Скрининг и динамическое наблюдение с целью раннего выявления злокачественных новообразований органов пищеварения

От рака ЖКТ (любого из его отделов, печени, поджелудочной железы и желчных путей) умирает больше людей, чем от всех злокачественных опухолей с локализацией в других органах. Хотя нет единой простой причины развития опухолей в ЖКТ и частота опухолевых заболеваний в разных странах очень сильно различается, разработаны общие принципы проведения скрининговых обследований:

• По ряду разновидностей рака можно выделить группы повышенного риска.
• Тяжесть течения злокачественных опухолей и летальность можно снизить за счет раннего выявления патологии. В идеале болезнь необходимо обнаружить на стадии, когда симптоматика еще отсутствует.

Динамическое наблюдение подразумевает организацию обследования людей, ранее перенесших опухолевые процессы с локализацией в органах ЖКТ, а также лиц с предраковыми состояниями. Цель в этом случае состоит в предотвращении развития рака. Некоторые виды злокачественных опухолей ЖКТ встречаются настолько часто, что возникает вопрос о скрининговом обследовании всей популяции, относимой к категории определенного риска. Например, проведение массовых обследований для выявления рака толстой кишки.

Категории населения с повышенным риском развития рака органов пищеварения

К этой группе относят следующие категории населения:

• Лица с упоминанием в семейном анамнезе опухолевых заболеваний и сами больные, перенесшие такие заболевания в прошлом.
• Больные, страдающие генетическими нарушениями, предрасполагающими к развитию опухолей.
• Пациенты с другими заболеваниями ЖКТ, при которых повышена опасность развития злокачественной опухоли.
• Больные с патологией других органов и систем, повышающей уровень онкологической настороженности (акромегалия и др.).

Рак толстой кишки

Группа высокого риска

К этой группе относят следующих пациентов:

• Больные, страдающие такими аутосомно-доминантными синдромами с высокой пенетрантностью.
• Больные, длительное время страдающие воспалительными заболеваниями кишечника.
• Наблюдению подлежат больные с панколитом после 8 лет от начала появления симптоматики и с колитом при поражении левых отделов — после 15 лет.
• Лица с некоторыми другими предрасполагающими к развитию рака толстой кишки состояниями (например, акромегалией).

Группа умеренного риска

Пациенты с упоминанием рака в семейном анамнезе: есть непрямые доказательства, что динамическое наблюдение предоставляет небольшое преимущество, если его проводят в отношении лиц, имеющих одного ближайшего родственника, заболевшего раком толстой кишки в возрасте до 45 лет, или двух таких родственников независимо от их возраста. Первую колоноскопию в таких случаях больному рекомендовано назначить либо при первом обсуждении семейного анамнеза, либо в возрасте от 35 до 40 лет, либо в любом другом возрасте позже. Если при первой колоноскопии патологию не выявили, повторить исследование можно в 55 лет.

Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта с локализацией в других полых органах

Рак пищевода

Скрининг населения, направленный на своевременную диагностику плоскоклеточного рака, эффективен в районах с высокой заболеваемостью, например в Северном Китае, где при раке, который удается обнаружить во время массовых обследований, 5-летняя выживаемость приближается к 90%. Точки зрения относительно целесообразности в наблюдении за больными с метаплазией пищеводного эпителия по типу слизистой оболочки Баррета расходятся, хотя такая тактика широко распространена.

Рак желудка

С большим успехом скрининг населения проводили в Японии, где рентгенологическое исследование методом двойного контрастирования позволяло обнаруживать в общей популяции 12 случаев заболевания на каждые 10 тыс. обследованных лиц. Большинству выявленных больных провели хирургические вмешательства, 5- и 10-летняя выживаемость среди них составила около 90%. Между тем по сравнению с Японией » Европе биология опухолевого роста ничем не отличается.

Хотя ретроспективный анализ результатов вскрытий демонстрирует, что у больных после резекции желудка в 2-4 раза возрастает риск развития рака культи желудка, проспективные исследования с массовым обследованием и наблюдением за больными с резекцией в динамике не подтверждают необходимости в ежегодном скрининге.

Рак печени

Введение

Лица, страдающие циррозом печени, подлежат проведению скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы, потому что частота ее развития в этой группе составляет от 1 до 6%, а у подавляющего большинства больных с раком печени фоновым заболеванием бывает цирроз. Дисплазия в биоптате при циррозе печени указывает на высокий риск перехода процесса в рак. У больных с циррозом печени, если он обусловлен гепатитом С, важный предрасполагающий фактор — высокая активность воспалительного процесса, протекающего с некрозами.

Рак печени часто обнаруживают у больных, страдающих циррозом, не диагностированным ранее. В связи с этим, планируя массовые обследования.

Методика проведения скрининговых обследований

В большинство программ для массового обследования включают определение содержания α-фетопротеина и проведение УЗИ:

• Повышение концентрации α-фетопротеина — чувствительный метод выявления крупных (больше 3 см) гепатоцеллюлярных карцином. Повышение концентрации оказывается значимым при опухолях меньше 2 см только в 35% случаев.
• Чувствительность УЗИ в отношении опухолей больше 1 см составляет 95%.
• Интервалы между скрининговыми обследованиями в процессе наблюдения могут быть разными, но вполне уместно, если они будут составлять 6 мес, учитывая, что в среднем опухоль увеличивается в 2 раза за 4-6 мес.

Рак поджелудочной железы

Аденокарциному поджелудочной железы встречают часто, эта опухоль характеризуется очень плохим прогнозом с низким показателем 5-летней выживаемости. Сейчас мы начинаем разбираться в генетических изменениях, способствующих неконтролируемому росту. Доказано, что в некоторых случаях болезнь оказывается генетически детерминированной и наследуется по аутосомно-доминантному типу. К генетическим нарушениям, предрасполагающим к развитию заболевания, относят множественную эндокринную неоплазию (МЭН, MEN — Multiple Endocrine Neoplasia), семейный аденоматозный полипоз и болезнь Хиппеля-Линдау. Как выяснилось, наследственные генетические факторы играют роль только в 5% вновь диагностируемых случаев заболевания. Что касается принципов организации скрининговых обследований, рассчитанных на выявление рака поджелудочной железы, никаких научных данных нет. Исключение, по-видимому, составляет только скрининг в группе больных, характеризующихся наследственной передачей панкреатита — у них риск развития карциномы поджелудочной железы составляет 40%.

Рак желчных протоков

Холангиокарцинома — редкая опухоль, ее выявляют спорадически. Поражение обычно возникает во взаимосвязи с паразитозами, свойственными определенным популяциям, или с такими более глобальными состояниями, как холангит. Частота в последнем случае также небольшая. Никаких данных в пользу скрининга для выявления холангикарциомы не представлено.