Бариатрическая хирургия при ожирении

В США операции бариатрической хирургии проводятся более 200 000 раз в год, что составляет почти две трети от числа бариатрических операций во всем мире. Разработка более безопасных лапароскопические подходов сделала эту операцию более популярной.

Показания

Чтобы претендовать на бариатрическую операцию, пациенты должны:

• располагать приемлемым риском на проведение операции, я быть хорошо информированным и мотивированным,
• безуспешно попробовать все разумные нехирургические методы похудания и справиться со всеми осложнениями, вызванными ожирением,
• иметь ИМТ >40 кг/м² или ИМТ >35 кг/м² плюс серьезные осложнения (например, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, синдром обструктивного апноэ, липидный профиль с высокой степенью риска), которые могут быть значительно уменьшены с потерей веса от 5 до 10%.

К противопоказаниям относятся неконтролируемая депрессия или психоз, компульсивное переедание,злоупотребление наркотиками или алкоголем, тяжелые коагулопатии, и неспособность соответствовать потребностям питания, включая пожизненное восполнение витаминов (при наличии показаний). Пригодна ли бариагрическая медицина для пациентов <18 или 65 лет является вопросом спорным.

Процедуры

• Ограничительные вмешательства (регулируемый бандаж желудка, вертикальная гастропластика).
• Мальабсорбтивные вмешательства.

Большинство процедур может быть сделано лапароскопчески, но подход зависит от типа операции, а также массы тела больного, заболеваемость и смертность при лапароскопической операции, как правило, ниже, чем при открытом оперативном вмешательстве. Однако если вес больных > 180 кг, открытое оперативное вмешательство будет, скорее всего, более успешным. Примерно в 8% всех случаев (реже у опытных хирургов) операция, начатая лапароскопически, должна быть завершена как открытое оперативное вмешательство.

Операции могут быть ограничительным, мальабсорбтивными, или обоюдными.

Ограничительные операции. Ограничительные операции ограничивают объема желудка для съеденной пищи. Это помогает уменьшить потребление пищи, вероятно, из-за ранней сытости. Эти эффекты могут быть частично побежден пациентов, которые потребляют Польше калорийных жидких пищевых продукции например, молочные коктейли и алкоголь), которые быстрее эвакуируются.

Регулируемое бандажирование желудка составляет около 15% бариатрических процедур, проводимых в США; эта операция более распространена в Европе, а в настоящее время набирает популярность и в США. Эта вторая по распространенности процедура, проводимая на пациентах, страдающих от ожирения. Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части: небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Физиологический раствор вводят в бандаж через чрескожное отверстие для доступа. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, снижая диаметр прохода через желудок. В результате верхний мешок наполняется быстрее, отправляя сигнал в головной мозг о том, что желудок заполнен; пациенты принимают менее объемные порции и со временем существенно сбрасывают вес. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом. Физиологический раствор можно удалить, тем самым увеличив проход. Несмотря на то, что потери веса вследствие бандажирования желудка немного ниже по сравнению с процедурой шунтирования желудка с гастроеюанастомозом по Ру, процент смертности и заболеваемости при нем гораздо ниже, и бандажирование желудка является обратимой процедурой в случае необходимости.

Вертикальная ленточная гастропластика, обычно больше не делается. Для разделения желудка на небольшой верхний мешочек и больший нижний мешочек применяется степлер. Вокруг места выхода верхнего мешочка в нижний закрепляется нерастягивающаяся пластиковая лента.

Мальабсорбтивные процедуры. Мальабсорбтивные процедуры,такие как билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки и гастроеюноанастомоз по Ру, приводят к тому, что съеденная пища идет в обход части желудка и тонкой кишки, создавая мальабсорбцию, которая приводит к потере веса. Эти процедуры также являются ограничительными.

Гастроеюноанастомоз по Ру. На него приходится около 80% бариатрических процедур в США. Его часто можно выполнить лапароскопически. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом менее 30 мл. Потому что объем желудка меньше, насыщение наступает раньше. Кроме того, пища идет в обход части желудка и тонкой кишке, где она обычно поглощается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки с узким отверстием, создавая еще больше ограничений. Сегмент обходного проксимального отдела тонкой кишки и, следовательно, обойденный желудок прикреплен к дистальной части тонкой кишки, что позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта; это смешивание ограничивает мальабсорбцию и недостаточность питания. Из-за созданного гастроэнтероанастомоза, после высоких гликемических нагрузок могут возникнуть симптомы, похожие на демпинг-синдром; симптомы (головокружение, потоотделение, тошнота, боли в животе, диарея) могут затруднить потребление таких пищевых продуктов вследствие неблагоприятного физического состояния.

Билиопанкреатическое шунтирование. Часть желудка удаляется, что вызывает ограничения. Оставшаяся часть опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой, минуя большую часть тонкой кишки, в том числе сфинктер Одди; возникает мальабсорбция. Эта технически сложная процедура, но иногда ее можно выполнить при помощи лапароскопии. Впоследствии часто развивается нарушение всасывания и недостаточность питания.

Предоперационная оценка

Оценка должна определить, обладают ли пациенты психологической решимостью изменить образ жизни и приемлемы ли операционные риски. Проводится тестирование на апноэ.

Обширное предоперационное обследование, вероятно, не требуется. Однако у некоторых пациентов, страдающих патологическим ожирением (ИМТ >50 кг/м2), обследование сердца, легких, ЖКТ с оценкой метаболических и психологических проблем помогают выявить пациентов с приемлемым операционным риском и выбрать соответствующее лечение. Для таких пациентов рутинная предоперационная проверка включает:

• Функциональные пробы печени: увеличенное количество печеночных ферментов, особенно АЛТ, являются общераспространенным явлением, но не противопоказанием для хирургической операции.
• Тестирование функций почек: если почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации увеличивается, более вероятно развитие протеинурии, и может быть увеличен почечный клиренс препаратов. Таким образом, дозы препарата, возможно, следует скорректировать.
• ЭКГ и эхокардиография: эти исследования необходимы, потому что клиническое выявление сердечной недостаточности и легочной гипертензии у пациентов, страдающих от ожирения, затруднительно. Признаки сердечной недостаточности (например, увеличение давления в яремной вене, увеличение печени, влажные хрипы в легких) трудно определить при избыточном количестве жира в организме. Также трудно определить легочную гипертензию, потому что многие пациенты не могут заниматься физическими упражнениями до того предела, когда появляется одышка при физической нагрузке, усталость, или обмороки. Легочная гипертензия диагностируется, если эхокардиография показывает недостаточность трехстворчатого клапана и ЭКГ показывает высокие R волны, правый уклон оси и напряжение правого желудочка.
• Исследование сна: полисомнорафия может подтвердить наличие синдрома обструктивного апноэ сна, который является распространенным нарушением, и определить его тяжесть. Индекс апноэ-гипопноэ свыше 30 сигнализирует о высоком риске заболеваемости и преждевременной смерти.

Риски

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является раневая инфекция (примерно 3%), наиболее распространенным поздним осложнением является стеноз анастомоза желудка (примерно 5%).

Другие ранние осложнения включают раневую инфекцию, послеоперационную грыжу, непроходимость тонкого кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, вентральную грыжу, тромбоз глубоких вен, и пневмонию. Эти осложнения могут повлечь значительную заболеваемость, продление госпитализации и увеличение расходов.

Наиболее распространенной причиной ранней (в течение примерно 6 нед) послеоперационной смерти (до 0,5%), является легочная эмболия, а затем протечка анастомоза. Единственным ранним признаком протечки анастомоза может быть тахикардия. Менее распространенные причины ранней послеоперационной смерти - инфаркт миокарда, пневмония и кишечная непроходимость.

Позже проблемы могут включать длительную тошноту, рвоту, вызванную непроходимостью тонкого кишечника, и анастомозный стеноз. Дефицит пищевых веществ может быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок или мальабсорбции. Могут развиться метеоризм с неприятным запахом, диарея или оба этих нарушения, особенно после мальабсорбтивных процедур. Нарушается абсорбция кальция и витамина D, в результате чего может возникнуть недостаточность, а иногда гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. При продолжительной рвоте, возникает дефицит тиамина. После гастроеюноанастомоза по Ру может возникнуть дефицит железа. Больные могут иметь симптомы рефлюкса, особенно после билипанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки. После быстрой потери веса, может развиться желчно-каменная болезнь.

Пищевые привычки могут быть нарушены. Адаптация к новым пищевым привычкам затруднена.

Прогноз

В целом риск смерти в течение 30-дневно-го послеоперационного периода составляет от 0,2 до 1%. Риск выше у пожилых пациентов и у пациентов, к которым применяли вскрытие, страдающие чрезвычайным ожирением (>50 кг) или у которые установлена недостаточность органа. При лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка риск смерти может быть низким. Риск смерти почти в 3 раза выше в больницах, которые делают менее 50 таких процедур в год, чем в тех, которые делают их в год свыше 150. Американское общество бариатрической хирургии может назначать больницы с лучшими результатами в качестве центров передового опыта на основе ресурсов и отличных краткосрочных и долгосрочных результатов.

У большинства пациентов, как правило, излечиваются сопутствующие заболевания (например, нечувствительность к инсулину, дислипидемия, артериальной гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне, синдром поликистозных яичников, безалкогольный стеатогепатит).

Средние потери избыточного веса (реальный вес минус идеальный вес) примерно 60% или примерно от 40 до 60 кг у большинства пациентов. В зависимости от процедуры, потеря избыточного веса может варьировать между 50% и 70%; потеря, как правило, меньше при банда-жировании желудка и несколько выше при гастроеюноанастомозе по Ру. У многих пациентов потеря веса первоначально быстрая, примерно через 2 года выравнивается, после чего пациенты могут медленно восстановить вес.

Настроение, рабочие и личные отношения обычно улучшаются.

Данные долгосрочного последующего врачебного наблюдения еще не доступны, потому что эти процедуры являются относительно новыми.

Последующее врачебное наблюдение

Состояние пациентов следуют контролировать каждые 4-6 нед, если потеря веса наблюдается быстро (как правило, в течение первых 6 мес после операции), затем каждые 6 до 12 мес. Контролируют массу тела и артериальное давление, и пересматривают привычки в еде. При каждом посещении врача делают анализы крови (как правило, эритроцитов, электролиюв, глюкозы, азота мочевины, креатинина, альбумина и белка) и функции печени. Если щелочная фосфатаза увеличивается, то измерит! уровень паратиреоидного гормона; если уровень паратиреоидного гормона оказываемся атипичным, то контролируют плотность костной ткани. Если потеря веса превышает порядка 9 кг/мес, следует планировать как минимум ежемесячное посещение врача, а анализы крови должны включать определение уровней магния, фосфора, витамина B₁₂ и железа. Иногда необходим прием биологически активных добавок к пище.