Злокачественный нейролептический синдром: что это такое, симптомы, прогноз, лечение, признаки, причины

Клинически он отличается от злокачественной гипертермии и не является аллергической реакцией. Средний возраст пациентов составляет 40 лет. Летальность приблизительно равна 10%.

Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых нейролептиков. Клинически злокачественный нейролептический синдром подобен злокачественной гипертермии. Диагноз ставится по клиническим проявлениям. Лечение должно быть инвазивным и поддерживающим.

Определение злокачественного нейролептического синдрома включает:

• А: развитие тяжелого оцепенения и гипертермия на фоне лечения нейролептиками;
• В (два или более симптомов): сильная потливость, дисфагия, тремор, недержание, расстройство сознания, мутизм, тахикардия, повышенное давление крови, лейкоцитоз, повышенный уровень креатинкиназы, указывающий на поражение мыши.

Причины злокачественного нейролептического синдрома

Причиной развития этого синдрома может стать прием различных антипсихотиков и антиэметиков. Общим для всех препаратов фактором является снижение дофаминергической трансмиссии, однако эта реакция не аллергическая, а скорее идиосинкразическая. Этиология и механизм неизвестны. Факторы риска включают прием высоких доз препарата, быстрое повышение дозировки, парентеральное введение и переход от приема одного потенциально причинного препарата к другому.

Злокачественный неролептический синдром также может развиться у пациентов, прекращающих прием агонистов леводопы и дофамина.

Лекарственные препараты, которые могут вызвать заболевание:

• Галоперидол
• Фенотиазины
• Локсапин
• Тиоксантины
• Препараты, истощающие запасы допамина
• Метоклопрамид
• Тетрабеназин
• Отмена леводопы или амантадина

Симптомы и признаки злокачественного нейролептического синдрома

• Мышечная ригидность, сопровождаемая ранним возникновением дисфагии и дизартрии (96%).
• Экстрапирамидные симптомы (псевдопаркинсонизм), тремор (90%).
• Кататония: немота (95%).
• Нарушение сознания вплоть до комы.
• Повышение активности КФК и ACT в крови (97%).
• Лихорадка (в редких случаях выше 40 °С), развивающаяся при появлении ригидности.
• Синдром может развиться в течение нескольких часов после начала лекарственной терапии, но обычно развивается в течение недели.
• Он также может возникнуть при увеличении дозы препарата, который пациент раньше хорошо переносил.

Чаще всего симптомы начинают проявляться в течение первых 2 нед лечения, но могут проявиться как раньше, так и спустя много лет.

Четыре характерных симптома обычно развиваются в течение нескольких дней и часто в следующей последовательности:

• изменение психического состояния. Обычно самым ранним проявлением является изменение психического состояния, часто делирий, сопровождающийся резким возбуждением, которое может прогрессировать до стадии летаргии или отсутствия реакций (отражающей энцефалопатию);
• нарушение двигательной функции. У больных может развиться генерализованная тяжелая мышечная ригидность (иногда в совокупности с тремором, приводящим к ригидности по типу «шестеренки» или, реже, листании, хореи или другие аномалии. Рефлексы обычно снижены;
• гиперемия: обычно температура тела >38°С и часто >49°С;
• автономная гиперактивность, повышается автономная активность, что может приводить к развитию тахикардии, различных форм аритмии, тахикардии и транзиторной гипертензии.

Злокачественный нейролептический синдром: осложнения

• Рабдомиолиз.
• Почечная (15%) и печеночная недостаточность.
• Судорожные подергивания наблюдают редко.
• Сердечно-сосудистый коллапс.
• ДВС-синдром.
• Дыхательная недостаточность.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

• Злокачественная гипертермия.
• Тепловой удар.
• Другие причины кататонии.
• Тиреотоксический криз.
• Феохромоцитома.
• Гипертермия, вызванная приемом лекарственных препаратов и наркотиков (кокаин, LSD, фенциклидин, амфетамин, трициклические антидепрессанты и ацетилсалициловая кислота).

Подозрение на диагноз должно основываться на результатах клинического обследования. Ранние проявления можно пропустить, поскольку у пациентов с психозами можно не обратить внимания на изменение психического состояния или не придать им значения.

Другие нарушения могут давать такую же клиническую картину.

• Серотониновый синдром может вызывать мышечную ригидность, гипертермию и автономную гиперактивность, но обычно причиной этих расстройств является прием СИОЗС, и у пациентов развивается гиперрефлексия. Повышение температуры тела и мышечная ригидность менее тяжелые, чем при злокачественном нейролептическом синдроме. Тошнота и диарея могут предшествовать развитию серотонинового синдрома.
• Злокачественная гипертермия и отказ от перорального приема баклофена могут дать клиническую картину, подобную таковой при злокачественном нейролептическом синдроме, но обычно их легко дифференцировать по анамнезу.
• Системные инфекции, включая сепсис, пневмонию и инфекцию ЦНС, могут привести к изменению психического состояния, гипертермии, тахипноэ и тахикардии, но негенерализованным нарушениям двигательной функции. Кроме того, в отличие от большинства инфекций, при злокачественном нейролептическом синдроме и нарушения двигательной функции обычно предшествуют гипертермии.

Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо пройти исследование на наличие осложнений, включая анализ на уровень электролитов сыворотки, азот мочевины крови, содержание кальция, магния и креатинкиназы, моноглобулинов в моче, а также обычно выполняют нейровизуализацию и анализ цереброспинальной жидкости. Можно выполнить ЭЭГ, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

• Быстрое охлаждение организма, контроль возбужденного состояния и другие инвазивные поддерживающие мероприятия.
• Отменить провоцирующие вещества/препараты
• Стабилизировать систему кровообращения; при гипотонии и признаках эксикоза/вазодилатации, введение жидкости
• Обеспечить функцию дыхания: дача кислорода пациентам в состоянии помутненного сознания, в случае коматозных пациентов — ранняя интубация (в том числе как защита от аспирации), установка желудочного зонда
• Дантролен (мышечный релаксант)
• Амантадин
• Бромокриптин.

Прием причинного препарата прекращают и осложнения лечат с помощью поддерживающей терапии в отделении интенсивной терапии. Тяжелая гипертермия лечится весьма агрессивно, обычно посредством насильственного охлаждения. Некоторым больным может потребоваться трахеальная интубация и индуцированная кома. Для контроля возбужденного состояния можно назначать внутривенное введение высоких доз бензодиазепинов. Можно использовать дополнительную медикаментозную терапию, хотя ее эффективность не была доказана клиническими испытаниями. При гипертермии можно назначать дантролен. Бромокриптин или, альтернативно, амантадин можно назначать перорально или вводить через назогастральный зонд, что поможет восстановить дофаминергическую активность. Это состояние может не поддаваться даже безотлагательному и агрессивному лечению, а после лечения показатель смертности составляет приблизительно 10 - 20%.