Процесс свертывания крови у человека: факторы, система, норма, механизм, схема

Факторы свёртываемости

Систему свёртывания крови образует последовательность растворимых неактивных зимогенных белков, которые обозначают римскими цифрами. При протеолитическом расщеплении они активизируются, и каждый приобретает способность активировать один или большее количество компонентов в каскаде свёртывания. Активизированные факторы обозначают добавлением буквы «а». Некоторые из каскадных реакций требуют присутствия фосфолипидов и кальция. Принято выделять 2 пути активации системы свёртывания — «внешний» и «внутренний». Однако недавно стало известно, что главный физиологический механизм in vivo — «внешний» путь, при котором коагуляцию инициирует фактор VII после взаимодействия с ТФ. ТФ — трансмембранный белок, широко представленный в клетках различных тканей, включая эпидермис, моноциты крови, капсулы органов, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, головной мозг и почечные клубочки. Фактор VII циркулирует в плазме и под влиянием ТФ переходит в активную форму — фактор VIIa, который активирует фактор X. Фактор Xa на поверхности активизированных тромбоцитов формирует комплекс с фактором V. Этот комплекс переводит протромбин в тромбин. Тромбин превращает фибриноген в мономер фибрина, который полимеризуется и, образуя поперечные связи при участии фактора XIII, формирует прочный сгусток. Решающую роль на этом «общем финальном этапе» играет тромбин. Факторы XI, VIII, V и тромбоциты активизируются тромбином, и в результате этого за счёт положительной обратной связи круг замыкается. Врождённая недостаточность любого из перечисленных факторов приводит к геморрагическому диатезу.

Факторы свёртывания синтезируются в печени. Кроме того, фактор V синтезируется в тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Неактивные белки богаты остатками глутаминовой кислоты и далее подлежат карбоксилированию, чтобы сохранилась активная третичная структура белка. Отвечающая за это печёночная карбоксилаза в качестве кофактора использует витамин К. Витамин К переходит в эпоксид, и чтобы вернуться в свою активную форму, на него должна воздействовать редуктаза, которую ингибирует варфарин. Препарат угнетает цикл карбоксилирования, и это является основой антикоагулянтного действия кумаринов.

Во избежание чрезмерной активизации каскада свёртывания существуют физиологические ингибиторы системы свёртывания. Комплекс ТФ-VIIa вместе с фактором Ха быстро инактивируется ингибитором пути тканевого фактора. Антитромбин III, продуцируемый печенью белок, тоже обладает ингибирующей активностью, главным образом, по отношению к тромбину и фактору Xa. Когда гепарин присоединяется к антитромбину, ингибирующая активность последнего резко усиливается, что составляет основу антикоагулянтного действия гепарина. После активации тромбином и собственным кофактором, протеином S, он ингибирует и разрушает факторы Va и VIIIa. Перечисленные физиологические ингибиторы обеспечивают надёжные механизмы, которые предотвращают развитие гиперкоагуляционных состояний в кровотоке. Любое ослабление этой функции повышает тенденцию к тромбообразованию.

Исследование свёртывающей системы крови

Кровотечения

Порядок обследования больного с подозрением на повышенную кровоточивость определяется клинической картиной. Первоначально проводимое скрининговое исследование крови включает в себя подсчёт тромбоцитов, микроскопию мазка крови, изучение коагулограммы с указанием протромбонового времени (ПВ), АЧТВ и концентрации фибриногена. При проведении коагуляционных тестов обычно измеряют время, необходимое, чтобы в образце плазмы под влиянием соответствующих активаторов и кальция начал образовываться свёрток. Результат сравнивают с контролем.

По ПВ оценивают внешний механизм свёртывания крови. Плазму больного инкубируют в присутствии тканевого фактора и кальция. При этом происходит активация фактора X фактором VIIa. MHO представляет собой отношение ПВ больного к нормативному значению, которое определяют по международному эталонному тромбопластину. Такой подход при оценке антикоагулянтного звена обеспечивает стандартизацию параметра, который определяют в разных медицинских учреждениях при различных условиях.

Внутренний механизм свёртывания оценивают по АЧТВ (иногда данный показатель именуют как каолин-активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ определяют введением в плазму активатора (например, суспензии каолина) и экстракта фосфолипидов (для имитации тромбоцитарных мембран). По результатам скрининговых тестов могут быть предприняты специальные исследования. Сюда относят определение концентрации фибриногена и отдельных факторов свёртываемости.

Функцию тромбоцитов можно определить за счет стандартизированного метода регистрации времени кровотечения. Ниже зафиксированной на предплечье манжеты сфигмоманометра с давлением в ней 40 мм рт.ст. на кожу наносят стандартную насечку (делают прокол скарификатором). Время кровотечения удлиняется у лиц с тромбоцитопатиями, тромбоцитопенией и болезнью Виллебранда. Кроме описанной методики, оценить агрегацию тромбоцитов in vitro можно добавлением различных веществ, например эпинефрина (адреналина) и коллагена, а также определением компонентов внутриклеточных гранул (АТФ, АДФ и др.).

Тромбозы

Обследование, которое предпринимают в случае развития тромбозов, зависит от клинической ситуации. Действие антикоагулянтов направлено на изменение концентрации или активности некоторых плазменных факторов, поэтому, по возможности, забор крови для анализа нужно производить до начала антикоагулянтной терапии или после её отмены. В противном случае полученный результат придется интерпретировать с учётом мощного влияния антикоагулянта.

Показания к скринингу на тромбофилию

• Тромбоз вен в возрасте до 45 лет.
• Рецидивирующий тромбоз вен.
• Венозный тромбоз в семейном анамнезе.
• Венозный тромбоз необычной локализации
  • Тромбоз вен головного мозга
  • Тромбоз печёночной вены
  • Тромбоз воротной вены.
• Одновременный тромбоз в артериальной и венозной системах

Гематологическая функция в пожилом возрасте

• Число клеток и клеточный состав крови: с возрастом никаких изменений не происходит.
• Соотношение между клетками костного мозга и жиром: падает.
• Функция нейтрофилов: поддерживается на протяжении всей жизни, хотя лейкоциты могут менее быстро мобилизоваться при бактериальной инвазии в пожилом возрасте.
• Лимфоциты: с возрастом становятся менее полноценными функционально из-за дефекта Т-клеточного иммунитета.
• Факторы свёртывания: значительно не меняются, в пожилом возрасте могут лишь проявить себя небольшие врождённые дефициты.
• СОЭ: превышает норму, но обычно это связано с хроническими или подострыми заболеваниями. У действительно здоровых пожилых людей показатель СОЭ такой же, как и у молодых людей.