Визуальные исследования печени и желчного пузыря

Они ограничены в определении и диагностике диффузных гепатоцеллюлярных заболеваний (гепатита, цирроза).

Ультрасонография

УЗИ, традиционно выполняющееся трансабдоминально и натощак, дает информацию о структуре, но не функции органа. Это - наименее дорогой, безопасный и наиболее чувствительный метод для визуальной оценки желчевыводящей системы, особенно при наличии камней. УЗИ - это процедура выбора для:

• скрининга патологии билиарного тракта,
• оценки билиарного тракта у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота,
• дифференциации внутрипеченочных причин от внепеченочных причин желтухи,
• выявления очаговых образований в печени. Почки, поджелудочная железа и сосуды также часто исследуются при гепатобилиарном УЗИ. УЗИ позволяет оценить размер селезенки, таким образом диагностируя спленомегалию, которая может предположить портальную гипертензию.

Использование эндоскопической ультрасонографии может уточнить подход к ведению гепатобилиарной патологии.

Трудности в выполнении УЗИ могут возникнуть у пациентов с метеоризмом или ожирением, результат зависит от уровня знаний специалиста. При эндоскопической ультрасонографии ультразвуковой датчик располагается в головке эндоскопа и, таким образом, дает большее разрешение и отображения даже при наличии кишечных газов.

Камни желчного пузыря дают интенсивное эхо с дистальной акустической тенью, которая днижется с силой притяжения. Трансабдоминальное УЗИ - обладает высокой точностью (чувствительность >95%) при выявлении камней желчного пузыря >2 мм в диаметре. Эндоскопическая ультрасонография может выявлять камни от 0,5 мм (микролитиаз) в желчном пузыре или в желчевыводящей системе. Трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасоногафия также могут идентифицировать билиарный сладж (смесь корпускулярного материала и желчи) как эхо-сигнал низкого уровня без акустической тени, отражающейся от уровня в желчном пузыре.

Холецистит - типичные признаки:

• утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм),
• перихолецистическая жидкость,
• вклиненный камень в устье желчного пузыря,
• напряжение при пальпации желчного пузыря с выполнением УЗ-пробы (ультрасонографический симптом Мерфи).

Внепеченочная обструкция выявляется при расширении желчных путей. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонаграфии желчные протоки определяются как эхо-свободные канальные структуры. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм, немного увеличивается с возрастом и может достигать 10 мм после холецистомии. Расширенные желчные протоки патогномоничны для внепеченочной обструкции при соответствующих клинических симптомах. УЗИ может не выявить раннюю или преходящую обструкцию, не вызывающую расширения протоков. Трансабдоминальная ультросонография может не определять уровень или причину билиарной обструкции. Эндоскопическая ультрасонография дает лучший результат.

Очаговые изменения печени >1 см в диаметре обычно могут быть обнаружены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В целом кисты анэхогенны, солидная патология (например, опухоли, абсцессы) имеют тенденцию быть эхогенными. Карцинома выглядит как солидная масса. УЗИ использовалось для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов в группе риска (например, хронического гепатита В, цирроза или гемохроматоза). Так как УЗИ может локализировать очаговую патологию, оно может применяться как гид для аспирации и биопсии.

Диффузная патология (например, цирроз, иногда жировая печень) может выявляться при УЗИ. Ультразвуковая эластография дает возможность измерить плотность печени, что позволяет выразить ее как индекс фиброза. При этой процедуре датчик создает вибрацию, индуцирующую волну. Скорость, с которой волна проходит через печень, измеряется; уплотнение печени ее ускоряет.

Допплеровская ультрасонография

Этот неинвазивный метод используется для оценки направления и типа кровотока в сосудах печени, в частности в портальной вене.

Клиническое использование включает:

• определение портальной гипертензии (например, указывает на значительный коллатеральный кровоток и направление движения крови),
• оценки состояния печеночных шунтов (например, хирургических портокавальных, чрескожных транспеченочных),
• оценку состояния портальной вены перед трансплантацией печени и выявления тромбоза печеночной артерии после нее,
• выявление необычных сосудистых структур (например, кавернозной трансформации портальной вены),
• оценку кровеносной системы опухоли до операции.

КТ

КТ в основном используется для выявления образований в печени, в частности мелких метастазов, с точностью примерно в 80%. Она считается самым точным визуальным методом, КТ с внутривенным контрастированием точна при определении кавернозных гемангиом в печени, а также в дифференцировании их от других образований. Ни ожирение, ни метеоризм не влияют на качество КТ-изображения.

КТ может определять жировую печень и повышенную плотность печени при перегрузке железом. КТ менее полезна, в отличие от УЗИ, при выявлении билиарной обструкции, но часто дает лучшую оценку состояния поджелудочной
железы.

Холесцинтиграфия

Натощак пациенту внутривенно вводятся меченные технецием производные иминодиуксусной кислоты; эти вещества захватываются печенью и выводятся желчью, затем попадают в желчный пузырь.

При остром калькулезном холицистите, желчный пузырь не выявляется при сцинтиграфии, поскольку в него не могут попасть радионуклиды. Такая невизуализация диагностически вполне точна (за исключением ложнопозитивных результатов у реанимационных пациентов). Тем не менее холесцинтиграфия редко бывает клинически востребована для диагностики острого холецистита.

Если возникает предположение о бескаменном холецистите, проводится сканирование желчного пузыря до и после введения холецистокинина (используемого для стимуляции сокращений желчного пузыря). Уменьшение опорожнения, измеряемое как фракция выброса, позволяет предположить наличие бескаменного холецистита.

Холесцинтиграфия также указывает на истечение желчи (например, после хирургических операций или травмы) и анатомические отклонения (например, врожденные кисты холедоха, холедохокишечные анастомозы). После холецистэктомии холесцинтиграфия может дать оценку дренажа желчи, что помогает определить степень дисфункции сфинктера Одди.

Радионуклидное сканирование печени

УЗИ и КТ вытеснили радионуклидные методы сканирования, которые использовались для диагностики диффузной и очаговой патологии печени. Радионуклидное исследование показывает распределение введенного радиоактивного вещества, обычно технеция (коллоидной серы, меченой  99mТс). который равномерно распределяется в нормальной печени. Объемные образования >4 см, такие как кисты печени, абсцессы, метастазы и опухоли определяются как дефекты. При диффузной патологии печени снижают уровень захвата элемента, в большем случае накапливающимся в селезенке и в костном мозге. При обструкции печеночной вены (синдром Бадд-Киари) печеночный захват снижается во всех частях органа, за исключением хвостатой доли, поскольку ее дренаж в верхнюю полую вену сохраняется.

Рентгенологическое исследование брюшной полости

Обычное рентгенологическое исследование не информативно для диагностики гепатобилиарной патологии. Обычные желчные камни не видны в рентгеновских лучах за исключением кальцифицированных и крупных. Обычный рентгеновский снимок может дать возможность выявить кальцифицированный желчный пузырь.Редко у тяжелобольных пациентов рентген показывает наличие воздуха в билиарном дереве, что может дать основание предполагать наличие эмфизематозного холангита.

Магнитно-резонансное исследование

МРИ отображает сосуды (без использования контраста), протоки и ткань печени. Возможности его клинического применения все еще изучаются. МРИ превосходит КТ и УЗИ в диагностике диффузных заболеваний печени (например, жировой печени, гемохроматоза) и в определении некоторых очаговых заболеваний (например, гемангиом). МРИ также показывает состояние кровотока и, таким образом, дополняет данные допплеровской ультрасонографии и КТ ангиографии в диагностике сосудистых аномалий и в определении сосудистой сети до трансплантации печени.

Магнитно-резонансная холангиопанкреагография (МРХПГ) более чувствительна, чем КТ или УЗИ, в диагностике патологии билиарного тракта, в частности наличия камней. Изображение билиарной системы и протоков поджелудочной железы при МРХПГ сравнимо с получаемым при ЭРХПГ и чрескожной гранспеченочной холангиографии, которые более инвазивны. Таким образом, МРХПГ является полезным скрининговым инструментом при подозрении на билиарную обстукцию до проведения терапевтической ЭРХПГ (например, для одновременной визуализации и удаления камней).

ЭРХПГ

ЭРХПГ объединяет эндоскопическое и рентгенологическое исследования с контрастным изображением желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

ЭРХПГ обеспечивает детальный осмотр большей части верхних отделов ЖКТ и периампуллярной области, билиарного тракта и поджелудочной железы, данный метод может быть использован для биопсии тканей.

ЭРХПГ - лучший тест для диагностики рака ампулы Фатерова соска. ЭРХПГ также точна как эндоскопическое УЗИ в диагностике камней общего желчного протока. ЭРХПГ - инвазивная процедура, поэтому она чаще используется одновременно и с диагностической,    и с лечебной целью. ЭРХПГ - процедура выбора для лечения желчных и панкреатических обструктивных поражений, например:

• для удаления камней из желчных протоков,
• стентирования стриктур (воспалительных или злокачественных),
• сфинктеротомии.

Осложнения при проведении диагностической ЭРХПГ с введением контрастного вещества составляют около 1%. Дополнительная сфинтеротомия увеличивает вероятность осложнений до 4-9% (в основном за счет развития анкреатита и кровотечения). ЭРХПГ с манометрией, что позволяет измерить давление в сфинктере Одди, вызывает панкреатит у 25% пациентов.

Чрезкожная транспеченочная холангиография (ЧТХ)

Под контролем флюороскопии или УЗ-гида печень пунктируется иглой, периферическая внутрипеченочная желчная система канюлируется выше общего желчного протока, затем вводится контрастное вещество, ЧТХ очень точно позволяет диагностировать билиарную патологию и может служить терапевтическим средством (например, декомпрессия билиарной системы, установка эндопротеза).

Тем не менее ЭРХПГ обычно имеет преимущество, поскольку ЧТХ вызывает больше осложнений (например, сепсис, кровотечение, истечение желчи).

Интраоперационная холангиография

Контрастное вещество напрямую вводится во время лапаротомии для получения изображения билиарной системы.

Интраоперационная холангиография показана при желтухе и неопределенных результатах выполнения неинвазивных процедур с предположением о наличии камней в общем желчном протоке. За данной процедурой может следовать ревизия и удаление желчных камней. Технические сложности ограничивают ее использование, в частности во время проведения лапароскопической холецистэктомии.