Склеротерапия вен нижних конечностей: что это такое, последствия лечения

Реальные попытки склеротерапии были связаны с изобретателем шприца, французом Шарлем-Габриелем Праваза, который впервые и попытался использовать его для лечения аневризм. Многочисленные попытки последователей часто заканчивались сепсисом, тромбоэмболиями и множественными некрозами. Метод посчитали тупиковым, и специалисты занялись разработками идеальной хирургической операции. Тем не менее в 1911 г. Jean Sigg описал способ склеротерапии с использованием 20—40% р-ра натрия салицилата, относительно безопасного препарата. С 1930-х годов появились новые препараты — детергенты, а в середине столетия — первые пенные формы склерозантов, достаточно неустойчивые. Наконец, в 2000 г. L. Tessari предложил использовать трехходовой кран и два шприца для получения мелкодисперсной, устойчивой пены, и Foam-form склеротерапия прочно вошла в арсенал флеболога.

Склерооблитерацию можно использовать для всех типов варикозных вен — начиная от телеангиэктазий и заканчивая магистральными некомпетентными стволами. В настоящее время в России разрешены к использованию препараты группы детергентов (жирные кислоты и жирные спирты): натрия тетрадецилсульфат (Фибро-Вейн) и лауромакрогол 400 (Этоксисклерол) (полидоканол). Для начинающего флеболога мы рекомендуем начать обучение со второго препарата, обладающего более «мягким» действием. При этом необходимо помнить, что при лечении хронических алкоголиков лучше применять натрия тетрадецилсульфат (Фибро-Вейн), не содержащий спирт. В 1990-х годах мы использовали французский тетрадецилсульфат с патентованным названием Тромбовар, при этом самостоятельно разбавляли его до нужной концентрации водой для инъекций. Мы могли контролировать все, кроме состояния нашей медицинской сестры, в результате чего иногда получали множественные поверхностные некрозы, явно связанные с неправильными пропорциями при разведении препарата. Поэтому рекомендуем применять исключительно официальную дозировку для исключения «человеческого» фактора. Телеангиэктазии и ретикулярные вены требуют 0,5% лауромакрогола 400 (Этоксисклерола) или 0,2—05% натрия тетрадецилсульфата (Фибро-Вейна). Применение пенных растворов при этом необоснованно, так как не требуется повышения концентрации препарата при микросклеротерапии. Для склерозирования коммуникантных вен диаметром менее 1 см возможно использовать 1—3% полидоканола или 1% натрия тетрадецилсульфат (Фибро-Вейн). Если вы планируете облитерацию вен более крупного размера, хорошо использовать 3% растворы этих препаратов, приготовленных в виде пены. Кроме устойчивости, длительности воздействия на интиму, у пены есть еще одно важное достоинство — она прекрасно визуализируется в виде свечения на экране ультразвукового сканера, так что всегда есть возможность проконтролировать ее транзит по сосуду.

Технически сама процедура может быть выполнена тремя способами:

• «снизу вверх» (метод Сигга) — начинаем с дистальной границы рефлюкса;
• «сверху вниз» (метод Турне) — начинаем с проксимальной границы рефлюкса;
• «метод Фегана» — сегментарная склеротерапия над перфорантными венами.

Выбор метода зависит от опыта и предпочтений специалиста, но мы остановимся подробнее на технике Фегана, которая пригодится при любом способе склеротерапии. Пункцию вены можно проводить в любом положении — стоя, сидя или лежа (если есть достаточный опыт). После этого пациент принимает горизонтальное положение, нога приподнимается для уменьшения венозного объема. Вена дистальнее и проксимальнее иглы пережимается пальцами и постепенно вводится препарат (техника пустой вены). В настоящее время мы не используем проксимальное пережатие сосуда, а отслеживаем распространение пены при помощи ультразвукового датчика. Для микросклеротерапии положение Тренделенбурга не обязательно, здесь очень важно прижать место укола ладонью на 1—2 мин, прежде чем перейти к другой области. При склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазий ни в коем случае нельзя ускорять введение препарата, лучше вернуться к зоне 2—3 раза в течение сеанса повторно.

Немедленно после проведения процедуры ногу необходимо забинтовать или использовать компрессионный трикотаж (чаще II класс компрессии) и отправить пациента на прогулку. При склеротерапии крупных вен желательно использовать марлевые пелоты или латексные подушки для придания лучшей компрессии. За один сеанс нельзя вводить более 10 мл склерозанта в любой форме, повторные приемы можно проводить через 3—4 дня.

Склерооблитерация считается эффективным и безопасным методом лечения варикозных вен, но немногочисленные осложнения могут доставить врачу большие неприятности.

1. Длительная пигментация отмечается у 10—12% больных, медленно проходит в течение 1—3 лет. Причины находят в неправильной концентрации препаратов, плохой компрессии, неудаленных вовремя коагулах. Контролировать ее практически невозможно, удаляется при помощи дермобразии, отбеливающих кремов.
2. Неоваскулогенез — появление мелких недифференцирующихся телеангиэктазий розового цвета на месте предыдущей склеротерапии, вокруг рубцов. Может встретиться и после термооблитерации. Могут исчезнуть сами через несколько месяцев, либо требуется повторная микросклеротерапия или лазерная коагуляция.
3. Поверхностные или глубокие некрозы связаны с неправильным подбором препаратов, использовании латексных подушек и тугой компрессии при склеротерапии над костными тканями, с проникновением препарата в артериальное русло через шунты. Глубокий некроз может длиться до 1,5 мес, иногда заканчивается хирургическим иссечением с наложением косметических швов.
4. Внутриартериальное введение препарата очень редкое и самое тяжелое осложнение склеротерапии, требующее немедленной госпитализации в стационар для фибринолитической терапии.
5. Тромбозы поверхностных и глубоких вен не совсем редкое явление, но их можно избежать, соблюдая тщательную технику склеротерапии, особенно ультразвуковой контроль введения препарата, и хорошо зная анатомию предстоящих к закрытию вен (места нахождения перфорантов).

Исходя из описанного выше, очень рискованной выглядит микросклеротерапия сосудистых звездочек у эмоционально неуравновешенных пациентов с косметической целью. При наличии единичных телеангиэктазий таким пациентам лучше отказать в лечении.

Перспективы склеротерапии на сегодняшний день не вполне понятны. Очевидно, что это лучший метод для удаления крупных ретикулярных вен и сосудистых звездочек. Для совсем мелких телеангиэктазов перспективным представляются лазерные методики. Второе рождение переживает эхосклеротерапия магистральных вен под тумесцентной анестезией. В отношении крупных притоков все большее количество флебологов отдают предпочтение минифлебэктомии и для этого есть причина. Основным краеугольным камнем склеротерапии крупных притоков является надежная компрессия — при ее неадекватности склеротерапия закончится не облитерацией, а тромбозом с последующей реканализацией, пигментацией и т.д. Автору удалось побывать на мастер-классе Дж. Фегана и узнать его требования. Склеротерапия заканчивалась наложением трех короткорастяжимых бинтов и чулком II класса компрессии. Срок непрерывного ношения трикотажа составлял 6 нед, что в наш стремительный век становится роковым неудобством. После минифлебэктомии ношение трикотажа ограничивается 4—7 днями, что значительно повышает качество жизни в послеоперационном периоде.

В любом случае склеротерапия прочно заняла свою «нишу» в арсенале борьбы с ХЗВ нижних конечностей как один из самых простых и безопасных методов лечения варикозных вен у пациентов всех возрастов.