Тошнота: причины, симптомы, лечение, признаки чего, диагностика, что делать, что помогает

Что такое тошнота?

Тошнота — субъективный симптом, лучше всего описываемый как ощущение непрерывного позыва на рвоту. Тошноте обычно сопутствуют также дискомфорт в эпигастрии, общие расстройства (повышенная потливость, головокружение) и эмоциональная симптоматика (чувство утомления, депрессия и др.).

Тошнота - признаки, симптом чего?

Тошнота неспецифична, сопровождает многие болезни и различные виды лечения. Дифференциальная диагностика, когда больной жалуется на тошноту без рвоты или с рвотой, всегда обширна. В острых случаях причину тошноты обычно легко выявить. Определиться с диагнозом становится намного сложнее, если симптом существует как хроническое страдание, и в этом случае он часто оказывается патологическим ответом на широкий спектр состояний — от органических поражений до психологических расстройств. Более того, среди самых частых причин тошноты — побочное действие лекарств.

О тошноте как хроническом состоянии, стойкой тошноте говорят, если она существует более одного месяца. Согласно последнему определению, стойкая идиопатическая тошнота (СИТ) — неприятное ощущение тошноты, которое возникает, по крайней мере, несколько раз в неделю и не сопровождается рвотой или явными метаболическими или желудочно-кишечными расстройствами. Для целостности изложения в данной главе в отношении хронически испытываемой тошноты неясной этиологии будет использоваться термин «стойкая идиопатичекая тошнота». Когда тошнота сочетается с рвотой, следует подумать о других диагнозах, например, о парезе желудка и синдроме периодической рвоты (СПР). Представляет ли собой СИТ отдельный синдром, гетерогенное сочетание различных невыявляемых причин или часть спектра чувствительно-двигательных расстройств желудка, неясно.

Диагностические критерии синдрома стойкой идиопатической тошноты

Должны быть все критерии из приведенных ниже:

• очень неприятное ощущение тошноты, возникающее более одного раза в неделю;
• обычно не сопровождается рвотой;
• нет признаков патологии при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ и метаболических расстройств, которые могли бы объяснить появление тошноты

Причины при наличии тошноты и рвоты

• Медикаментозные средства и яды
  • Химиотерапия в онкологии
  • Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
  • НПВС
  • Ауранофин
  • Противоподагрические средства
  • Дигоксин
  • Противоаритмические препараты
  • Гипотензивные средства
  • β-Блокаторы
  • БКК
  • Диуретики
  • Пероральные сахароснижающие препараты
  • Пероральные контрацептивы
  • Эритромицин
  • Тетрациклин
  • Сульфонамиды
  • Противотуберкулезные средства
  • Ацикловир
  • Сульфасалазин
  • Азатиоприн
  • Никотин
  • Лекарства, действующие на ЦНС
  • Противопаркинсонические лекарства
  • Противосудорожные средства
  • Противоастматические средства
  • Теофиллин
  • Радиационная терапия
  • Злоупотребление алкоголем
  • Гипервитаминозы
• Инфекционные заболевания
  
  • Гастроэнтерит (вирусный или бактериальный)
  • Средний отит
• Патология кишечника или брюшины
  
  • Обструкция выходного отдела желудка
  • Тонкокишечная непроходимость
  • Парез желудка
  • Хроническая кишечная псевдообструкция (ХКП)
  • Неязвенная диспепсия
  • СРК
  • Аденокарцинома поджелудочной железы
  • Внутрибрюшинный воспалительный процесс
  • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Холецистит
  • Панкреатит
  • Гепатит
  • Болезнь Крона
  • Ишемия кишечника
  • Ретроперитонеальный фиброз
  • Метастазирование по слизистым оболочкам
• Процессы в ЦНС
  
  • Мигрень
  • Злокачественные новообразования
  • Кровоизлияние
  • Инфаркт
  • Абсцесс
  • Менингит
  • Врожденные мальформации
  • Гидроцефалия
  • Ложная опухоль головного мозга
  • Эпилепсия
  • Демиелинизирующие заболевания
  • Стрессовые реакции
  • Психиатрическое заболевание
  • Психогенная рвота
  • Тревожные расстройства
  • Депрессия
  • Боль
  • Нервная анорексия
  • Нервная булимия
  • Болезни лабиринта уха
  • Укачивание
  • Лабиринтит
  • Опухоли
  • Болезнь Меньера
  • Ангиография с флюоресцеином
• Эндокринная патология и метаболические расстройства
  
  • Беременность
  • Уремия
  • Диабетический кетоацидоз
  • Гиперпаратиреоз
  • Гипопаратиреоз
  • Гипертиреоз
  • Болезнь Аддисона
  • Острая перемежающаяся порфирия
• Тошнота и рвота в послеоперационном периоде
• Синдром циклической рвоты
• Другие причины
  
  • Инфаркт миокарда
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Высокочастотная абляция
  • Голодание

Эпидемиология

Поскольку такое проявление, как стойкая тошнота, встречается повсеместно, точная частота, распространенность и естественная динамика процесса неизвестны. В одном из исследований 8% в общем здоровых людей указали на испытываемую ими тошноту. Бедность информации объясняет и большой пробел в осведомленности о демографических, возрастных и половых характеристиках больных с СИТ. В одном из последних исследований не удалось выявить никаких различий в демографических данных, особенностях образа жизни, антропометрических параметрах больных со стойкой тошнотой и рвотой неясного генеза по сравнению с группой сравнения — больных с парезом желудка. Аналогичным образом не было различий и в отношении тяжести, характера, природы симптомов. Около 45% больных со стойкими тошнотой и рвотой неясного генеза (и 26% больных с парезом желудка) соответствовали критериям Римских рекомендаций III, определяющим СИТ. Дополнительно отмечена стабильность патологии, так как за год диагноз практически не изменялся. В настоящее время нет публикаций, в которых оценивалось бы качество жизни больных с СИТ, однако в исследованиях, касающихся других расстройств, так или иначе связанных с тошнотой, обращают внимание на снижение физической активности, нарастание слабости и утомляемости, нарушение сна и раздражительность. Кроме того, в отношении больных со стойкой тошнотой были зафиксированы такие показатели, как повышенная потребность в дополнительном уходе и возрастание общих денежных затрат на здравоохранение в этой сфере, а также снижение производительности труда.

Патофизиология

Точные механизмы, лежащие в основе СИТ, остаются в сфере неизвестного, но ясно, что механизмов много, учитывая широкий размах вариабельности симптома — тошноты. Несомненно, СИТ может возникать благодаря центральным и периферическим патологическим влияниям или комбинации того и другого. Для лучшего понимания диагностических и лечебных подходов при данном состоянии полезно иметь базовые знания о функциональной анатомии и физиологии, актуальные, когда речь заходит о патогенезе тошноты и рвоты. Моторная и чувствительная функции кишечника контролируются взаимодействием между «внешней» (вегетативной) нервной регуляцией (парасимпатической и симпатической), влияниями ЦНС и клетками гладкой мускулатуры кишечника. Самое заднее поле (area postrema), которое располагается в дне IV желудочка, проявляет чувствительность к нейротрансмиттерам, пептидам, лекарствам и токсинам. Центральную роль, получая входящие импульсы по висцеральным афферентным волокнам (в составе блуждающего нерва) и подчиняясь гуморальным влияниям (через самое заднее поле), играют ядра одиночного пути в продолговатом мозге. Нейроны от ядер одиночного пути распространяются в паравентрикулярные ядра гипоталамуса и лимбической системы, а также в корковые зоны и контролируют чувствительность и эмоции. Афферентные нервные пути отходят также от органов, не занятых в пищеварении, таких как глотка, сердце, желчные протоки и вестибулярный аппарат. Аберрантные афферентные сигналы, проходящие по блуждающему нерву и внутренностным нервам; измененные межнейронные соединения; триггеры, поступающие из внешней среды; воспалительные процессы в кишечнике; изменения кишечного микробиоценоза; висцеральная гиперчувствительность и многие лекарства — все это может воздействовать на внутреннюю нейрогуморальную регуляцию ЖКТ и приводить к появлению тошноты и рвоты с эмоциональной окраской этих симптомов.

Нервные цепочки, которые обеспечивают весь механизм, порождающий тошноту и рвоту, включают множество рецепторов и нейротрансмиттеров. Стимуляторы 5-НТ₃-рецепторов способствуют высвобождению дофамина, который, в свою очередь, стимулирует D₂-ренепторы рвотного центра, тем самым активизируя последовательность, которая ведет к появлению чувства тошноты. Активация гистаминовых (Н₁) и мускариновых (М₁) рецепторов, обнаруживаемых с большей плотностью в вестибулярном центре, запускает ощущение тошноты, связанной с укачиванием, и вестибулярную тошноту. Каннабиноидные рецепторы (СВ₁), в основном обнаруживаемые в дорсальном вагальном комплексе, подавляют рвотный рефлекс. Терминальный рвотный путь включает рецепторы к нейрокину-1 (NK-1), которые в самом заднем поле и ядрах одиночного пути связываются с субстанцией Р. Возможность воздействия на перечисленные рецепторы и пути создает основу многих терапевтических подходов к устранению тошноты.

Диагностика

В связи с многозначностью биопсихосоциальных факторов, участвующих в патогенезе синдрома стойкой тошноты, в ситуации, когда нет контролируемых исследований, способных направить диагностический процесс в соответствующее русло, рекомендации пока основываются в основном лишь на мнении специалистов. Решающий момент в диагностике — исчерпывающий, полноценный сбор анамнеза. Причину тошноты часто удается выявить посредством тщательного анализа анамнестических данных и подробного физикального обследования. К важным сведениям относятся время появления тошноты (например, постоянная она или связана с едой), сочетается ли она с рвотой, есть ли боли в животе и чувство растяжения, какие лекарства применяются, есть ли изжога, не исключена ли беременность; внимание к неврологическим симптомам: головокружению, нистагму, нарушению координации; интересует также характер питания, качество сна и среди прочего — перенесенные перед появлением тошноты инфекционные болезни. Анализу обязательно подлежат психологические аспекты, такие как повышенные баллы по шкалам оценки ипохондрии, депрессии и истерии, особенно у больных с тошнотой предположительно психогенного генеза. Нужно иметь также в виду симптоматику ФД, пареза желудка и других состояний, которые сопровождаются рвотой.

Наряду с тщательным исследованием живота, клиницист не должен забывать о дифференциальной диагностике, обращать внимание на признаки желтухи, лимфаденопатию, метаболические, вестибулярные и невротические расстройства. В процессе неврологического обследования важно обратить особое внимание на проверку функций черепно-мозговых нервов, осмотр глазного дна, оценку нистагма, походки. Крайне важно исключить фокальные дефициты. Внимательный клиницист не должен пропустить признаки тревожных расстройств или депрессии.

Поскольку никакого простого диагностического маркера СИТ нет, при обследовании приходится руководствоваться теми фактами, что выяснятся при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Обычный набор биохимических анализов проводят, чтобы убедиться в отсутствии анемии, нарушения функции почек, гепатита, электролитного дисбаланса, которые сопровождаются тошнотой; исключают также гиперкальциемию, гипотиреоз и определяют маркеры воспаления. Необходимо также оценить концентрацию кортизола и лекарств в сыворотке, в соответствующих случаях — провести тест на беременность. Больным с симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса и с изжогой целесообразно назначить эмпирическое лечение, направленное на подавление кислотообразующей функции, и это будет иметь как диагностическое, так и лечебное значение, поскольку ГЭРБ иногда может давать тошноту. С помощью эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ тщательно оценивают состояние слизистых оболочек. Если никаких патологических изменений не выявляется, проводят дополнительное обследование с учетом длительности основного проявления, частоты, с которой тошнота возникает, степени ее выраженности и других характеристик.

Если по клинической картине появляется необходимость в визуализирующих исследованиях органов брюшной полости, особенно у больных с болями в животе или когда есть настораживающие признаки (например, похудение) их обязательно проводят. В отношении случаев, когда симптоматика связана с приемом пищи, может потребоваться определение желудочных функций, например оценка скорости опорожнения желудка, однако полученная соответствующим образом информация не всегда продуктивна, так как показано, что проявления диспепсии не всегда коррелируют с параметрами опорожнения желудка. Это может направить клинициста по ложному пути в терапии. Есть возможность выявлять нарушения желудочной миоэлектрической активности с помощью электрогастрографии, однако эта методика не нашла широкого применения, так как ни в коей мере не изменяет план лечения больного с тошнотой. В определенных ситуациях дифференциальная диагностика включает системные заболевания, болезни ЦНС и реакцию на воздействие психологических факторов. Когда никакой явной этиологии тошноты выявить не удается, показано динамическое наблюдение, поскольку причина может проявиться со временем.

Лечение

Основные принципы ведения больных с СИТ предусматривают как лечение осложнений (снижение массы тела, организация питания и др.), так и проведение терапии, по возможности целенаправленной. Лечение больных с СИТ — серьезная и трудная задача, поскольку они часто не отвечают должным образом ни на лечебные, ни на профилактические фармакологические воздействия. В отличие от острой тошноты, связанной с некоторыми болезненными состояниями или терапией, данных о фармакологическом и нефармакологическом лечении СИТ мало. Специфические методы лечения и длительность курсов не определены. Если обследование не выявило никакой конкретной этиологии, проводят эмпирическую симптоматическую терапию. Чаще всего назначают противорвотные средства и прокинетики, однако имеется также большой список альтернативных подходов. Согласно общепринятой тактике, по возможности предпочтение отдают нефармакологическим методам (например, поведенческой психотерапии).

Возможности терапии пациентов с синдромом стойкой тошноты

Из практических соображений всегда полезно определить, связана ли тошнота с приемом пищи. Больных с положительным ответом на этот вопрос стоит отделить от тех, кто страдает персистирующей или постоянной тошнотой. В отношении больных с симптоматикой, которая усугубляется от приема пищи, целесообразны такие меры, как изменение рациона, подавляющая кислотообразование терапия и назначение прокинетиков. Как и в случае с больными, страдающими диспепсией, изменение рациона может включать дробное питание, уменьшение количества жира и пищевых волокон в пище, отказ от употребления больших количеств жидкости во время еды. Применение антацидов и подавляющих кислотообразующую функцию препаратов оправдано в отношении больных с рефлюксной симптоматикой и другими кислотозависимыми проявлениями.

Метоклопрамид и домперидон — антагонисты дофамина с центральным и периферическими действием. Хотя оба препарата относятся к прокинетикам и противорвотным средствам, они отличаются. Так, домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не дает экстрапирамидных расстройств, свойственных метоклопрамиду. Хотя эти препараты успешно применялись у части больных с тошнотой и рвотой, причем в различных клинических ситуациях (например, при парезе желудка, химиотерапии и т.п), популярность их ограничена, с одной стороны, побочными эффектами метоклопрамида, с другой — малой доступностью домперидона в США. В отношении больных без явной связи симптоматики с приемом пищи приходится думать о назначении лекарств с четкими противорвотными свойствами или препаратов, влияющих, как считается, на висцеральную чувствительность.

Лучшими назвать не удается ни одно из противорвотных средств и ни одну фармакологическую группу. В конечном итоге выбор лекарства основывается на учете механизма действия, ответа больного на терапию, переносимости и стоимости. Следует отметить, что некоторые препараты отличаются по способу доставки к эффекторному органу, что в определенных ситуациях может быть серьезным преимуществом (например, трансдермальная терапия). Клиницисту приходится избегать лекарств с резко выраженными побочными эффектами, способными осложнить общую ситуацию в ведении больного. Учитывая седативный эффект многих лекарств рассматриваемых групп, на выбор во многом могут повлиять особенности воздействия на качество сна. Всегда следует также иметь в виду возможные лекарственные взаимодействия.

Фенотиазиновые производные действуют, главным образом, через центральные антидофаминергические механизмы в самом заднем поле (areapostrema). На рынке представлены разные фармакологические формы. Доказано, что они помогают в различных клинических ситуациях. Блокаторы 5-НТ₃-рецепторов воздействуют как на центральные, так и на периферические структуры, хорошо переносятся и во многих случаях эффективны (например, при проведении химиотерапии). Антигистаминные средства и холинолитики особенно выгодны, когда тошнота сочетается с синдромом укачивания или с лабиринтитом. Однако их применение ограничивает способность вызывать сонливость.

Известно, что низкие дозы амитриптилина подавляют чувство тошноты у здоровых добровольцев. Соответственно, при рефрактерной тошноте можно подумать о назначении ТЦА и других лекарств, которые способны воздействовать на чувствительность желудка через центральные или периферические механизмы. Хотя по результатам испытаний открытого типа терапии с применением ТЦА сообщают, что ТЦА хорошо подавляют симптоматику у больных с идиопатическим и диабетическим парезом желудка, в одном из недавно проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не удалось зарегистрировать существенных преимуществ ТЦА перед плацебо. Важно, что рассматриваются низкие дозировки ТЦА (10—50 мг), намного меньшие, чем те, что применяются для лечения тревожных расстройств и депрессии. В связи с этим отдельно приходится оговаривать специфические психологические аспекты. В одном из исследований на основе клинических наблюдений было показано, что миртазапин — блокатор 5-НТ₂-рецепторов — эффективен при тяжелом парезе желудка, не поддающемся обычной терапии прокинетиками.

Лечебный подход в виде поведенческой психотерапии включает метод биологической обратной связи, методики релаксации и диафрагмального дыхания. Такие способы лечения показаны больным с наиболее стойкой и трудно поддающейся лечению тошнотой. Риск от психологического вмешательства в данном случае минимален, а польза очевидна, об этом свидетельствуют опубликованные материалы по этой теме и клинический опыт. Из других вариантов лечения можно упомянуть использование имбиря, акупунктуру и акупрессуру, гипноз. Каждый из методов доказал свою эффективность в небольших исследованиях с включением больных, страдающих тошнотой и рвотой. У этой категории пациентов можно применять каннабиноиды, действующие центрально на уровне продолговатого мозга, и бензодиазепины. Однако из-за выраженных побочных эффектов и риска возникновения зависимости длительно применять эти средства не рекомендуется. Выяснено, что антагонисты нейро-кинина-1 эффективны как при остро развившейся, так и при стойкой тошноте (с рвотой или без рвоты), обусловленной химиотерапией.

Ключевые аспекты ведения больного

• Дифференциальная диагностика в отношении больных с синдромом стойкой тошноты весьма обширна, и среди основных причинных факторов следует рассматривать побочное действие лекарств.
• В диагностике и лечении больных с синдромом стойкой тошноты крайне важен тщательный сбор анамнеза. В анамнезе обязательно должны быть отражены детали, касающиеся природы тошноты и ее временных характеристик.
• Никто пока не может назвать ни одного варианта очень эффективной терапии синдрома стойкой тошноты, ни один из них не разработан, поэтому цель лечения выбирают в зависимости от результатов проведенного обследования и выраженности того или иного симптома болезни.
• Рекомендуют избегать фармакологических препаратов с обширным списком серьезных побочных эффектов, которые могут вылиться во множество дополнительных проблем, что осложнит и без того трудное ведение больного.