Синдром Рейно: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое синдром Рейно

В 1862 г. студент-медик Морис Рейно (Maurice Raynaud) описал феномен, который назвали его именем; он характеризуется преходящим прекращением кровотока в пальцах рук или ног. При этом феномене редко поражаются другие структуры, такие как кончик носа, мочка уха, сосок или даже язык.

Три фазы цветовых изменений при феномене Рейно

• Белый: чрезмерный спазм сосудов и прекращение местного кровотока
• Синий: цианоз вследствие остаточной десатурации крови
• Красный: гиперемия вследствие стихания приступа и восстановления кровотока

Феномен Рейно наблюдается у 3-5% популяции, хотя 10% женщин и 8% мужчин отмечают у себя отдельные симптомы заболевания. Распространенность выше среди женщин, дебют в целом приходится на период между менархе и менопаузой, и тяжесть заболевания выше в данный период. От 80 до 90% случаев феномена Рейно первичны и не имеют определенной причины или связанного с ним заболевания. Вторичный феномен Рейно наиболее часто обнаруживают в сочетании с основным ревматическим заболеванием.

Холод и иногда эмоциональные стимулы могут вызвать спазм периферических артерий. Феномен Рейно описывается как характерная последовательность: побледнение пальцев при вазоспазме, цианоз из-за наличия неоксигенированной крови и покраснение в результате реактивной гиперемии.

Он куда чаще встречается у женщин, чем у мужчин; похоже, у каждой пятой женщины от двадцати до пятидесяти лет хоть раз такое случалось. Порой мать годами страдала от той же проблемы с другими частями тела; в других случаях все как раз и начинается с соска.

В некоторых случаях синдром Рейно был вызван неправильным прикладыванием или короткой уздечкой, что и повлекло за собой травмирование тканей.

Случиться он может когда угодно; в отличие от боли от трещин или от инфекции, он не появляется непременно во время кормления, а может возникнуть и между ними. Кровеносные сосуды в соске сжимаются, и в нем не остается ни крови, ни кислорода; больно от этого очень (подумайте о том, что именно недостаток кислорода в сердце вызывает стенокардию). Сосок становится совершенно белым, а несколько секунд спустя синеет. Порой встречается и третья фаза, во время которой он краснеет. Могут появиться прыщи, трещины или язвочки, которые никак не затягиваются (появляются они изначально из-за неправильного прикладывания, но потом усугубляются от недостаточного кровообращения).

Холод запускает проблемную реакцию; если такое происходит во время кормления, то связано, вероятно, скорее с обнажением груди, чем с сосанием. Некоторые женщины жалуются на сильную боль, если выходят зимой на улицу, открывают холодильник или проходят в супермаркете мимо стеллажей с замороженными продуктами. Курение эту проблему усугубляет.

Синдром Рейно - сосудистый спазм сосудов кистей (реже стоп) в ответ на воздействие холода или эмоциональное напряжение, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета (бледность, цианоз, эритема или их комбинация) в одном или более пальцах. Иногда страдают и другие дистальные органы (например, нос, язык). Заболевание может быть первичным или вторичным. Диагноз устанавливается клинически; обследование проводят для дифференциации первичного и вторичного феномена. Лечение неосложненных случаев включает предотвращение охлаждения, аутотренинг, отказ от курения и (при необходимости) вазодилатирующие блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) или празозин.

В целом встречаемость составляет от 3 до 5%; заболевание поражает чаще женщин, чем мужчин, и молодые люди страдают от заболевания чаще, чем пожилые. Синдром Рейно, вероятно, обусловлен повышенной а2-адренергической активностью, которая провоцирует вазоспазм; механизм неустановлен.

Первичный синдром Рейно встречается намного чаще (>80% случаев), чем вторичный, и развивается без признаков других заболеваний. Приблизительно у 20% оставшихся пациентов с синдромом Рейно имеется серьезная патология (например, системная склеродермия), рассматриваемая как причина заболевания и диагностируемая при первичном обследовании или в последующем.

Вторичный синдром Рейно сопровождает различные заболевания и состояния, главным образом болезни соединительной ткани.

Никотин обычно вносит свой вклад в развитие феномена, но часто его влияние недооценивают. Синдром Рейно может сопровождать головные боли при мигрени, стенокардию и легочную артериальную гипертензию; предполагается, что эти нарушения имеют общий вазоспастический механизм.

Первичный феномен Рейно

Первичный феномен Рейно — неосложненное и обычно доброкачественное заболевание, часто с длительным анамнезом, начавшимся с подросткового возраста, изменений тканей нет или они минимальны.

Известен также как болезнь Рейно и встречается у 5—10% молодых женщин, проживающих в зоне умеренного климата. Состояние очень часто наследственное и проявляется в возрасте 15—30 лет. Изъязвления или инфицирования тканей не происходит, а выраженная боль встречается редко. Обследования не требуется, больного необходимо уверить в благоприятном прогнозе и рекомендовать избегать в первую очередь холода. Также помогает лечение пролонгированными формами нифедипина. Лежащая в основе причина не ясна. Симпатэктомия не показана.

Вторичный феномен Рейно

Вторичный феномен Рейно связан с основным заболеванием соединительной ткани (склеродермией или смешанным заболеванием соединительной ткани), сопровождается возможным инвалидизирующим язвообразованием или некрозом тканей. Начало заболевания обычно после 30-40 лет. Менее частыми причинами служат вибрационная болезнь, парапротеинемия, криоглобулинемия, поражение крупных кровеносных сосудов и применение некоторых лекарственных средств (β-адреноблокаторов, блеомицина, цисплатина, фентанила, никотина)

Он же известен как синдром Рейно. Встречается у более взрослых людей и связан с диффузным поражением соединительной ткани (преимущественно системная склеродермия), вибрационным поражением (при работе с механическими приборами) и обструкцией выходного отверстия грудной клетки (например, при наличии дополнительного шейного ребра). В отличие от первичного заболевания, это состояние ассоциируется с постоянной обструкцией артерий пальцев; часто развивается изъязвление и некроз кончиков пальцев руки, беспокоит боль. Пальцы нужно беречь от холода и травмирования, при инфекции требуется назначить антибиотики. Хирургического вмешательства следует по возможности избегать. Вазоактивные препараты не дают какого-либо явного улучшения. Симпатэктомия помогает всего в течение 1—2 лет. Иногда полезны инфузии простациклина.

Причины вторичного синдрома рейно

Существует некоторое доказательство генетической предрасположенности, особенно у лиц с ранним началом заболевания (возраст <40 лет).

Определены факторы, которые можно оценить для предсказания вероятности развития феномена Рейно как первого маркера более серьезного заболевания. Из четырех представленных критериев отсутствие деформированных капилляров ногтевого валика служит наиболее надежным предиктором благополучного исхода. Даже пациенты с феноменом Рейно с отклонениями от нормы результатов капилляроскопии ногтевого ложа и/или наличием АНАТ имеют вероятность развития заболевания соединительной ткани 10-15% при длительном наблюдении.

Прогностические факторы при феномене Рейно

Феномен Рейно как предшественник основного заболевания соединительной ткани, такого как склеродермия или СКВ, маловероятен при:

• отсутствии поражения тканей, такого как рубец или атрофия;
• нормальной СОЭ;
• отсутствии АНАТ;
• отсутствии деформации капилляров ногтевого валика, наблюдаемой при помощи офтальмоскопа (+40 диоптрий)

Патогенез

Связь с женским полом свидетельствует о возможном гормональном влиянии. Повышенная реактивность сосудов может наблюдаться в предовуляторный период менструального цикла. Крупное эпидемиологическое исследование не выявило связи между феноменом Рейно и курением, хотя тяжесть заболевания может быть более высокой у курящих пациентов. Обзор патогенеза феномена Рейно был выполнен Херриком (Herrick), Бойном (Boin) и Уигли (Wigley). Общая концепция этиологии заключается в преобладании вазоконстрикции над вазодилатацией. Это происходит в результате изменений в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, медиаторов нервной системы, влияющих на сосудистый тонус, и медиаторов, синтезируемых тромбоцитами. На данные факторы, в свою очередь, умеренно влияют уровень физической активности, температура окружающей среды, эмоциональный статус и прямое повреждение или воспаление сосудов.

Симптомы и признаки синдрома Рейно

Ощущения холода, острой боли, парестезий или перемещающееся изменение цвета одного или более пальцев возникают при охлаждении, эмоциональном напряжении или вибрации. Все симптомы могут исчезать после прекращения внешнего воздействия. Согревание рук ускоряет восстановление нормального цвета и ощущений.

На пальцах отмечается четкая поперечная граница изменения цвета. Они могут быть трехфазными (бледность, сопровождаемая цианозом, а после согревания эритемой из-за реактивной гиперемии), двухфазными (цианоз, эритема) или однофазными (только бледность или цианоз). Изменения часто симметричны. Обычно изменения затрагивают средний палец, реже большой. Сосудистый спазм может длиться от минут до часов, но редко бывает настолько тяжелым, чтобы вызвать некроз.

Синдром Рейно, вторичный по отношению к заболеваниями соединительной ткани, может прогрессировать до болевой гангрены пальцев. При склеродермии феномен Рейно имеет тенденцию вызывать чрезвычайно болезненные инфицированные язвы на кончиках пальцев.

Диагностика синдрома Рейно

• Клинические критерии.
• Обследование в отношении патологии, лежащей в основе синдрома Рейно (основного заболевания).    

Диагноз синдрома Рейно устанавливается на основании клинических данных. При акроцианозе также происходит изменение окраски кожных покровов пальцев ответ на холодовое воздействие, однако отличия акроцианоза от феномена Рейно состоят в стойкости изменений кожных покровов, отсутствии трофических изменений, язв и болевого синдрома.

Дифференциальную диагностику первичных и вторичных форм синдрома Рейно проводят клинически, с использованием лабораторных сосудистых тестов и анализов крови. Сосудистые лабораторные тесты включают определение формы пульсовой волны и давлений на пальцах. Первичные анализы крови направлены на выявление сосудистых заболеваний, обусловленных нарушением синтеза коллагена.

Клинические находки. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, направленные на установление основного заболевания, лежащего в основе синдрома Рейно, бывают полезны, однако редко играют определяющую роль в установлении диагноза. Критерии первичного синдрома Рейно:

• Возраст на момент дебюта заболевания < 40 лет (в 2/3 случаев).
• Умеренно выраженные симметричные приступы, поражающие обе руки.
• Отсутствие некрозов или гангрены.
• Отсутствие анамнеза или физикальных данных, свидетельствующих в пользу другой причины.

Критерии вторичного синдрома Рейно:

• Дебют заболевания > 30 лет.
• Тяжелые болезненные приступы, которые могут быть асимметричными и односторонними.
• Ишемические поражения.
• Анамнез и результаты исследований, предполагающие наличие основного заболевания.

Лабораторные исследования. Анализы крови (например, измерение электронного спинового резонанса, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антицентромерных антител, антиSСL-70-антител) необходимы для выявления сопутствующих заболеваний.

Лечение синдрома Рейно

• Устранение провоцирующих факторов.
• Отказ от курения.
• Назначение блокаторов кальциевых каналов либо празозина.
• Лечение основного заболевания (коллагеноза, травмы нервов, криоглобулинемии, облитерирующего тромбангиита, отравления и т.д.).
• Избегать переохлаждения конечностей, и быстрого их согревания при уже наступившем вазоспазме.
• Местное применение глицеролтринитрата (нитролингвала) в спрее.
• Эффективность антагонистов кальция (нифедипина, никардипина, фелодипина, флунаризина) не доказана.
• Ultima ratio («крайнее средство») — симпатэктомия (удаление звездчатого ганглия).

Лечение первичной формы включает предотвращение охлаждения, прекращение курения и (если пусковым фактором является стресс) обучение методам релаксации (например, аутотренингу) или консультирование. Лечение первичной формы включает предотвращение охлаждения, прекращение курения и (если пусковым фактором является стресс) обучение методам релаксации (например, аутотренингу) или консультирование. Фармакотерапия используется чаще, чем коррекция поведенческих реакций, т.к. она более удобна. Эффективнее всего вазодилатация с использованием блокаторов кальциевых каналов,с последующим назначением празозина. Кожная мазь с нитроглицерином, пентоксифиллин во время приема пищи или оба препарата могут быть эффективными, но нет исследований, обосновывающих их рутинный прием. Бета-адреноблокаторы, клонидин и алкалоиды спорыньи противопоказаны, т.к. они вызывают вазоконстрикцию и могут провоцировать или усугубить проявления заболевания.

Лечение вторичной формы направлено на основное заболевание. Также показано использование блокаторов кальциевых каналов или празозина. Антибиотики, обезболивающие средства и (иногда) хирургическая обработка раны могут понадобиться при наличии ишемических язв. Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе может предотвращать тромбоз, но теоретически может усугубить спазм сосудов путем угнетения простагландинов. Внутривенное введение простагландинов (алпростадил, эпопростенол, илопрост), судя по всему, эффективно и может рассматриваться как метод выбора у больных с ишемией пальцев. Однако пока эти препараты не получили широкого распространения и их роль необходимо изучить. Целесообразность шейной или местной симпатэктомии спорна; она выполняется больным с прогрессирующей инвалидностью, устойчивой ко всем другим видам лечения, включая лечение основного заболевания. Симпатэктомия часто устраняет симптомы, но эффект может длиться 1-2 года.

Лечение заключается в исправлении захвата, избегании холода и прекращении курения (вообще никто в доме не должен курить). Непременно следует прикладывать теплое — грелку или электрическое одеяло; не такие, конечно, чтобы обжигали. Прикладывайте их к груди, как только ее отпустит ребенок. Если это не помогает, пусть врач пропишет вам лекарство (например, нифедипин). Некоторым женщинам приходится пить его месяцами.

Немедикаментозное лечение

Всем пациентам необходимы обучение и консервативная терапия. Рекомендуют избегать холода, в том числе нахождения в отделах замороженных продуктов в супермаркетах. Пациентам следует поддерживать или стараться повышать температуру в области груди и живота для усиления периферической вазодилатации как механизма теплоотдачи.

Применение тепловой биологической обратной связи относится к психофизиологической методике, при которой пациенты пытаются контролировать реакции периферической вазоконстрикции и усваивать навыки по согреванию рук. Предполагают, что последовательное согревание рук может наблюдаться и без применения метода обратной связи. Систематический обзор 8 РКИ отметил крупные недостатки дизайна исследований, особенно в обучении методу тепловой биологической обратной связи и учете факторов окружающей среды. Однако авторы пришли к выводу, что лечение по методу тепловой биологической обратной связи было эффективным.

При тяжелом феномене Рейно предлагают использовать стимуляцию шейного отдела спинного мозга, но эта методика остается все еще не подтвержденной хорошими клиническими исследованиями. Низкоинтенсивная лазерная терапия, направленная на область пальцев и тыльную поверхность рук, в течение 30 мин по 5 сеансов за 3 нед значительно снизила частоту и тяжесть приступов в плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании. Механизм ее действия остается невыясненным.

Медикаментозное лечение

Симпатическая нервная система опосредует тоническое сосудосуживающее действие на стенку сосуда, вызванное норадреналином сужение сосудов обусловлено активацией α₁- и α₂-адренорецепторов. В регуляции тонуса сосудов пальцев играют большую роль α₂-адренорецепторы. Исследования селективных адреноблокаторов не были успешными. Празозин, блокатор α₁-адренорецепторов, показал умеренный эффект, превышающий эффект плацебо, но, вероятно, недостаточный для превышения побочных эффектов. Был разработан блокатор α₂-адренорецепторов, и в РКИ он снизил частоту приступов феномена Рейно при склеродермии, ассоциированной с феноменом Рейно, но не у пациентов с первичным феноменом Рейно.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), особенно дигидропиридинового класса, широко назначают при феномене Рейно. Метаанализ оценил эффективность данной группы лекарственных средств при первичном феномене Рейно и отметил в среднем снижение количества атак на 3-5 в неделю и уменьшение тяжести на 1/3. Нифедипин — наиболее изученный препарат, превышает по эффекту плацебо и никардипин. Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов включают приливы, головную боль, отек и тахикардию.

Простациклин — сильный вазодилататор короткого действия, который обладает также антипролиферативным действием на гладкую мускулатуру и снижает агрегацию тромбоцитов. Внутривенное введение илопроста снижает число и длительность эпизодов спазмов сосудов, но его применение обычно требует централизованного назначения, дорого стоит и осложняется артериальной гипотензией, болезненностью околоушных желез и менструальными болями.

Серотонин — сильный вазоконстриктор, образуемый тромбоцитами, и поэтому можно заранее предположить отсутствие эффекта от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, поскольку ожидается, что они повысят концентрацию серотонина в плазме крови. Несмотря на это, в некоторых сообщениях описано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при феномене Рейно, как с положительными, так и с ухудшенными исходами. Флуоксетин снижает частоту и тяжесть эпизодов спазма сосудов и повышает степень повторного согревания после охлаждения.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ оказывают воздействие на функцию эндотелия и ремоделирование. Именно поэтому изучают их применение при феномене Рейно. Частые обнаружения микротромбов при вторичном феномене Рейно и доказательство активации тромбоцитов предполагают потенциальный эффект от применения антиагрегантной терапии или антикоагулянтов. Два контролируемых исследования, изучавшие аспирин* и дипиридамол у пациентов со склеродермией, не показали полезного эффекта; однако многие клиницисты рекомендуют применение низких доз ацетилсалициловой кислоты при отсутствии противопоказаний.

Силденафил — селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат); его применение приводит к повышению цГМФ и, таким образом, усиливает эффект опосредованной оксидом азота активации гуанилатциклазы. цГМФ вызывает снижение внутриклеточного содержания кальция, что приводит к расслаблению гладко-мышечных клеток сосудов и расширению сосудов. Лихтенштейн (Lichtenstein) был первым, кто успешно применил силденафил при феномене Рейно в группе из 10 пациентов. Фрис (Fries) и соавт. сообщили о перекрестном исследовании 16 пациентов со вторичным феноменом Рейно, которые не ответили на лечение, по крайней мере, двумя традиционными сосудорасширяющими препаратами. Активное лечение осуществляли силденафилом в дозе 50 мг 2 раза в сутки, и частота и продолжительность симптомов феномена Рейно существенно снизились, что привело к улучшению самочувствия пациентов. В данном исследовании капиллярный кровоток был значительно нарушен, и иногда его было трудно определить, силденафил же приводил к повышению скорости кровотока на >400%. Несмотря на его короткий период полувыведения (4 ч), данные по капиллярному кровотоку и контролю симптомов свидетельствуют о более длительном функциональном действии силденафила. Дальнейшие усовершенствования применения ингибиторов фосфодиэстеразы представляются делом будущего, например более продолжительно действующий тадалафил (период полувыведения 17 ч) используют у пациентов при вторичном феномене Рейно, резистентных к действию силденафила.

Цилостазол (100 мг 2 раза в сутки) — ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, который в перекрестном исследовании не показал изменений симптомов и выявил лишь очень небольшое повышение кровоток-опосредованного расширения плечевой артерии у пациентов с первичным феноменом Рейно и феноменом Рейно на фоне склеродермии.

Босентанр — неселективный антагонист эндотелина А/В. В исследовании по склеродермии у пациентов с язвами босентан почти в 2 раза снизил возникновение новых язв, по сравнению с плацебо, на протяжении 4-месячного исследования. Однако не было полезного эффекта по заживлению существующих язв, и самостоятельно оцениваемая тяжесть феномена Рейно была одинаковой у пациентов с активным лечением и пациентов, получавших плацебо. Описан случай тяжелого феномена Рейно, при котором босентан оказал лечебный эффект на заживление пальцев с гангреной. Было отмечено уменьшение количества CD146-клеток — популяции преимущественно клеток эндотелия, что свидетельствует о снижении показателей повреждения сосудов. Сопутствующее повышение CD34-клеток, представляющих собой стволовые клетки, среди которых находятся и предшественники клеток эндотелия, свидетельствует об усилении на фоне лечения босентаном репаративных процессов в сосудах.

Вызванный переохлаждением спазм сосудов характерен для подросткового возраста, и большинству пациентов не требуется медицинской помощи. Необходимо оценивать риск развития заболевания соединительной ткани. Большинство пациентов будет соответствовать критериям первичного феномена Рейно, и им не потребуется дальнейшее обследование. Важно избегать переохлаждения и эмоциональных стрессовых факторов, поскольку после возникновения спазма сосудов его разрешение может быть длительным и болезненным. Многие методы лечения находятся на уровне исследований, хотя для большинства пациентов соотношение польза-риск минимально.