Боли в области сердца и их особенности

Они колющего, ноющего, иногда жгучего характера, могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Они не имеют четкой связи с физической нагрузкой (иногда даже уменьшаются при движении или смене положения тела) и не купируются приемом нитроглицерина или нифедипина в течение 5 мин.
Причины кардиалгии весьма разнообразны.

Появлению их могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы:

• атипичная стенокардия при ИБС;
• острый миоперикардит;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• пролапс митрального и аортального клапанов, в том числе при синдроме Марфана, Элерса — Данло и др.;
• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (кар-диалгическая форма);
• алкогольное поражение сердца;
• поражение сердца при климаксе;
• нейроциркуляторная дистония.

Боли в области сердца могут быть также обусловлены внекардиальной патологией:

• патологией крупных сосудов (ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты);
• заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры (левосторонняя пневмония, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс);
• органов брюшной полости.

При расслаивающей аневризме восходящей части дуги аорты возникает закупорка коронарных артерий с появлением ангинозных болей и развитием инфаркта миокарда. ТЭЛА может иметь ангинозноподобный вариант, при котором в патогенезе болевого синдрома играет роль легочно-коронарный рефлекс.
Программа диагностического поиска при болях в области сердца направлена на распознавание патологических процессов, опасных для жизни больного.
При ишемической болезни сердца, проявляющейся атипичной формой стенокардии, боль имеет жгучий, сжимающий, давящий характер. Она отмечается чаще в области сердца, иногда в области грудины. Боль может иметь внесердечный характер. Связь болей с физической нагрузкой или сильными эмоциями нечеткая. Боль может быть длительной — до многих часов. Эффект от приема нитроглицерина выражен не всегда.
При проведении диагностических исследований выявляются положительные велоэргометрическая проба, тест стимуляции и функциональная проба с изадрином. При коронарографии отмечаются спазм или сужение коронарных артерий.
При ишемической болезни сердца, проявляющейся инфарктом миокарда, боли имеют такой же характер, но более продолжительные. Во время диагностических исследований выявляется положительный резорбтивно-некротический синдром.
При остром миокардите боль в области сердца может быть различной интенсивности — от незначительной до выраженной. Боль усиливается при глубоком дыхании или смене положения. Чаще она бывает длительной. На электрокардиограмме при этом заболевании выявляются инфарктоподобные изменения при отсутствии дискордантного смещения сегмента ST и патологического зубца Q, снижение вольтажа зубцов, нарушение проводимости (чаще АВ-блокады) и ритма (чаще экстрасистолия). При проведении эхокардиографического исследования выявляется дилатация камер сердца.
В анализах крови при остром миокардите отмечаются островоспалительные изменения — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом исследовании крови выявляются гиперферментемия, гиперглобулинемия с увеличением фракций α₁- и α₂-глобулинов.
При остром перикардите клиническая картина может быть такой же, как при остром миокардите. Боли в области сердца имеют аналогичный характер. В ходе эхокардиографического исследования выявляется скопление жидкости в области перикарда.
При кардиалгиях при гипертоническом кризе боль в области сердца характеризуется длительностью и интенсивностью, связана с высокими показателями артериального давления. На электрокардиограмме признаки острого инфаркта миокарда отсутствуют. При лабораторных исследованиях крови показатели резобтивно-некротического синдрома не определяются.
Пароксизмальная тахикардия (учащение пульса свыше 160 ударов в минуту) часто приводит к возникновению болей в области сердца, проявляющихся приступами стенокардии. Постоянная тахикардия, вентрикулярная или суправентрикулярная, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Подобные кардиалгии бывает трудно диагностировать. В дифференциальной диагностике могут быть информативны функциональные нагрузочные пробы.
При гипертрофической кардиомиопатии отмечается боль стенокардитического характера, неинтенсивная, длительная. Она чаще отмечается у мужчин в возрасте 30— 45 лет.
На электрокардиограмме признаки ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии отсутствуют. При эхокардиографии определяются признаки увеличения толщины миокарда.
При пролапсе митрального и (или) аортального клапана боль в области сердца имеет ноющий, давящий характер, неинтенсивная, может быть от кратковременной до длительной. У лиц с данным заболеванием отмечаются нейроциркуляторная дистония, долихоцефалия, долихосфигмия, III тип мочки уха (мочка уха маленькая, приросшая), готическое небо, неправильный прикус, повышенная гибкость суставов, варикозно-расширенные вены голеней, чаше всего такие больные имеют астеническую конституцию.
Границы относительной сердечной тупости на передней поверхности тела расширены влево и вверх. При аускультации сердца выслушиваются ослабленный I тон, систолический, иногда диастолический шум, трехчленный ритм в V точке. На электрокардиограмме отмечаются синдром преждевременного возбуждения, ранней реполяризации или длинного интервала QT, различные нарушения ритма. Функциональная проба с дозированной физической нагрузкой отрицательная. При эхокардиографическом исследовании определяются систолический или диастолический пролапс митрального или аортального клапана, расширение (дилатация) камер сердца.
При магнитно-резонансной томографии отмечается прогибание створок клапанов с различной степенью обратного заброса крови — нарушение внутрисердечного тока крови.
При дисгормональном поражении сердца (при климаксе) отмечается разнообразная по проявлениям боль в области сердца. Она может быть ноющей, давящей, колющей, режущей, жгучей. Боль сопровождается ощущением нехватки воздуха, приливами, дрожью, похолоданием конечностей. Размеры сердца нормальные. Тоны сердца не изменены, шумы при выслушивании отсутствуют. На электрокардиограмме отмечаются изменение амплитуды волны Т, кратковременная инверсия зубца Т.
Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой дают отрицательные результаты. При суточном холтеровском ЭКГ-мониторировании, при чреспищеводной стимуляции сердца недостаточности кровоснабжения миокарда не отмечается. При коронарографии поражения коронарных артерий не выявляется. При лабораторном исследовании крови гиперферментемии не выявляется.
Боль в области сердца при нейроциркуляторной астении носит колющий, ноющий, режущий характер. Она сопровождается чувством нехватки воздуха, дрожью, похолоданием конечностей. Возникает при волнении, переутомлении, чаще в предменструальный период. У больных отмечаются астеническая конституция, нежная с просвечивающими сосудами кожа, слаборазвитая мышечная система. Больные являются метеопатами, плохо переносят физические нагрузки, переход в вертикальное положение, не могут находиться в душных помещениях. При диагностическом исследовании патологии со стороны сердца не выявляется.

{module директ4}

При тромбоэмболии средних, мелких ветвей легочной артерии внезапно возникает ощущение давления, тяжести в грудной клетке, сопровождающееся нарастающей одышкой и снижением артериального давления. Тромбоэмболия может возникать после перенесенных операций (опасны первые 9 дней послеоперационного периода), абортов, родов, переломов костей конечностей, реанимационных мероприятий. ТЭЛА могут отмечаться при тромбофлебитах и флеботромбозах вен нижних конечностей, малого таза, семенного канатика, недостаточности кровообращения ПБ и III стадий, мерцательной аритмии. Способствуют образованию тромбов длительный постельный режим, опухолевые заболевания, инфекционный эндокардит, прием оральных контрацептивов, заболевания крови, возраст старше 40 лет.
В случае ТЭЛА у больного появляются синюшность кожи на лице, особенно губ. Синюшность также выражена на верхней половине грудной клетки, шее. При выслушивании грудной клетки отмечаются ослабленное везикулярное дыхание, появление бронхиального дыхания, сухие, чаще мелкопузырчатые хрипы. Может быть кровохарканье. При выслушивании груди в области сердца отмечается акцент II тона над легочной артерией. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правого желудочка. При лабораторных исследованиях крови отмечается повышение фракций ЛДП и ЛДГ2.
На рентгенограмме определяются увеличение прозрачности легочной ткани в зоне тромба, сдавление корня легкого, пневмония, увеличение размеров правого желудочка, выбухающая легочная артерия. При радиоизотопном сканировании легких отмечается уменьшение накопления изотопа в зоне инфаркта легкого. Ангиопульмонография проводится для уточнения расположения и размеров тромба.
При расслаивающей аневризме аорты в области сердца внезапно возникает длительная интенсивная боль, отдающая в межлопаточное пространство. Боль может мигрировать. К расслаивающей аневризме аорты приводят атеросклероз, артериальная гипертензия, синдром Марфана, пожилой и старческий возраст. На ЭКГ признаки инфаркта миокарда отсутствуют.
В результатах общего анализа крови отмечается снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, что может характеризовать острое кровотечение. Возможно выявление гиперферментемии. При рентгенологическом и улькровообращения ПБ и III стадий, мерцательной аритмии. Способствуют образованию тромбов длительный постельный режим, опухолевые заболевания, инфекционный эндокардит, прием оральных контрацептивов, заболевания крови, возраст старше 40 лет.
В случае ТЭЛА у больного появляются синюшность кожи на лице, особенно губ. Синюшность также выражена на верхней половине грудной клетки, шее. При выслушивании грудной клетки отмечаются ослабленное везикулярное дыхание, появление бронхиального дыхания, сухие, чаще мелкопузырчатые хрипы. Может быть кровохарканье. При выслушивании груди в области сердца отмечается акцент II тона над легочной артерией. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правого желудочка. При лабораторных исследованиях крови отмечается повышение фракций ЛДГ1 и ЛДГ2.
На рентгенограмме определяются увеличение прозрачности легочной ткани в зоне тромба, сдавление корня легкого, пневмония, увеличение размеров правого желудочка, выбухающая легочная артерия. При радиоизотопном сканировании легких отмечается уменьшение накопления изотопа в зоне инфаркта легкого. Ангиопульмонография проводится для уточнения расположения и размеров тромба.
При расслаивающей аневризме аорты в области сердца внезапно возникает длительная интенсивная боль, отдающая в межлопаточное пространство. Боль может мигрировать. К расслаивающей аневризме аорты приводят атеросклероз, артериальная гипертензия, синдром Марфана, пожилой и старческий возраст. На ЭКГ признаки инфаркта миокарда отсутствуют.
В результатах общего анализа крови отмечается снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, что может характеризовать острое кровотечение. Возможно выявление гиперферментемии. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявляется расширение грудной аорты, при аортографии — гематома аорты.
При левосторонней нижнедолевой пневмонии тяжелого течения отмечается длительная боль в левой половине грудной клетки. Больные могут отмечать предшествующие случаи переохлаждения, перенесенных простудных заболеваний, после которых появляются кашель, одышка, лихорадка. Может быть выражена интоксикация в виде слабости, потливости, отсутствия аппетита, жажды.
При осмотре больного выявляется асимметрия грудной клетки, при выстукивании (перкуссии) — притупление звука в зоне проекции нижней доли левого легкого, при выслушивании — ослабление везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания. Возможно выслушивание в начальной стадии заболевания похрустывания в легочной ткани (крепитации). С 3—4-го дня заболевания появляются сухие и влажные хрипы. На электрокардиограмме — отсутствие признаков инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, левосторонней базальной пневмонии, левостороннего базального плеврита.
При спонтанном пневмотораксе внезапно возникает сильная, интенсивная боль в грудной клетке, которая сопровождается прогрессирующей одышкой. В прошлом у больного могут отмечаться туберкулез легких, буллезная эмфизема легких, спонтанные пневмотораксы. Для больных характерна астеническая конституция. Кожные покровы бледные, синеватые. При дыхании левая и правая половины грудной клетки движутся несимметрично.
При сравнительной перкуссии грудной клетки на стороне поражения отмечается тимпанический звук (высокий, музыкальный), притупляющийся кверху или в межлопаточном пространстве. Выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание над зоной притупления перкуторного звука и отсутствие дыхания — над областью тимпанита.
На электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании определяется пневмоторакс.
Кислородная недостаточность (гипоксемия) при хронических легочных заболеваниях также может вызывать боли в области сердца и эпизоды апноэ во сне — кратковременную остановку дыхания. На электрокардиограмме во время нагрузочной пробы у таких больных возможно появление признаков недостаточного кровоснабжения миокарда.
При увеличении функции щитовидной железы (ги-пертиреозе), которая проявляется учащением пульса и усилением обмена веществ, кардиалгии появляются часто. Они связаны с тем, что увеличивается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, наблюдается увеличение агрегации (группирования) тромбоцитов, что может снижать потребление кислорода миокардом и приводить к стенокардии.
На электрокардиограмме во время нагрузки у таких больных возможно появление признаков недостаточности кровоснабжения миокарда. При лабораторных исследованиях крови выявляются повышение уровней ТЗ и Т4, снижение уровня ТТГ.
При анемиях снижается насыщение крови кислородом и увеличивается нагрузка на сердце. Это приводит к появлению колющих, давящих болей в левой половине груди, чаще в области верхушки сердца. Возможно появление систолического шума. При уровне гемоглобина в крови менее 9 г/дл, происходит увеличение минутного объема сердца. При увеличении вязкости крови может отмечаться повышение сопротивления коронарных артерий, снижаться коронарный кровоток, вызывающий стенокардию у больных, не имеющих выраженного сужения просвета коронарных сосудов.
На электрокардиограмме отмечаются изменения сегмента ST — Т. Регистрируются депрессия ST или инверсия зубца Т. Подобные изменения отмечаются при снижении уровня гемоглобина крови ниже 7 г/дл. При лабораторном исследовании крови отмечаются признаки анемии: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, изменение цветового показателя, повышение СОЭ.
При остром панкреатите боль длительная, интенсивная в верхней половине живота, имеет опоясывающий характер. Распространяется она и на область сердца. Многократная рвота при этом заболевании не облегчает состояние. В прошлом у больного отмечается патология желудочно-кишечного тракта с ухудшением состояния после приема жареной, жирной пищи, алкоголя.
Отмечаются выраженное двигательное беспокойство, нарастающая интоксикация. Артериальное давление сниженное, может быть обморок в результате резкого падения артериального давления. Кожа у больного бледная, язык обложен белым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается болезненность при пальпации в зоне Шоффара. На электрокардиограмме — отсутствие признаков инфаркта миокарда.
При ультразвуковом исследовании выявляются увеличение размеров поджелудочной железы, наличие зон гипоэхогенности и гиперэхогенности. Зоны гипоэхогенности характерны для небольших кист, зоны гиперэхогенности — для участков выраженного разрастания рубцовой ткани. Могут быть изменен контур поджелудочной железы, обнаруживаться участки обызвествления (кальцификации), расширение протока поджелудочной железы.
При язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки возникает многочасовая боль в области сердца и межреберного угла. Она интенсивная, сопровождается отсутствием аппетита. Боль чаще возникает и усиливается после приема пищи, при повороте тела, сопровождаясь изжогой, рвотой кислым содержимым. У больного отмечаются язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, часто возникающая изжога, плохая переносимость кислых, острых продуктов.
Лицо больных при прободении язвы осунувшееся. Язык влажный или сухой, обложен налетом. Живот болезненный при пальпации в области межреберного угла, напряженный. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Патологии сердца и легких не выявляется. На электрокардиограмме — отсутствие признаков инфаркта миокарда. При эзофагодуодено-скопии и рентгенологическом исследовании обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
При ахалазии кардии, кардиоспазме, эзофагите, рефлюкс-эзофагите появляется давящая, жгучая, саднящая боль за грудиной. Возникает она во время еды, приводит к срыгиванию пищи. Боль стихает после появления отрыжки, приема нескольких глотков воды. Чаще отмечается у лиц с повышенной нервной возбудимостью, при ожирении II — III степеней, упорной изжоге.
При эзофагодуоденоскопйи и рентгенологическом исследовании обнаруживаются ахалазия кардии, кардиоспазм, эзофагит, рефлюкс-эзофагит.
Заболевания ребер и реберных хрящей сопровождаются постоянной болью в левой половине грудной клетки. Она резко усиливается при малейшем движении, кашле. В анамнезе возможны травмы грудной клетки.
При пальпации грудной клетки отмечается четкое ощущение боли больным слева в области ребер. Возможно определение припухлости, неровности по ходу ребер, патологической подвижности ребер. На рентгенограмме определяются признаки переломов ребер, опухоль ребра, метастазы опухолей, миеломная болезнь.
При синдроме Титца отмечается постоянная ноющая боль в левой половине грудной клетки. В прошлом у больного отмечаются перенесенные простудные заболевания, предшествующие тяжелая физическая нагрузка или пребывание в неудобном положении.
В ходе осмотра отмечается болезненное уплотнение реберных хрящей у места соединения с грудиной, чаще одностороннее. Температура тела субфебрильная (не более 38 °С). При лабораторном исследовании крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологическое исследование поражения ребер не определяет. Выздоровление быстрое, в течение 2—3-х недель после приема негормональных противовоспалительных препаратов.

Заболевания сердца могут быть психосоматическими, т. е. связанными с нервно-психическими особенностями пациента (характером и темпераментом).

При болезни Мондора (флебит вен передней грудной стенки) ноющая боль в левой половине передней грудной стенки возникает после физической нагрузки. На передней грудной стенке видны уплотнения, извитость вен. Вена передней грудной стенки может пальпироваться. Выздоровление отмечается в течение 2—3-х недель после приема негормональных противовоспалительных препаратов.
При опоясывающем лишае появляется интенсивная боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании или движениях. Возможна субфебрильная температура. По ходу межреберных нервов отмечаются герпетические высыпания.
При остеохондрозе шейного и (или) грудного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом появляется интенсивная и продолжительная боль в левой половине грудной клетки, распространяющаяся под левую лопатку, в левое плечо. Боль изменяет свою интенсивность при изменении положения головы, рук, туловища. В некоторых положениях боль может усиливаться или исчезать.
Появление или усиление боли отмечается при усилении мышечного натяжения: при отведении руки, согнутой в локтевом суставе, вверх и назад, при пассивном наклоне головы с поворотом в больную сторону и др. При пальпации по ходу переднего шейного сплетения слева, поперечных отростков позвонков, межреберных нервов отмечается болезненность.
На электрокардиограмме отсутствие признаков инфаркта миокарда, при лабораторном исследовании крови нет признаков резобционно-некротического синдрома. Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой отрицательные. При рентгенологическом исследовании — выявление признаков остеохондроза или спондилеза позвоночника.