и постренальной азотемии. Тем не менее на показатель азота мочевины влияет поступление белка с пищей и некоторые внепочечные процессы (травмы, инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, уровень кортикостероидов) и, будучи вероятностным, в большинстве случаев не является убедительным доказательством наличия нарушения функции почек.

Цистатин С, ингибитор сериновых протеаз, который продуцируется всеми клетками с ядрами и фильтруется почками, также может использоваться для оценки почечной функции.

Тестирование не всегда доступно, а показатели не стандартизованы между различными лабораториями.

Уровни электролитов сыворотки (например, натрий, калий, бикарбонаты) могут быть ненормальными и дефицит анионов может повышаться при остром повреждении почек и хронической болезни почек. Уровень сывороточных электролитов следует периодически контролировать.

В общеклиническом анализе крови при хронической болезни почек может определяться анемия или, редко, полицитемия при почечно-клеточном раке или поликистозе почек. Анемия часто остается полиэтиологичной (в основном возникает вследствие дефицит аэритропоэтина и иногда усугубляется или вызывается кровопотерями при диализе или ЖКК); она может быть микроцитарной или нормоцитарной, а также гипохромной или нормохромной.

Ренин, протеолитический фермент, содержится в клетках юкстагломерулярного аппарата почек. Секреция ренина стимулируется снижением объема циркулирующей крови и почечного кровотока и подавляется задержкой натрия и воды. Уровень ренина в плазме оценивается путем измерения активности ренина по количеству ангиотензина I, продуцируемого каждый час. Образцы крови для исследования следует брать у больных, не имеющих дефицита воды, натрия и калия. Уровни ренина в плазме, альдостерона, кортизола и АКТГ следует измерять при диагностике следующих состояний:

• недостаточность функции надпочечников,
• гиперальдостеронизм,
• стойкая артериальная гипертензия.

Соотношение уровней альдостерона к ренину в плазме, рассчитанное исходя из данных лабораторного анализа крови,полученной у пациента в вертикальном положении, является лучшим скрининговым тестом для диагностики гиперальдостеронизма при условии, что активность ренина плазмы составляет более 0,5 нг/мл/ч, а уровень альдостерона составляет более 12-15 нг/дл.

Оценка функции почек

Функция почек оценивается с использованием значений, рассчитаных по формулам на основании результатов анализов крови и мочи СКФ (CrCl). Так как нормальная СКФ увеличивается с ростом массы тела, обычно применяется коэффициент коррекции на площадь поверхности тела (ППТ).Такая коррекция необходима для сравнения СКФ пациента с нормой и для определения различных стадий хронической болезни почек. Учитывая, что средняя ППТ в норме составляет 1,73 м², коэффициент коррекции составляет 1,73/ППТ больного; скорригированные результаты СКФ в этом случае выражаются в мл/мин/1,73 м².

Нормальная СКФ у молодых здоровых взрослых людей составляет около 120-130 мл/мин/1,73 м² и снижается с возрастом до приблизительно 75 мл/мин/1,73 м² в возрасте 70 лет. Инулин не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами и поэтому является идеальным маркером для оценки функции почек. Тем не менее его количественное определение технически сложно и поэтому используется в основном в рамках научных исследований.

Клиренс креатинина. Креатинин образуется с постоянной скоростью в метаболическом цикле мышечной ткани и свободно фильтруется клубочками, а также выделяется эпителием почечных канальцев. Так как креатинин секретируется, клиренс креатинина (КК) завышает СКФ на приблизительно 10-20% улюдей с нормальной функцией почек и на значения до 50% у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Обследование пациентов сурологическими заболеваниями

У урологических больных могут наблюдаться симптомы, имеющие отношение к почкам, а также другим органам мочеполовой системы

Сбор анамнеза

Боль, исходящая из почек или мочеточников, обычно нечетко локализована в боковых отделах живота или пояснице и может иррадиировать в паховую область с той же стороны, верхнюю половину бедра, яичко или половые губы. Обычно боль, вызываемая наличием камней, имеет характер колики и может быть нестерпимой; при наличии инфекции она имеет более постоянный характер. Дизурия является симптомом раздражения мочевого пузыря или уретры. Боли в предстательной железе изначально проявляются нечетким дискомфортом или ощущением отечности в промежности, области прямой кишки или над лобком.

Симптомы обструкции мочевого пузыря у мужчин включают задержку мочи, затрудненное мочеиспускание, уменьшение силы и размера струи мочи и выделение мочи по каплям в конце акта мочеиспускания. Недержание мочи подразделяется на различные формы. Энурез в возрасте старше 3-4 лет может быть симптомом стриктуры уретры у девочек, заднего клапана уретры у мальчиков, психического стресса или при первой манифестации признаком инфекции.

Пневматурия (наличие воздуха в моче) позволяет заподозрить наличие влагалищно-пузырного, кишечно-пузырного или мочеточнико-во-кишечного свища; последние два состояния могут быть результатом дивертикулита, болезни Крона, абсцесса или рака толстой кишки. Пневматурия также может быть следствием эмфизематозного пиелонефрита.

Физикальное исследование

При физикальном исследовании обращают внимание на чувствительность в реберно-позвоночном углу, исследуют живот, прямую кишку, паховые области и гениталии. У женщин с урологическими симптомами также производят осмотр на гинекологическом кресле.

Реберно-позвоночный угол. Боль при постукивании кулаком по пояснице, бокам и области угла между 12-м ребром и поясничным отделом позвоночника может указывать на пиелонефрит, мочекаменную болезнь или обструкцию мочевых путей.

Осмотр живота. Видимое увеличение в объеме верхней половины живота является очень редким и неспецифическим признаком гидронефроза или опухоли почки или другого органа брюшной полости. Тупой перкуторный звук в нижних отделах живота позволяет предположить наличие растянутого мочевого пузыря; в норме даже полный мочевой пузырь невозможно проперкутировать выше лобкового симфиза. Пальпацию мочевого пузыря можно применять для подтверждения его растяжения и задержки мочи.

Исследование прямой кишки. Во время пальцевого ректального исследования можно выявить признаки простатита - отечность и болезненность железы. Узелковые образования и менее отличимые плотные участки следует отличать от рака простаты. Простата может быть симметрично увеличенной, эластичной и безболезненной при доброкачественной гиперплазии.

Область паха и наружных половых органов. Осмотр паха и наружных половых органов следует производить в вертикальном положении больного. Паховая грыжа или лимфаденопатия могут быть причиной мошоночной или паховой боли. Ассиметрия паховых областей, отечность, покраснение кожи или изменения цвета яичек при диафаноскопии могут указывать на инфекцию, перекрут, опухоль или другие образования. Горизонтальная ориентация яичек («деформация по типу колокольного язычка») указывает на повышенный риск пере-крута. Поджатость одного из яичек (в норме левое расположено ниже) может быть признаком перекрута яичка. Половой член осматривают при закрытой и открытой крайней плоти. Его осмотр позволяет выявить:

• гипоспадию и эписпадию у молодых мальчиков,
• болезнь Пейрони у мужчин,
• приапизм, язвенные поражения и выделения из уретры у любой группы больных.

При пальпации можно обнаружить паховую грыжу. Кремастерный рефлекс может отсутствовать при перекруте яичка. Расположение образования по отношению к яичку и степень локализации болезненности могут помочь в дифференциальной диагностике образований яичка (например, сперматоцеле, эпидидимита, гидроцеле, опухолей). Если присутствует опухоль, область следует подвергнуть диафаноскопии для определения ее кистозного или солидного характера. Фиброзные бляшки на стволе полового члена являются признаком болезни Пейрони.

Лабораторные исследования

Часто требуется применение визуализационных методик (например, ультразвукового исследования, КТ, МРТ).