Хронические боли в животе: причины, лечение

Последнюю можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). ХАБ регистрируется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. До 10% детей проходят обследование с связи с наличием РАБ. Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются сходные симптомы, которые трактуют как проявления неязвенной диспепсии и различных расстройств со стороны кишечника).

Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.

Патофизиология хронической боли в животе

О синдроме функциональной абдоминальной боли (ФАБ) правомочно говорить, если боль регистрируется на протяжении > 6 мес, при этом отсутствуют признаки органического заболевания, не отмечается связи с физиологическими отправлениями (приемом пищи, дефекацией, менструальным циклом); боль нарушает повседневную активность пациента. Причины развития синдрома ФАБ изучены недостаточно; по современным представлениям, в основе лежит нарушение механизмов восприятия болевого раздражения (ноцицепции). Под влиянием различных воздействий повышается возбудимость чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, что ведет к развитию гипералгезии. Когнитивные и психологические факторы (состояние депрессии и стресса, индивидуальный культурный уровень, получение выгоды от болезни, неумение справляться со сложными жизненными ситуациями, отсутствие поддержки со стороны окружающих) могут вызывать эфферентную стимуляцию и нарастание потока ноцицептивных импульсов, что выражается в появлении боли в ответ на воздействие незначительных раздражителей и сохранении боли на протяжении длительного времени после исчезновения стимула. Боль сама по себе может выступать как фактор стресса, поддерживая положительную обратную связь.

При некоторых желудочно-кишечных расстройствах наступление менопаузы способствует нарастанию симптомов, в частности, это отмечается при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, эндометриозе, неязвенной диспепсии.

Причины хронической боли в животе

По оценкам, у 10% пациентов с ХАБ имеется нераспознаная органическая патология; в остальных случаях ее можно рассматривать как функциональное расстройство. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.

Оценка хронической боли в животе

Анамнез. История настоящего заболевании помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникнонения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие обличение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Особо следует уточнить, связано ли возникновение схваткообразной боли в животе и вздутия с употреблением молока и молочных продуктов, т.к. достаточно широко распространена непереносимость лактозы, в особенности среди афроамериканцев.
Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны ЖКТ,такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.

Важно анализировать характер питания подростков, поскольку употребление большого количества напитков с колой и фруктового сока (который может содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) может вызывать боль в животе, происхождение которой представляется неясным.

Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. Необходимо детально проанализировать, какие лекарственные препараты принимает пациент, а также употребляет ли он наркотики и алкоголь.

Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.

Физикальное исследование. При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.

При общем осмотре следует отметить желтушное окрашивание кожи и слизистых, наличие сыпи и периферических отеков.

При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» (Щеткина - Блюмберга)), а также объемные образования, органомегалию. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.

Симптомы и признаки при хронической боли в животе

Обнаружение следующих признаков имеет особенно важное значение:

• лихорадка;
• анорексия, похудание;
• боль, вызывающая пробуждение пациента в ночные часы;
• примесь крови в стуле или моче;
• желтуха;
• отек;
• объемное образование в брюшной полости, или органомегалия.

Интерпретация результатов. Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.

Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. Также важно, что боль, вызванная органическими изменениями, как правило, отчетливо локализована, особенно в местах, отличных от околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами.

ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие органических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.

Римские критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника подразумевают наличие боли в животе в течение 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес, вместе двумя из следующих признаков:

1. уменьшением выраженности симптомов после дефекации;
2. связью каждого эпизода дискомфорта с изменением частоты дефекации и
3. изменением консистенции стула.

Обследование. Необходимо провести несложные стандартные исследования (анализ мочи, анализ крови и оценку СОЭ, печеночные биохимические показатели, активность амилазы и липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследование, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Характер дополнительного обследования зависит от выявленных отклонений.

Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам в возрасте > 50 лет, вероятно, необходимо проводить колоноскопию; в возрасте < 50 лет пациентов можно наблюдать или провести КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если возникает необходимость в применении метода визуализации.

В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.

Лечение положения хронической боли в животе

Проводится лечение органических заболеваний.

Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.

Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных, сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить

значение лабораторных данных и природы заболевания, причин возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что существует природная особенность усиленного восприятия боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе) и содействовать независимости пациента, его участие в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.

Могут оказать эффект такие лекарственные препараты, как аспирин, НПВС, блокаторы II, рецепторов, ингибиторы протонной помпы, трициклические антидепрессанты. Следует изымать назначения опиоидов вследствие неизбежного формирования зависимости.

Методы когнитивной терапии (например, релаксационный тренинг,формирование положительной обратной связи, гипноз) способствуют формированию чувства благополучия и контроля. Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за к сечением болезни - еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес - в зависимости от конкретной ситуации - до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных психологических проблем в семье, целеообразно направить его к психиатру.

В курацию детей, страдающих ХАБ, привлекают персонал школы. В течение учебного дня де1и должны иметь возможность короткого отдыха в кабинете медицинского персонала с возвращением в класс через 15-30 мин. Школьная медсестра может быть наделена полномочиями назначения мягких анальгетиков (например, парацетамола). Медсестра может позволить ребенку иногда позвонить родителям, которые должны ребенка оставаться в школе. Однако как только родители перестают проявлять к своему ребенку особое отношение или относиться к нему как к больному, нередко наблюдается нарастание выраженности симптомов.

Основные положения хронической боли в животе

• Большая часть случаев представлена функциональной патологией.
• Наличие «красных флагов» указывает на органический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.
• План обследования определяется клиническими проявлениями.
• При исключении органических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.