Токсичность антиретровирусных препаратов

Они обладают разнообразными токсическими эффектами, некоторые из них могут требовать проведения неотложной терапии. При возникновении подобных осложнений всегда консультируются с опытным в области использования данных препаратов специалистом.

Основной принцип ведения больных — распознавание возможности ятрогенных осложнений и проявление предосторожности в назначении терапии. С целью минимизации риска формирования лекарственной устойчивости и сохранения возможности их использования в дальнейшем отмена антиретровирусных препаратов должна происходить только после консультации. При необходимости смены токсического препарата следует избегать оставления пациента на субоптимальной терапии.

При появлении системных нарушений у пациента, получающего антиретровирусную терапию, следует всегда исключать лактатацидоз.

Сыпь и аллергические реакции

Реакция гиперчувствительности при приеме абакавира (в 4% случаев) проявляется лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью и часто сочетается с болью в горле, респираторными или желудочно-кишечными проявлениями, изменениями в анализах. При явных признаках аллергической реакции абакавир отменяют и во избежание фатальной реакции гиперчувствительности никогда в дальнейшем не назначают. Такое решение должен принимать только опытный специалист.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут вызывать появление пятнисто-папулезной сыпи
(примерно в 10% случаев), максимально проявляющейся на 2 нед. лечения и сопровождаемой изменениями функциональных проб печени. Иногда симптомы исчезают при назначении антигистаминных препаратов (цетиризин), но пациент должен оставаться под тщательным наблюдением (тяжелую и жизнеугрожающую гепатотоксичность наблюдают редко). Редкие побочные эффекты при приеме невирапина, которые не вызывают трудности в диагностике (у женщин риск возникновения этих осложнений выше).

Митохондриальная токсичность

Обычно возникает в результате торможения ДНК-полимеразы у-митохондрий под воздействием нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (особенно ставудина и диданозина). Прием препарата в течение нескольких месяцев ведет к возникновению нарушению функций митохондрий, что может манифестировать следующими состояниями.

Лактат-ацидоз и жировой гепатоз (возникают на фоне генерализованного нарушения функций митохондрий) следует подозревать при наличии у пациента общего недомогания, боли в животе, метаболического ацидоза и патологических изменений функциональных проб печени. Надо срочно направить кровь пациента в лабораторию для определения лактата, и если его содержание превышает 5 ммоль/л и у пациента есть ацидоз, то причинное лекарственное средство следует отменить.

Острый панкреатит: чаще наблюдают при приеме диданозина (также может быть вызван приемом алкоголя, пентамидина, воздействием желчных конкрементов).

Миопатия (диагностируют на основании биопсии мышцы): зидовудин.

Индуцированная приемом антиретровирусных препаратов периферическая нейропатия: наблюдают особенно часто при приеме залцитабина, ставудина и диданозина.

Почечный тубулярный ацидоз/синдром Фанкони редко наблюдают при приеме тенофовира.

Практические рекомендации

Начало и смену терапии всегда обсуждают с опытным в лечении ВИЧ-инфекции специалистом.

Метаболические нарушения

Прием антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеаз, сопровождает гиперлипидемия и нарушение толерантности к глюкозе. Остается недостаточно ясной их связь с ранним возникновением сердечно-сосудистых заболеваний. С осторожностью назначать статины в связи с потенциальным риском лекарственного взаимодействия; симвастатин противопоказан при назначении инибиторов протеаз (предпочтение следует отдавать правастатину или аторвастатину).

Гематологические токсические эффекты

Прием аналогов нуклеозидов (особенно зидовудина) сопровождает анемия или нейтропения, которые обычно возникают в первые недели или месяцы терапии.

Гепатотоксичность

Все доступные антиретровирусные средства обладают гепатотоксичностью, особенно при назначении инфицированному гепатитом В или С пациенту. Прием невирапина в редких случаях может вызывать развитие фульминантного гепатита (в течение первых 6 мес терапии). Жировой гепатоз (как часть вышеописанного синдрома дисфункции митохондрий), редкое осложнение терапии аналогами нуклеозида, обычно не вызывает затруднений в диагностике. Большинство специалистов, занимающихся лечением ВИЧ-инфекции, не отменяют препарат и продолжают контролировать функциональные пробы печени, если нет клинических признаков гепатита и уровень АСТ/АЛТ не превышает верхнюю границу нормы более чем в 5-10 раз.

Нейротоксичность

Прием эфавиренза (а иногда и невирапина) могут сопровождать серьезные нервно-психические нарушения. У большинства пациентов они возникают в первые 4 нед терапии и проявляются колебаниями настроения и депрессией. Требуется отмена терапии у 5-10% пациентов, хотя до 50% больных испытывают растерянность и жалуются на кошмарные сновидения.