Главная»Здоровье»Медицина»Кардиология»Полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт

Полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт

Полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт

Связана с удлинением QT, брадикардией или паузами, в типичных случаях начинается после экстрасистолы «R на Т».

.

Общие принципы терапии совпадают с принципами терапии мономорфной ЖТ. У большинства пациентов развивается нестабильность гемодинамики, поэтому им показано проведение наружной дефибрилляции. Полиморфная ЖТ (типа пируэт) возникает в следующих случаях, требующих проведения специфической терапии:

  • ишемической полиморфной ЖТ при ОИМ;
  • неишемической ЖТ при удлинении интервала QТ.
  • полиморфной ЖТ, сопровождающей синдром Бругада.

Симптомы и признаки полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт

Обычно коллапс/остановка сердца при длительном течении.

При кратковременных симптомах возможна стабильная гемодинамика.

Ишемическая полиморфная желудочковая тахикардия

  • Возникает при остром инфаркте миокарда или хронической ишемии миокарда.
  • Мономорфная ЖТ при инфаркте миокарда может переходить в полиморфную ЖТ.
  • Первоначальное лечение состоит в проведении полной реваскуляризации. Затем следует выполнить холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы с регистрацией ЭКГ и электрофизиологическое исследование с целью выявления порога аритмии.
  • У части пациентов, особенно при нарушении функции левого желудочка, а также при трансформации мономорфной ЖТ в полиморфную может потребоваться имплантация дефибриллятора.

Неишемическая полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом ОТ

Нерегулярная полиморфная ЖТ (обычно купирующаяся самостоятельно), «обвивающая» на ЭКГ изолинию. Она возникает при удлинении интервала ОТ (QT >500 мс), однако длина ОТ не предсказывает риск возникновения серьезных аритмий. Может проявляться рецидивирующими обмороками или головокружением. Очень часто данное состояние у пациентов ошибочно описывают как судороги.

Синдром Бругада

  • Обычно встречается в Японии, на Юго-Востоке Азии. Чаще страдают мужчины.
  • Отмечаются мутации в натриевых каналах кардиомиоцитов.
  • Требуется консультация электрофизиолога и проведение электро-физиологического исследования с целью определения показаний к имплантации дефибриллятора.
  • Диагноз устанавливают на основании серии ЭКГ после назначения флекаинида < 2 мг/кг внутривенно или прокаинамида 10 мг/кг внутривенно. Проба положительна если после назначения препарата сегмент ST поднимается на 1 мм. При положительной пробе необходимо произвести электрофизиологическое исследование и в дальнейшее специальное обследование.
  • Электролитные нарушения.
  • Выраженная брадикардия.
  • Заболевания сердца (ИБС, миокардит).
  • Внутричерепное кровоизлияние (особенно субарахноидальное).

Причины удлинения интервала ОТ

  • Врожденные (синдром удлиненного QT).
  • Лекарства.
  • Электролитный дисбаланс (низкий К+, Mg2+).
  • Брадикардия/эпизодическая асистолия.
  • Ишемия миокарда.
  • Иные (значительное нарушение метаболизма, субарахноидальное кровоизлияние).

Лекарственные средства:

  • Антиаритмические: Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол.
  • Антипсихотические: Пимозид, тиоридазин.
  • Антигистаминные: Терфенадин, астемизол, особенно при его взаимодействии с другими принимаемыми препаратами, например кетоконазопом, эритромицином.
  • Противомалярийные: Особенно гапофантрин.
  • Отравление фосфорорганическими веществами.

 

ЭКГ-диагностика

Регулярное изменение морфологии QRS и оси (вариации вокруг изоэлектрической базовой линии).

 

Врожденный синдром удлиненного QT

  • Синдром Джервел, Ланге-Нильсена (аортальная недостаточность и глухота).
  • Синдром Романо-Уорда (аортальная недостаточность, нормальный слух).

Обратите внимание! Хотя амиодарон и соталол удлиняют интервал ОТ, полиморфную ЖТ при назначении данных препаратов наблюдают редко.

Лечение полиморфной желудочковой тахикардии

Врожденный синдром удлиненного ОТ

  • В данном случае полиморфная ЖТ имеет адренергическое происхождение, поэтому требует назначения длительно действующих β-адреноблокаторов (например, пропранолола).
  • Дополнительно может потребоваться имплантация водителя ритма и ганглиэктомия звездчатого ганглия слева.
  • Необходимо обсудить возможность имплантации дефибриллятора. Принятие решения может быть трудным в связи с молодым возрастом пациента.

Приобретенный синдром удлиненного интервала ОТ

  • Приоритетное значение имеет коррекция удлиненного интервала ОТ.
  • Необходимо определить и прекратить воздействие причинных факторов.
  • Полиморфная ЖТ при приобретенном удлинении интервала QT обычно возникает вторично во время удлинения пауз между сокращениями, которых следует избегать.
  • Всем пациентам следует назначать сульфат магния (8 ммоль в виде болюса за 2-5 мин с последующим введением 60 ммоль в течение суточной инфузии).
  • Временное навязывание ритма (как желудочкового, так и предсердного) прерывает аритмию. Длительная стимуляция предотвращает рецидив полиморфной ЖТ.
  • На время подготовки к проведению кардиостимуляции может быть назначен изопреналин. Он усиливает предсердный ритм и подавляет желудочковый. Целевая частота 110-120 в минуту.

Неотложные мероприятия при полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт

При устойчивой аритмии обычно развивается гемодинамический коллапс или существует угроза его неизбежного развития. Требуется срочная кардиоверсия. При отсутствии пульса - алгоритм по СЛР.

Если пациент в сознании и стабилен или полиморфная ЖТ рецидивирует и неустойчивая, требуется срочное лечение, так как возможно быстрое ухудшение состояния пациента.

  • Коррекция электролитного баланса (особенно К+, Mg2+), цель > 4,5 ммоль/л.
  • Одновременно лечение возможных причин аритмии, например ИМ.
  • Если при синусовом ритме корригированный интервал QT удлинен (> 0,45 с), лечение нацелить на увеличение ЧСС и укорочение QT:
    • отменить любой провоцирующий препарат;
    • полезен внутривенный сульфат магния, если нет гипомагнезиемии, - дать 1-2 г (4-8 ммоль) за 5-10 мин в 100 мл 5%-й глюкозы, затем инфузией 0,5-1 г/ч;
    • рассмотреть возможность введения атропина/изопреналина как временную меру;
    • временная стимуляция с частотой 90 уд./мин.
  • Амиодарон может ухудшить состояние за счет удлинения QT.
  • Если при синусовом ритме интервал QT нормальный, брадикардии нет (в данном случае обычно в связи с ишемией миокарда или очевидной системной причиной):
    • рассмотреть возможность применения атропина/изопреналина как временную меру;
    • при необходимости назначить лидокаин.

Дальнейшие мероприятия при полиморфной ЖТ

  • Поддерживать калий на уровне > 4,5 ммоль/л.
  • Избегать препаратов, удлиняющих QT.
  • Срочный осмотр кардиологом.
  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 2578 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...