Положение сердца, оси

Верхушка сердца, образуемая левым желудочком, прилежит к грудной стенке и при сокращениях образует верхушечный толчок. О положении сердца в раз личных условиях позволяет судить рентгенологический метод исследования, являющийся, наряду с анатомическими препаратами, основой для изучения клинической анатомии сердца. Положение сердца меняется в зависимости от особенностей исследуемого. При вдохе диафрагма опускается, и угол наклонения длинной оси сердца к горизонтали делается больше. При выдохе диафрагма располагается выше, и этот угол становится меньше. Еще в большей  степени то же наблюдается при ожирении или метеоризме. Гипопластическое (капельное) сердце занимает срединное положение; при гипертрофии и умеренной дилятации такое сердце может почти не превышать средних нормальных размеров. При гипертрофии левого желудочка можно наблюдать более глубокое погружение сердца в диафрагму, к чему ведет и склеротическое удлинение аорты независимо от изменения самого левого желудочка. Косое положение сердца сверху вниз сзади наперед хорошо видно на рентгеновском экране при просвечивании в боковом и косых положениях. При просвечивании в обычном переднем положении при дорзовентральном ходе лучей правый контур сердца образуется правым предсердием (внизу), а выше—верхней полой веной, часто перекрываемой в той или другой степени восходящей аортой. Таким образом, для правого контура сердца характерны две дуги. В некоторых случаях, как показывает рентгенограмма, в образовании нижней дуги и в норме может участвовать правый желудочек (внизу); рентгеноскопически при глубоком вдохе над диафрагмой иногда удается видеть тень нижней полой вены.
Левый контур сердца образован тремя дугами. Нижняя дуга образуется внизу левым желудочком. Средняя дуга, в норме плоская,иногда даже вогнутая (так называемая «талия сердца»), состоит: а) из мало выраженной верхушки ушка левого предсердия и б) главным образом (выше) из легочной артерии (ее начало) и пульмонального конуса правого желудочка; повидимому, дуга легочной артерии в значительной степени образована левой ветвью этой артерии. Верхняя дуга образуется дугой аорты в том месте, где аорта поворачивает кзади и влево. В момент систолического втяжения левого желудочка средняя дуга (легочная артерия) растягивается волной крови, что позволяет отграничить дуги на рентгеновском экране; аналогичные изменения в различные фазы сердечного цикла наблюдаются и на всем контуре сердца. Следует особо подчеркнуть (это важно для техники перкуссии сердца), что вообще можно говорить только о левой косой границе сердца, меняющейся в патологических условиях, но не о верхней границе сердца как таковой.

{module директ4}

Чтобы лучше изучить отдельные камеры сердца, больного исследуют при рентгеноскопии как в прямом, так и в косых положениях. Левый желудочек образует главным образом задненижнюю левую стенку сердца и хорошо виден в левом косом положении, при увеличении выступая в ретрокардиальное поле. Основная часть передней поверхности сердца, за. грудиной и влево от нее, образуется правым желудочком; при расширении правый желудочек может полностью оттеснить левый кзади и книзу. Левое предсердие расположено почти целиком кзади, правое предсердие образует правую стенку сердца и нижнюю часть заднего контура сердца в правом косом положении. При контрастной рентгенографии спустя 2 секунды после введения контрастного вещества (диодраста) в яремную вену удается заснять отдельно правое сердце с легочной артерией. Спустя еще 4 секунды контрастное вещество поступает уже в Левое сердце и аорту; эта контрастная рентгенография применяется для выявления соотношения отдельных камер сердца и в патологических,условиях (например, при врожденных пороках).
Чрезвычайно существенно диференцировать в том и в другом желудочке путь оттока и путь притока крови, разграничиваемые функционально и анатомически в физиологических условиях, а также весьма отчетливо и в патологии. Путь оттока левого желудочка простирается от верхушки сердца к аортальному кольцу у его основания. При расширении пути оттока наступает удлинение левого желудочка (соответственно-отмечается смещение вниз верхушечного толчка). Путь притока левого желудочка простирается от митрального кольца к верхушке, поэтому при расширении обоих путей кровотока в левом желудочке сердце расширяется и влево, и кзади. При резком расширении левого желудочка наблюдается характерная картина, когда в левом косом положении расширенный левый желудочек выдается в ретрокардиальное пространство, заходя на позвоночник, и больного приходится переводить все более и более в боковое положение, пока край левого желудочка, отличающийся в этих случаях также усиленным закруглением и выпуклостью, не отойдет от позвоночника. Соответствующим образом расширение пути оттока правого желудочка приведет к выступанию пульмонального конуса, сглаживанию сердечной талии и даже выпуклости средней левой дуги, а также к удлинению контура правого желудочка и в косых положениях. При расширении и пути притока правого желудочка правая нижняя дуга в переднем положении увеличивается и становится более выпуклой, контур сердца расширяется, приобретая так называемую митральную конфигурацию.

Осмотр области сердца может обнаружить так называемый сердечный горб, образующийся еще в период податливости грудной стенки при пороках за счет в основном правого желудочка, а при аортальных пороках—левого желудочка. Общее выбухание предсердечной области, а главное, сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах. Осмотр обнаруживает также верхушечный толчок и разлитую пульсацию сердца, например, при сморщивании левого легкого, при кифосколиозе, когда сердце в целом может приближаться к передней грудной стенке, а также пульсацию на сосудах, подложечную пульсацию гипертрофированного правого желудочка при сог pulmonale, митральных пороках и пороках трехстворчатого клапана и т. д.
Для слипчивого медиастино-перикардита характерно отсутствие дыхательной подвижности нижней части грудины и ребер в предсердечной области, для эмфиземы—малая экскурсия всей грудной клетки и т. д.