Компоненты крови и трансфузии

Они служат прежде всего для замещения определенных компонентов крови.

Директивные предписания

Порядок терапии с применением компонентов крови регулируется законом о трансфузиях и изданными Федеральной врачебной палатой в 2008 году комплексными стандартами для терапии компонентами крови и производными плазмы.

Обращение с компонентами крови и терапия с применением этих компонентов является прерогативой врачей.

Терапия при нарушениях коагуляции и кровотечениях

Кроме гемостаза при активных кровотечениях, в начале терапии стоит задача устранения или корректировки факторов, препятствующих гемостазу.

К таким релевантным факторам относятся:

• Гипотермия с температурой тела< 34°С
• Ацидоз с показателем рН < 7,2
• Гипокальциемия <0,9 ммоль/л
• Анемия с концентрацией гемоглобина< 7 г/дл
• Гематокрит <21%

К переливаемым компонентам крови относятся:

• Концентраты эритроцитов
• Концентраты тромбоцитов
• Свежезамороженная плазма (СЗП)
• Концентраты протромбинового комплекса (КПК)
• Препараты факторов свертывания крови

Концентраты эритроцитов

Применение концентратов эритроцитов показано при уровне гемоглобина менее 6 г/дл, независимо от других факторов риска. При уровне гемоглобина между 6 и 8 г/дл показания имеются и при таких факторах риска как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, церебральная ишемия или признаки ассоциированной с анемией гипоксии (клинические проявления: тахикардия, гипотония, ишемия миокарда). При уровне Нb > 8 г/дл показание относительное, поэтому следует ориентироваться прежде всего на клиническую картину (наличие ассоциированной с анемией гипоксии или значимых нарушений коагуляции).

Введение концентрата эритроцитов приводит к повышению уровня Нb примерно на 1,0-1,5 г/дл.

Концентраты тромбоцитов

При острых кровотечениях с числом тромбоцитов < 100000/мкл необходимо назначать концентраты тромбоцитов. Кроме того, замещение тромбоцитов показано при небольших оперативных вмешательствах или манипуляциях (установке ЦБК, люмбальной пункции, бронхоскопии) и количестве тромбоцитов <20000/мкл или при более крупных оперативных вмешательствах и количестве тромбоцитов <50000/мкл. В зависимости от склонности к кровотечению и/или сопутствующих факторов риска необходимо определить индивидуальный «порог трансфузии».

Введение концентрата тромбоцитов приводит к увеличению числа тромбоцитов примерно на 5000-10000/мкл.

Свежезамороженная плазма (СЗП)

Введение СЗП показано при коагулопатии потери и разведения, коагулопатии потребления, плазмаферезе, массивных переливания крови и замещениях при состояниях дефицита факторов свертывания крови, для которых отсутствуют специфические препараты.

СЗП не подходит для замещения объема

Концентраты протромбинового комплекса (КПК)

КПК содержат зависящие от витамина К факторы свертывания крови II, VII, IX и X и могут назначаться для быстрого восстановления свертываемости крови при терапии препаратом Marcumar или при тяжелой печеночной недостаточности.

Одна единица КПК на кг массы тела приводит, как правило, к увеличению показателя протромбинового индекса примерно на 1%.

Препараты факторов свертывания крови

Введение специальных препаратов, включающих факторы свертывания, необходимо, прежде всего, при наследственных нарушениях свертывания крови или тяжелых нарушениях гемостаза, которые недостаточно отвечают на введение СЗП. При тяжелых кровотечениях кроме потери тромбоцитов, происходит, в частности, критическое падение уровня фибриногена, поэтому необходимо стремиться к своевременному и адекватному замещению фибриногена.

Рекомендации для гемотерапии

• ПК и рекомбинантный фактор VIII действуют только при достаточном количестве фибриногена (критическая величина < 1 г/л, например, при гемодилюции). Замещение фибриногена (СЗП или концентратом фибриногена) возможно по следующей формуле: Доза фибриногена (в г) = желаемое увеличение (в г/л) х объем плазмы (объем плазмы = объем крови (80 мл/кг массы тела)х0,7 (при гематокрите 30%) -> примерно 4 л).
• Ввиду сравнительно короткого времени полураспада КПК (и длительного времени полураспада антагонистов витамина К) для устранения дефекта свертывания следует дополнительно к введению КПК назначить витамин К (5-10 мг парентерально), чтобы добиться долговременного эффекта.
• Посредством одной СЗП можно добиться в лучшем случае активности содержащихся в ней факторов свертывания. Степень этой активности зависит от активности факторов донора и может колебаться между 60 и 140%. Поэтому при дефиците факторов свертывания рекомендуется, в зависимости от клинической картины, назначать препараты (конкретных) факторов свертывания.
• Врожденный дефицит фактора XIII следует учитывать прежде всего при церебральных кровоизлияниях (впервые проявляется в 50% случаев). Для замещения достаточно, как правило, 10-20 МЕ/кг.
• При тромбоцитопении без склонности к кровотечению всегда следует помнить о «псевдотромбоцитопении», причиной которой может быть артефакт при автоматическом подсчете тромбоцитов.
• При кровотечении на фоне тромбоцитопении для показания к замещению важно не только абсолютное число тромбоцитов, но и тромбоцитарная функция (например, медикаментозная тромбоцитопатия). Функцию можно проверить, например, с помощью ROTEM или MUUTPLATE.

Осложнения при введении компонентов крови и трансфузиях

• Нарушения свертываемости крови
• Бактериальные инфекции (в основном в случае старых тромбоцитарных концентратов), вирусные инфекции (гепатит В, С и ВИЧ)
• Острые и отсроченные гемолитические реакции
• Реакция «трансплантат против хозяина»
• Иммунологические и метаболические эффекты (TRIM = transfusion related immune modulation = обусловленная трансфузией иммуномодуляция)
• Ассоциированная с трансфузией острая легочная недостаточность: частота примерно 1:4000; часто развивается в течение 6 часов после трансфузии с острой одышкой, гипоксемией и появлением новых билатеральных инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки без признаков сердечной декомпенсации (насосная функция в норме, сердце не увеличено)
• Перегрузка объемом (ТАСО = transfusion associated circulatory overload = ассоциированная с трансфузией циркуляторная перегрузка): преимущественно у пожилых пациентов, а также у пациентов, страдающих легочными или сердечными заболеваниями с ограниченными компенсаторными возможностями; может развиться в период до 12 часов после трансфузии и сочетается с признаками сердечной декомпенсации, билатеральными инфильтратами, появившимися на рентгенограмме грудной клетки, и иногда тахикардией и гипертензией, однако без значимой гипоксемии.
• Ассоциированная с трансфузией одышка без признаков инфильтратов или сердечной декомпенсации.