Холедохолитиаз: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, причины, признаки

Первичные камни внутри протока могут возникнуть в связи с воспалением и/или стазом желчи (при первичном склерозирующем холангите, кистозной трансформации общего желчного протока, стриктурах желчных путей, клонорхозе и т.п.).

В странах Дальнего Востока, где часто возникают инфекции жёлчных путей, камни жёлчного протока возникают на фоне бактериальной инфекции, развивающейся вторично после паразитарной инфекции Clonorchis sinensis, Ascaris lunbricoides или Fasciola hepatica. Камни общего жёлчного протока способны вызывать частичную или полную его непроходимость и осложняться холангитом (в связи со вторичной бактериальной инфекцией), а также септицемией, абсцессом печени и стриктурами желчевыводящих путей.

Симптомы и признаки холедохолитиаза

Бессимптомные камни в желчном протоке выявляют у 7% больных, которым проводят холецистэктомию, но если камни из протока не удалить, симптоматика разовьется у половины прооперированных больных.

Холедохолитиаз способен протекать бессимптомно, его иногда диагностируют случайно при интраоперационной холангиографии (при проведении холецистэктомии), или может проявляться рецидивирующими болями в животе, иногда сопровождающимися желтухой. Часто развивается озноб. Безболевая желтуха не характерна. Физикальный осмотр может выявить рубец от перенесённой холецистэкто-мии. В случае если жёлчный пузырь не удалён ранее, то он обычно уменьшен в размерах, фиброзирован, не пальпируется.

Типичное проявление — обструктивная желтуха. Обычно желтухе сопутствуют боли в правом подреберье. Боли, тошнота и рвота появляются часто до желтухи, сопровождающейся потемнением мочи и обесцвечиванием стула.

Острый панкреатит. Прохождение камня в 50% случаев оказывается причиной острого панкреатита, это осложнение возникает у 4-8%, страдающих от желчнокаменной болезни.

Холангит. О холангите приходится думать в случае появления желтухи с лихорадкой. Явление необычное для больных с холедохолитиазом per se, чаще он возникает вследствие вмешательств на желчных путях (например, после проведения ЭРХПГ).

Обследование при холедохолитиазе

У больных с обструктивной желтухой биохимические показатели функций печени демонстрируют повышение концентрации билирубина и в основном изменения, характерные для холестаза, хотя часто также отмечают повышение активности АЛТ и ACT.

Первое, что обычно предпринимают, — УЗИ, однако чувствительность метода при выявлении камней в протоке составляет 50%. Намного более отчетливо УЗИ демонстрирует увеличение диаметра общего желчного протока.

ЭРХПГ в обнаружении камней общего желчного протока соответствуют чувствительность и специфичность, равные 95%. Поскольку при выполнении ЭРХПГ возможны лечебные вмешательства, она показана в тех случаях, когда у больных вероятность присутствия камней в протоках велика (например, при расширенном общем желчном протоке по результатам УЗИ, желтухе, наличии камней в желчном пузыре).

Магнитно-резонансная холангиопанкретография, в отличие от ЭРХПГ, не грозит никакими осложнениями, но ее чувствительность при выявлении желчных камней в протоках составляет от 60 до 90%. Камни меньше 5 мм могут быть пропущены, но значение метода в отношении больных с небольшой или средней вероятностью присутствия камней в желчном протоке возрастает.

В последней ситуации можно применить также ЭУЗИ, его чувствительность и специфичность сравнимы с ЭРХПГ.

Методы исследования

Показатели ФПП указывают на наличие холестаза, также по данным общего анализа мочи обнаруживают билирубинурию. В анализе крови при наличии холангита у пациента — лейкоцитоз. Наиболее удобный метод, с помощью которого можно визуализировать обструкцию общего жёлчного протока, — ультразвуковое исследование.

Лечение холедохолитиаза

ЭРХПГ в 85-90% случаев позволяет провести билиарную сфинктеротомию и удалить камень. Причинами неудачи при попытке извлечь камень иногда становятся измененная анатомия дуоденальной зоны (например,состояние послерезекции желудка по Бильрот-И) или большой (более 1,5 см) зажатый в соске камень. Если камень не удается убрать при выполнении ЭРХПГ, осуществляют стентирование желчного протока.

Холецистэктомию следует выполнять всем больным с вторичными камнями в общем желчном протоке. Обычно ее проводят после удаления камня из протока во время ЭРХПГ. В опытных руках лапароскопическая холецистэктомия и удаление камней из желчных протоков в большом проценте случаев оказываются успешными, хотя не всегда такие руки есть. Мастерство специалиста позволяет избежать дополнительного риска от проведения ЭРХПГ.

В отношении случаев, не подлежащих хирургическому лечению, ЭРХПГ и сфинктеротомию можно выполнить без холецистэктомии, но более чем у 30% больных в течение 5 лет камни появляются вновь.

Для профилактики рецидивов с формированием первичных камней (например, при первичном склерозирующим холангите, доброкачественных стриктурах билиарного дерева) можно применять урсодезоксихолевую кислоту. Однако необходимо иметь в виду следующее: чтобы добиться растворения даже мелких камней (меньше 5 мм) требуется лечение в течение 6 мес и более в году. Иногда, если открытая операция невозможна, при оказании помощи больному с зажатым камнем в сочетании с билиарным стентированием проводят ЭКВЛ.

Назначают обезболивание, внутривенное введение различных растворов и антибиотиков широкого спектра, таких, как цефуроксим и метронидазол. До назначения антибиотиков необходимо произвести забор крови для бактериологического исследования. Пациенты нуждаются в неотложной декомпрессии жёлчных протоков и удалении камней. Операция выбора, особенно у пациентов старше 60 лет, — эндоскопическая сфинктеротомия с удалением камней, которая даёт положительный результат в 90% случаев. Реже проводят экстракорпоральную литотрипсию.

Хирургическое лечение холедохолитиаза проводят менее часто, чем ЭРХПГ, так как оно сопровождается большей смертностью. Перед открытием общего жёлчного протока необходимо подтвердить диагноз холедохолитиаза интраоперационной холангиографией. При обнаружении жёлчных камней вскрывают жёлчный проток, удаляют камни, затем проводят контрольную холангиографию или холедохоскопию. На последнем этапе операции в общий жёлчный проток вставляют Т-образную трубку. Сейчас возможно проведение таких операций лапароскопически в специализированных центрах.