Главная»Здоровье»Медицина»Инфекционные болезни»Неотложные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы, неотложные неврологические нарушения, неотложные респираторные состояния: симптомы, диагностика, лечение

Неотложные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы, неотложные неврологические нарушения, неотложные респираторные состояния: симптомы, диагностика, лечение

Неотложные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы, неотложные неврологические нарушения, неотложные респираторные состояния: симптомы, диагностика, лечение

Пациенту, инфицированному ВИЧ, могут потребоваться мероприятия неотложной помощи в различных ситуациях:

.
  • Пациенты с недиагностированной ВИЧ-инфекцией, имеющие связанные и несвязанные с ВИЧ проблемы.
  • Пациенты с диагностированной ВИЧ-инфекцией, имеющие связанные или несвязанные с ВИЧ проблемы.
  • Пациенты с ВИЧ-инфекцией, имеющие признаки интоксикации препаратами для лечения данного заболевания (антиретровирусная терапия; высокоактивная антиретровирусная терапия).
  • Пациенты с первичной ВИЧ-инфекцией (сероконверсия).

Врачи, оказывающие неотложную медицинскую помощь, могут оказаться первыми, кто диагностирует ВИЧ-инфекцию у пациента. К тому же они могут столкнуться с людьми (медицинскими работниками и другими слоями населения), которые были подвергнуты риску заражения и которым необходимо проведение экстренной профилактики. Это особенно важно, когда назначаемый в рамках мероприятий интенсивной терапии препарат может вступать во взаимодействие с препаратами для антиретровирусной терапии.

Общие принципы

Пациенты с диагностированной или подозрением на ВИЧ-инфекцию должны быть обследованы, и им следует назначать агрессивную терапию, поскольку исход может быть намного лучше, чем ожидают врачи исходя из опыта свой работы.

Необычные оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования наблюдают часто, возникают одновременно или последовательно.

Часто наблюдают рецидивы.

Токсические эффекты антиретровирусной терапии могут потребовать проведения мероприятий интенсивной терапии.

Необходимо принимать во внимание возможность лекарственного взаимодействия препаратов для антиретровирусной и интенсивной терапии.

Обычные заболевания встречают у ВИЧ-инфицированных и могут протекать у них атипично.

Обследование полости рта предоставляет много информации, позволяющей судить об иммунитете пациента.

Факторы, влияющие на симптомы ВИЧ-инфекции

Степень иммуносупрессии

Содержание в норме CD4 Т-лимфоцитов составляет 500-1500x106/мкл, и оно постепенно уменьшается при ВИЧ-инфекции.

По содержанию CD4- Т-лимфоцитов можно судить о восприимчивости пациента к осложнениям ВИЧ-инфекции. Например, пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, при содержании CD4 Т-лимфоцитов более 200 наблюдается редко.

Пациенты (которым известно, что они инфицированы ВИЧ) обычно знакомы с этим и интересуются последними результатами обследования.

Группы риска и предрасположенность к различным осложнениям

ВИЧ в Великобритании преимущественно наблюдают у специфического контингента населения, а связанные с ВИЧ осложнения варьируют между отдельными группами пациентов.

У мужчин гомосексуалистов наблюдают более высокую частоту встречаемости саркомы Капоши, чем у остальных представителей европеоидной расы.

Внутривенные наркоманы чаще инфицированы вирусом гепатита С и у них чаще наблюдают сепсис, при котором внедрение возбудителя произошло при инъекции.

У пациентов африканского или азиатского происхождения более вероятно возникновение туберкулеза (который может протекать атипично и в виде внелегочных форм).

У людей африканского происхождения более вероятно возникновение криптококковой инфекции.

Информация о путешествиях

Многие заболевания у ВИЧ-инфицированного пациента возникают в результате активации латентных патогенных микроорганизмов, ранее пребывавших в латентой форме, поэтому выяснение информации о месте и времени путешествия может оказать помощь в дифференциальной диагностике, особенно у пациентов с лихорадкой.

Гистоплазмоз: поездка в Центральную Америку и восточные штаты США.

Кокцидиомикоз: поездка в юго-западные штаты США и Южную Америку.

Пенициллиноз: поездка в страны Юго-Восточной Азии и Индонезии.

Стронгилоидоз: предшествующее путешествие в тропики.

Лейшманиоз: путешествие в Средиземноморье и тропики.

Антиретровирусная терапия

Пациенты, которые хорошо отвечают на антиретровирусную терапию, имеют намного меньший риск возникновения оппортунистических инфекций.

Однако у пациента могут отмечаться токсические проявления антиретровирусной терапии, в таком случае врач, оказывающий неотложную помощь, должен принимать во внимание возможность лекарственного взаимодействия и осторожно подходить к назначению любого препарата.

Бактериальная инфекция

  • Дерматофиты.
  • Кандидоз.
  • Опоясывающий лишай.
  • Туберкулез.
  • Пневмоцистная пневмония.
  • Токсоллазмоз.
  • Криптоспоридиоз.

Атипичные

  • Крилтококкоз.
  • Микобактерии.
  • Саркома Капоши.
  • Цитомегаловиру.
  • Аспергиллез.
  • Лимфома.

Обследование на ВИЧ-инфекцию

В большинстве случаев исследование на ВИЧ-инфекцию выполняют при наличии информированного согласия пациента в урологических, гинекологических и дерматовенерологических отделениях, а также в составе обычного антенатального обследования. Однако наличие у пациента, поступающего в отделение интенсивной терапии, клинической картины, напоминающей осложнения ВИЧ-инфекции, а также потенциальный риск предшествовавшего заражения требует проведения исследования на ВИЧ. Многие пациенты предпочитают конфиденциальное исследование на ВИЧ-инфекцию в специализированных учреждениях, поэтому любой медицинский работник должен обладать навыками обсуждения с пациентом результатов тестирования на ВИЧ.

Обсуждение перед проведением обследования

Следующие положения должны быть включены в обсуждение

  • Объяснение необходимости обследования.
  • В чем полезность осведомленности о своем статусе.
  • Кто и когда сообщит результат обследования.
  • Скрытый период инфекции.
  • Конфиденциальность (отрицательный результат обследования можно не сообщать терапевту, и он не влияет на страховку и т.д.; нет необходимости раскрывать третьим лицам без согласия пациента положительный результат, но он влияет на страховку).

Обсуждение после обследования

  • При обсуждении необходимо придерживаться следующих принципов.
  • Если результат положительный, то его объявление должно соответствовать принципам сообщения плохих новостей.
  • При положительном результате пациента рекомендуют сразу же направить к специалисту по ВИЧ-инфекции.
  • При отрицательном результате нельзя исключить, что инфекция находится в скрытом периоде (особенно при подозрении на сероконверсию).
  • Если результат отрицателен, необходимо обсудить, как можно снизить риск заражения в дальнейшем.

Обследование на ВИЧ без согласия пациента

Необходимость в проведении обследования на ВИЧ-инфекцию без согласия пациента возникает редко. Оно оправданно в следующих ситуациях:

  • Обследование доноров при трансплантации органа.
  • Обследование пациента с угнетением сознания при наличии у него подозрения на ВИЧ-инфекцию, в том случае, когда результаты обследования существенно влияют на тактику проводимого лечения.
  • Обследование пациента с тяжелым травматическим повреждением, находящегося в бессознательном состоянии и являющегося потенциальным донором органов, проводят в том случае, если предполагают, что у пациента не восстановится сознание в течение 48 ч. На обследование посылают кровь из того объема крови, которая была взята для иных целей.
  • Учитывая вероятность возникновения в дальнейшем претензий по поводу взятия крови без информированного согласия, рекомендуют заручиться мнением другого врача о том, что такое исследование оправданно.

Неотложные неврологические нарушения у ВИЧ-инфицированных пациентов: диагностика

Оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования, непосредственное влияние на организм ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии могут вызвать заболевания центральной и периферической нервной системы. Клинические признаки различных состояний неспецифичны и часто варьируют, что требует использования одинаковых диагностических подходов и методов исследования.

Ключевые признаки и симптомы

Общие данные:

Следует выявить признаки выраженного иммунодефицита.

Угнетение сознания.

Судороги. Требуется срочное проведение КТ с контрастированием или, что лучше, МРТ с целью исключения объемного образования и оценки возможности проведения поясничной пункции. Учитывают вероятность лекарственного взаимодействия противосудорожных препаратов, назначение которых может быть показано, с противовирусными и иными лекарственными препаратами (если пациент получает протеазы или ненукпеозидную терапию, в качестве противосудорожного препарата обычно рекомендуют вапьпроевую кислоту).

Головная боль. Такие симптомы внутричерепной гипертензии, как тошнота, головная боль по утрам, интенсивность которой увеличивается при кашле, могут быть объяснены наличием объемного образования головного мозга. Головную боль следует дифференцировать с зубной болью, лицевой болью при синуситах и герпетической невралгии (осматривают пациента на наличие герпетических высыпаний).

Менингизм. Менингеапьные симптомы могут быть слабо выражены в связи с угнетением воспалительного ответа. При первичной ВИЧ-инфекции может возникнуть асептический менингит (болезнь сероконверсии). По мере прогрессирования иммунодефицита часто присоединяется вирусный, бактериальный, туберкулезный или грибковый (криптококковый) менингит, который может манифестировать типичными менингеальными симптомами.

Парапарез. Может быть следствием поперечного вирусного миелита (ВИЧ, ЦМВ, вирус varicella-zoster или Herpes simplex) или компрессии спинного мозга на фоне инфекционного процесса или злокачественного новообразования. Требуется срочное проведение МРТ спинного мозга и при отсутствии противопоказаний поясничная пункция.

Нарушение когнитивных функций. Причины разнообразны. При наличии очаговых неврологических симптомов следует исключить объемное образование, прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, ВИЧ-деменцию, поздний сифилис.

Психиатрические нарушения. Часто выявляют органическую причину. Могут быть следствием взаимодействия антиретровирусных препаратов с антипсихотическими и тонизирующими средствами. Если пациент ведет себя агрессивно, следует убедиться, что он не имеет доступа к острым предметам.

Периферическая нейропатия. Обычно развивается постепенно в результате воздействия на периферические нервы некоторых антиретровирусных препаратов и самого ВИЧ.

Миопатия. Зидовудин, оказывая токсический эффект на митохондрии (см. с. 292), может вызвать миопатию или даже острый некроз скелетных мышц (оценивают уровень креатинина и функцию почек).

Быстрое снижение остроты зрения. Рассматривают в качестве причины цитомегаповирусный ретинит (часто выявляют при фундоскопии), увеит, эндофтапьмит и центральное нарушение зрения. Отслойка сетчатки может быть следствием проводимой терапии. Немедленно направляют пациента к офтальмологу.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Анализы крови

Исходный анализ: количество CD4 Т-лимфоцитов, тест обнаружения РНК ВИЧ, IgG к Toxoplasma gondii (положительный более чем у 90% пациентов с токсоплазмозом головного мозга, показателен для определения риска реактивации), IgG к ЦМВ, серологиче ские тесты на сифилис.

Обычные исследования: OAK (лимфоцитопения может указывать на уменьшение количества С04-клеток), мочевина, электролиты, функциональные пробы печени.

Острофазные изменения: воспалительные маркёры (СРБ и СОЭ), серологические маркёры сифилиса, ЛДГ (активность может быть повышена при лимфоме), микробиологическое исследование крови [выявление бактериальной флоры и микобактерий (4-6 нед)]. Может потребоваться проведение прямого антигенного теста на ЦМВ и теста на криптококковый антиген при содержании CD4 Т-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкп (положителен более чем в 80% случаев криптококкового менингита).

Специфические методы исследования

Посев кала, мочи и смыва с задней стенки глотки.

Рентгенография органов грудной клетки. При любом содержании CD4 Т-лимфоцитов следует исключать туберкулез. Лимфаденопатия парааортальных и прикорневых лимфатических узлов может указывать на инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracel-lulare, или лимфому.

КТ с контрастированием или МРТ исследования головы. Контрастированию принадлежит существенная роль, МРТ исследование более чувствительно, чем КТ (при КТ существует риск спутать повреждение ствола головного мозга, токсоплазменную кисту и прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию).

При контрастировании объемного образования в головном мозге следует проводить дифференциальную диагностику между церебральным токсоплазмозом (типичные множественные с усилением вокруг в виде кольца образования в базальных ганглиях и сером веществе головного мозга в сочетании с отеком мозга) и церебральной лимфомой (типичны множественные перивентрикулярные образования с неравномерным контрастированием также на фоне отека головного мозга). Слабый ответ на эмпирическую противотоксоплазменную терапию свидетельствует в пользу лимфомы. Реже наблюдают повреждения головного мозга на фоне бактериальной (стрептококк, нокардия), микобактериальной (туберкулема) или грибковой (например, криптококкома) инфекций. Микобактериальное повреждение мозга более характерно для людей, проживающих на эпидемиологически неблагоприятной по туберкулезу территории.

Отек мозговых оболочек и гидроцефалию можно наблюдать при туберкулезном, криптококковом и сифилитическом менингите. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Масс-эффект отсутствует.

Вызванная ВИЧ-деменция: не возвышающиеся, диффузные участки гиперэхогенности глубоких слоев белого вещества с заметной атрофией головного мозга. Масс-эффект отсутствует. Вирусный энцефалит (обычно бывает вызван ЦМВ, вирусом простого герпеса или varicella-zoster) обычно ничем не проявляется, хотя могут определяться неравномерные сливающиеся участки уплотнения мозговой ткани.

Биопсия головного мозга. Может быть произведена при отсутствии эффекта от эмпирической терапии у пациента с установленным диагнозом и ясным общим прогнозом.

Электроэнцефалография. Полезный для подтверждения судорожной активности и оценки ответа на проводимую терапию метод исследования, который, однако, не является специфичным для ВИЧ-энцефалопатии и оппортунистических инфекций. МРТ спинного мозга с контрастированием. Наилучший метод визуализации спинного мозга и нервных стволов. Исследование проводимости нервов/электромиография. Полезный метод исследования при наличии у пациента необычных или неподдающихся терапии чувствительных и двигательных расстройств.

Поясничная пункция

Перед проведением поясничной пункции выполняют КТ с контрастированием или МРТ головного мозга и убеждаются в отсутствии у пациента нарушений свертываемости крови.

Обязательно измеряют давление спинномозговой жидкости.

Набирают 6-8 мл ликвора и разливают его в четыре пробирки и одну фторидную пробирку для определения концентрации глюкозы (всегда одновременно берут кровь для определения содержания глюкозы).

Направьте первый и четвертый контейнеры в микробиологическую лабораторию для:

  • определения количества эритроцитов крови и лейкоцитов;
  • бактериологического исследования — микроскопии, посева и чувствительности к антибиотикам;
  • выявления микобактерий: микроскопии мазка по Цилю-Нильсену, посева и ПЦР;
  • вирусологического исследования — ПЦР для выявления ДНК вируса простого герпеса, ЦМВ, вируса varicella-zoster, вируса прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефапопатии, вируса Эпстайна-Барр (лимфомы);
  • прочих исследований — микроскопии при окраске чернилами и обнаружение криптококкового антигена (приближающаяся к 100% чувствительность и специфичность в отношении церебрального криптококкоза), посева на грибки, серологических методов диагностики сифилиса.

Вторую пробирку и фтористую пробирку направляют на определение белка и парного измерения уровня глюкозы.

Третью пробирку направляют на цитологическое (что-либо диагностируют редко) или при наличии показаний иммунологическое исследования.

Повышенный цитоз и концентрация белка в ликворе может быть случайной находкой при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции; и, наоборот, может определяться ослабленный иммунный ответ, например, при криптококковом менингите.

Неотложные респираторные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: диагностика

Предосторожность. При наличии кашля у ВИЧ-инфицированных больных высока вероятность туберкулеза, вызванного Mycobacterium tuberculosis, и полирезистентного туберкулеза. Такие пациенты должны носить маску-фильтр и госпитализироваться в изолированную палату. Если в отделении находятся пациенты с иммунодефицитом, палата должна быть оборудована системой вытяжной вентиляции.

Основные признаки и симптомы

Общие. Выявляют признаки, доказывающие наличие выраженного иммунодефицита и этиологические факторы внелегочной локализации (например, кожная форма саркомы Капоши, неврологические симптомы криптококкоза или цитомегаловирусный ретинит).

Продуктивный кашель. Гнойная мокрота указывает на бактериальную или микобактериапьную этиологию процесса (встречаемость S. pneumoniae, Н. influenzae и возбудителя туберкулеза в 100 раз выше, чем в контрольной группе пациентов без ВИЧ). Также вероятно инфицирование S. aureus (у наркоманов, использующих внутривенный путь введения), грамотрицательными бактериями (например, P. aeruginosa).

Непродуктивный кашель. У больных с количеством CD4 Т-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл наибольшее беспокойство вызывает пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, для которой характерно хроническое прогрессирующее течение и одышка. Данное заболевание иногда возникает у пациентов с первичной ВИЧ-инфекцией (болезнь сероконверсии) и может наблюдаться у пациентов, несмотря на строгое выполнение профилактических мер в виде приема ко-тримоксазола. Другие причины непродуктивного кашля включают вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, саркому Капоши, лимфому и редко встречаемый лимфоцитарный интерстициапьный пневмонит.

Кровохарканье. Следует предположить микобактериапьную или грибковую инфекцию, ТЭЛА или саркому Капоши.

Одышка. При внезапном начале предполагают возникновение пневмоторакса (вторичного на фоне пневмоцистной пневмонии), отека легких или ТЭЛА. При постепенном прогрессирующем развитии следует исключить пневмоцистную пневмонию.

Боль в груди. Более характерна для бактериальных инфекций, саркомы Капоши, пневмоторакса и ТЭЛА. ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск возникновения ТЭЛА. Пневмоторакс может осложнять течение пневмоцистной пневмонии у 10% пациентов.

Практические рекомендации

Остерегаются обнаружения «нормы» на рентгенограмме органов грудной клетки: наиболее важен анамнез респираторных нарушений.

Если содержание CD4 Т-лимфоцитов меньше 200 клеток в 1 мкп и выявлены соответствующие данные анамнеза, предполагают наличие пневмоцистной пневмонии как наиболее вероятной респираторной инфекции и начинают проведение эмпирической терапии. Диагностические исследования могут быть отсрочены на несколько дней до клинической стабилизации пациента.

Распространенность туберкулеза в Великобритании увеличивается.

Неотложные респираторные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: методы исследования

Неинвазивные методы исследования

Обратите внимание! Для вирусных и грибковых инфекций характерно небольшое количество симптомов, поэтому при подозрении на наличие у пациента данных заболеваний в дополнение к нижеперечисленным методам обследования необходимо проведение ПЦР с целью обнаружения ДНК вируса, бактериологическое исследование, а также микроскопия и посев, направленные на выявление грибковой инфекции.

  • Первоначальное исследование (хорошо, если оно выполнено заранее). Количество CD4 Т-лимфоцитов, обнаружение РНК ВИЧ.
  • Рентгенография. Рентгенография органов грудной клетки. При необходимости применяют другие лучевые способы диагностики, например УЗИ, КТ, КТ в высоком разрешении.
  • OAK. Лейкопения указывает на неблагоприятный исход инфекционного процесса и определяет выбор эмпирической терапии.
  • Мочевина и электролиты. Гипонатриемия и ухудшение почечной функции свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
  • Функциональные пробы печени. Изменения указывают на диссеминированный характер заболевания или наличие иной патологии.
  • Серологические исследования. С целью выявления возбудителей рода Legionella, Mycoplasma и других атипичных патогенов.
  • Криптококковый антиген. При криптококкемии тест имеет 90% чувствительность и 95% специфичность.
  • Газы артериальной крови. Гипоксию можно наблюдать при любом легочном процессе, но наиболее характерна для пневмоцистной пневмонии.
  • Проба Гифа (кожная туберкулиновая проба). Ввиду распространенности анергии результаты могут дезориентировать или вводить заблуждение. Проба используется только в определенных обстоятельствах.
  • Насыщение гемоглобина кислородом при физической нагрузке. Выраженная десатурация при нагрузке достоверно указывает на пневмоцистную этиологию пневмонии. Метод информативен у пациентов с «нормальной» рентгенограммой органов грудной клетки и Sa02 >93% в покое.
  • Функция внешнего дыхания. При наличии возможности проведения данное исследование крайне полезно, так как нарушение транспорта кислорода имеет такое же значение, как и десатурация.
  • Бактериологическое исследование крови. При пневмонии, вызванной S. pneumoniae, результат исследования часто положителен. Может быть полезным бактериологическое исследование крови с целью выявления микобактерий (занимает 4-6 нед).
  • Бактериологическое исследование мокроты. Микроскопия и посев (выявление бактерий и микобактерий).
  • Стимуляция выделения мокроты. Медицинская сестра или физиотерапевт проводят ингаляцию через небулайзер гипертонического раствора натрия хлорида. Окраска серебром или метод иммунофлюоресценции имеют 85-90% чувствительность в плане выявления пневмоцистной инфекции по сравнению с 50-60% чувствительностью оптической фибробронхоскопии, считающейся «золотым стандартом» диагностики данного заболевания. Мокроту также направляют на микроскопическое исследование и посев (выявление бактерий и микобактерий). Данную манипуляцию не выполняют в общей палате.

Инвазивные методы исследования

Волоконно-оптическая бронхоскопия. Обычно показания к ее проведению возникают при неэффективности проводимой терапии или подозрении на наличие сопутствующей патологии. Внимательно выполняют исследование с целью выявления саркомы Капоши (рутинное выполнение трансбронхиальной биопсии не рекомендуется в связи с риском возникновения пневмоторакса и кровотечения). Образец бронхоапьвеолярного смыва направляют на микроскопическое исследование (должна быть проведена окраска препарата, позволяющая обнаружить в мазке пневмоцисты), посев (бактерии, грибы, микобактерии) и ПЦР с целью обнаружения вирусов.

Аспирация содержимого плевральной полости. Подсчет клеток, определение уровня белка, микроскопическое исследование и посев (бактериальная микрофлора и микобактерии), цитология, биопсия плевры при всех выраженных выпотах.

Биопсия легкого. Трансбронхиальная, чрескожная, или открытая биопсия легкого. Требуется консультация хирурга.

Неотложные респираторные состояния у ВИЧ-инфицированных пациентов: лечение

Общие мероприятия

Регулярное определение пульса, АД и температуры.

Пульсоксиметрия с целью контроля за оксигенотерапией и поддержания насыщения гемоглобина кислородом выше 90%.

Вспомогательная вентиляция

ВИЧ-инфицирование не является противопоказанием для проведения вспомогательной вентиляции и интенсивной терапии. Прогноз при многих респираторных заболеваниях, требующих респираторной поддержки, хороший. Объем терапии будет зависеть от стадии заболевания, согласия пациента и его семьи.

Специфическая терапия респираторных нарушений

Консультируются с микробиологом при наличии каких-либо вопросов в выборе средств лекарственной терапии.

  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 4203 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...