Наследственные дефекты мембраны эритроцитов: что это такое, лечение, причины

Такая конструкция обеспечивает огромную способность менять свою форму и эластичность. Диаметр эритроцита — 8 мкм, однако самое узкое место в системе циркуляции крови не больше 2 мкм в селезёнке. Если эта нормальная структура нарушается, обычно при количественном или функциональном дефиците одного или большего числа белков в цитоскелете, клетка теряет свою норальную эластичность. Всякий раз, когда такие клетки проходят через селезёнку, они теряют часть своей мембраны. В результате нормальное отношение поверхности мембраны к объёму клетки нарушается, увеличивается средняя концентрация гемоглобина, клетка меняет форму, и укорачивается жизнь эритроцита вследствие вне-сосудистого гемолиза.

Наследственный сфероцитоз

Эту патологию наследуют по аутосомно-доминантному принципу, но в четверти случаев семейный анамнез отсутствует, и налицо возникновение новых мутаций. В развитых странах заболевание выявляют с частотой примерно 1:5000, но это, возможно, заниженный показатель, так как заболевание может проявиться у больных после 65 лет, и часто его обнаруживают случайно при микроскопии мазка крови. Патогенез в разных семьях варьирует. Самый частый вариант — дефицит бета-спектрина и анкирина. Тяжесть спонтанного гемолиза тоже варьирует. У подавляющего большинства больных наблюдают бессимптомное хроническое гемолитическое состояние со сфероцитами в мазке крови и ретикулоцитозом. В редких случаях гемолиз более выражен, это можно объяснить сопутствующим полиморфизмом альфа-спектрина или одновременным наследованием дополнительного дефекта, отражающегося на строении разных белков.

Течение заболевания может осложняться кризами.

• Гемолитический криз проявляется нарастанием гемолиза (иногда развивается на фоне инфекций).
• Мегалобластный криз свидетельствует о дефиците фолата, может быть первым проявлением болезни в связи с беременностью.
• Апластический криз возникает в случае эритро-вирусной инфекции. Эритровирус у детей провоцирует обычную экзантему, но если он поражает человека с хронической эритроидной гиперплазией, агрессии подвергаются клетки-предшественники, происходит временное выключение продукции эритроцитов. У больного выявляют тяжёлую анемию с малым числом ретикулоцитов. У половины больных образуются пигментные камни в жёлчном пузыре, которые могут вызвать клиническую картину холецистита.

Исследования

Пациент и другие члены семьи проходят скрининговое обследование для выявления признаков компенсированного гемолиза. Это подходит всем пациентам и для подтверждения диагноза. Уровень гемоглобина может быть разным в зависимости от степени компенсации. В мазке крови обнаруживают сфероцитоз, но прямая реакция Кумбса отрицательна, что исключает иммунную природу гемолиза. Определение осмотической резистентности демонстрирует повышенную чувствительность к лизису в гипотоническом растворе. Этот тест недостаточно чувствителен и специфичен. В трудных пограничных случаях рекомендуют проводить более специфичный флоуцитометрический тест — выявление способности эритроцитов к фиксации эозин-5-малеимида.

Лечение

На протяжении всей жизни больной должен получать профилактическую дозу фолата по 5 мг еженедельно. Может встать вопрос о спленэктомии, которая увеличивает срок жизни эритроцитов, но до нормы его не доводит. К возможным показаниям относится умеренно или резко выраженный гемолиз с осложнениями (анемия и камни в жёлчном пузыре). В связи с опасностью сепсиса спленэктомию не следует выполнять до достижения ребёнком 6 лет. Острый тяжёлый гемолитический криз требует гемотрансфузию. Однако в подобных случаях необходим тщательный подбор крови для обеспечения максимальной совместимости. Вводить кровь и её компоненты нужно медленно, так как возможны гемолитические реакции на трансфузию (Трансфузия цельной крови, по современным представлениям, может выполняться только в чрезвычайных ситуациях. Всегда предпочтительна трансфузия компонентов крови). Типичная микроскопическая картина в мазке маскируется при дефиците железа или при нарушениях, сопровождающихся увеличением MCV, например при желтухе. Изменённые эритроциты в подобных ситуациях приобретают нормальную форму, но сфероциты появляются, когда удаётся устранить лежащее в основе нарушение.

Ведение больного после спленэктомии

• Введение вакцин против пневмококка, Haemophilus influenzae типа В, менингококка группы С и гриппа, по крайней мере, за 2—3 нед до осуществления плановой спленэктомии. В экстренных случаях вакцинацию можно провести после операции, но эффективность её будет ниже. Ревакцинацию пневмококковой вакциной необходимо повторять каждые 5 лет, гриппозной — ежегодно. Все прививки подлежат строгой регистрации.
• Рекомендуется пожизненная профилактика пенициллином V в дозе 250 мг каждые 12 ч. В отношении больных с аллергией на пенициллин оправдано назначение эритромицина.
• После спленэктомии больной должен постоянно иметь при себе карточку или носить браслет с текстом, указывающим на факт перенесённой операции. Такая информация насторожит медиков в случае развития молниеносного сепсиса. За счёт быстрого своевременного назначения нужного антибиотика она может спасти жизнь человеку, если он находится в бессознательном состоянии.
• В случае развития сепсиса больной, перенёсший в прошлом спленэктомию, нуждается в реаниматологической помощи и внутривенной антибиотикотерапии, действующей на Haemophilus и менингококк.
• После спленэктомии возрастает риск тяжёлой малярии.
• При укусах животными нужно быстро продезинфицировать место укуса и назначить антибиотики. Это может предотвратить тяжёлое микробное поражение мягких тканей и сепсис.

Наследственный эллиптоцитоз

Этот термин относят к разнородной группе нарушений, при которых в крови образуется большое число эллиптоидных эритроцитов и наблюдают разной степени гемолиз. Наследственный эллиптоцитоз обусловлен функциональными нарушениями одного или более «якорных» белков в мембране эритроцитов, например альфа-спектрина или белка 4.1. Наследование может быть как аутосомно-доминантным, так и рецессивным. В западных странах он встречается реже, чем наследственный сфероцитоз, с частотой 1/10 000, но более часто в экваториальной Африке и части Юго-Восточной Азии. Клиническое течение вариабельно и зависит от степени мембранной дисфункции, вызванной наследственными молекулярными дефектами. В большинстве случаев имеются бессимптомные патологические изменения в мазке крови, иногда наблюдают врождённый гемолиз или хроническое компенсированное гемолитическое состояние. Лечение такое же, как наследственного сфероцитоза. Характерный вариант эллиптоцитоза наблюдают в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии и Папуа — Новой Гвинее, со стоматоцитами и овалоцитами в крови. В некоторых поселениях распространённость такой аномалии достигает более 30% из-за относительной устойчивости к малярии, что поддерживает высокую частоту этого генотипа. Дифференциальный диагноз следует проводить с дефицитом железа, талассемией, миелофиброзом, миелодисплазией и пируваткиназной недостаточностью.