Тромбоз брюшной аорты

Это объясняется не только значительными биохимическими изменениями крови, увеличивающими наклонность к тромбообразованию, но и тем, что аорта является излюбленным местом развития атеросклеротических изменений. Приблизительно в 1/5 случаев при атеросклерозе наблюдается только поражение аорты. Приблизительно у 45% больных, умерших от атеросклероза, в аорте были обнаружены язвенные изменения, а у больных, умерших от гипертонической болезни, эти изменения встречались у 75%, что связано с более интенсивным развитием атеросклероза в условиях гипертонии. Однако и в аорте тромбы локализуются неравномерно. Почти 3/4 тромбозов относится к нижнему отделу аорты и главным образом к области ее бифуркации. Подобная локализация тромбов в аорте не случайна. Высокая скорость кровотока в верхних отделах аорты делает эту область менее благоприятной для образования тромба. В нижнем, брюшном отделе аорты, особенно в области ее бифуркации, происходит некоторое замедление скорости кровотока однако, этот фактор не играет главной роли в формировании тромба в данной области.

Чаще всего начало тромба исходит из атеросклеротически измененных подвздошных и бедренных артерий, когда создаются условия для их значительного стенозирования. Подобный восходящий тромбоз аорты Наблюдалось в 15 из 21 случаев полный облитерирующий тромбоз брюшной аорты. Гораздо реже встречается изолированный полный тромбоз брюшной аорты. Как правило, он связан с пристеночным тромбом, развивающимся в области язвенных артеросклеротических изменений стенки аорты. Наиболее часто подобные изменения, возникают у больных гипертонической болезнью. Полный тромбоз аорты локализуется в подавляющем большинстве случаев лишь в области бифуркации. В других областях бывают обычно пристеночные тромбы, что связано с особенностями гемодинамики в аорте. Следует, однако, отметить, что и пристеночный тромбоз чаще локализуется в брюшном отделе аорты, где большие возможности тромбообразования в области устьев артерий, отходящих от аорты. В грудном отделе аорты, в ее дуге, обычно встречаются незначительные пристеночные тромбы, связанные с язвенными атеросклеротическими изменениями.

Возможно ли возникновение тромбов в аорте вне связи с атеросклеротическим поражением, при других патологических процессах? Такие случаи встречаются довольно редко. Возможность образования пристеночных тромбов существует при сифилитическом поражении аорты и полулунных клапанов. Тромбы могут при этом локализоваться не только в области деструктивно измененных клапанов аорты, но и в области аневризмы аорты специфического происхождения.

Тромбы могут возникать и при коарктации аорты, хотя очень редко. Очевидно, это связано также и с тем, что при коарктации аорты обнаруживается, повышенная фибринолитическая активность крови.

Гораздо чаще тромбоз нижнего отдела аорты развивается в связи с эмболическими процессами, исходящими из полости сердца. Внутрисердечный тромбоз, связанный либо с перенесенным инфарктом миокарда, либо с ревматическими пороками сердца, либо с септическим эндокардитом, нередко является источником эмболов, обусловливающих возникновение тромбоза в области бифуркации аорты. Однако это не просто процесс механической закупорки аорты эмболом, — суть его гораздо сложнее. Вслед за внедрением эмбола, возникает спазм сосудов. Учитывая, что весь этот процесс, особенно при атеросклерозе, протекает на фоне выраженных тромбообразующих свойств крови и изменения внутренней поверхности стенки сосуда, становится понятным присоединение вторичного тромбоза, усугубляющего тяжесть патологического процесса.

Клиническая картина тромбозов аорты весьма разнообразна в зависимости от локализации тромбов и их характера (пристеночный или обтурирующий тромб). Наиболее часто встречается тромбоз брюшного отдела аорты, исходящий из подвздошных артерий. В этих случаях клиническая картина болезни, имеет ряд характерных особенностей, что облегчает диагностику у подобных больных. Указывается малозаметное начало и постепенное развитие болезни с появлением слабости в ногах, перемежающейся хромоты, болей, особенно поело физической нагрузки. Одна из характерных особенностей этого процесса — появление импотенции. Отмечается резкая бледность кожных покровов, ослабление, а затем и исчезновение пульса на ногах. Однако гангрена на нижних конечностях может относительно долго не развиваться. При распространении тромботического процесса на почечные артерии могут появиться гематурия и гипертония. Из других симптомов следует указать на такие признаки, как гиперестезия, анестезия, парез, похолодание конечности. Таким образом, клиническая картина заболевания напоминает клинику облитерирующего эндартериита.

Отличительной особенностью тромбоза брюшного отдела аорты является присоединение признаков нарушения кровообращения в брюшной полости и полости таза (появление импотенции, гематурии, болей в животе и т. д.). Дальнейшее развитие тромбоза с вовлечением в патологический процесс отходящих от аорты сосудов вызывает более выраженное нарушение кровообращения в органах брюшной полости (почки, кишечник) и появление клинических симптомов, обусловленных нарушением их функции (симптоматическая гипертония, желудочно-кишечные расстройства). Эти симптомы указывают наряду с перечисленными выше признаками на наличие тромбоза брюшного отдела аорты.

Для тромбоза аорты, локализующегося в области ее бифуркации, более характерна симметричность нарушения кровообращения в ногах. При тромбозах, как правило, обнаруживаются депрессия противосвертывающих механизмов, угнетение фибринолиза, тогда как при облитерирующем эндартериите подобного изменения не наблюдается. Все это облегчает дифференциацию тромбоза и эндартериита. Однако единственным, достаточно объективным признаком могут служить данные контрастного изучения аорты и ее ветвей.

Метод ангиографии может, не только помочь в решении вoпpoca о характере патологического процесса, но и уточнить локализацию тромба, его положение, размеры. Эти данные имеют особенно важное значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Внедрение в практику фибринолитических препаратов, способных разрушать свежие тромбы, ставит вопрос об использовании ангиографии и для оценки эффективности этого метода лечения. Следует заметить, что детальная разработка методов ангиографии, появление новых контрастных веществ, позволяющих избегать возникновения побочных реакций при их введении, делают возможным проведение контрастных исследований аорты и сосудов в условиях терапевтического стационара. При наличии обученного персонала и специальной ангиографической аппаратуры контрастное изучение сосудов и аорты могут с успехом проводить терапевт и рентгенолог, которые должны быть специально подготовлены к этим исследованиям и связаны с хирургами на случай возникновения осложнений (кровотечение, тромбоз).

Наиболее широкое применение для контрастирования брюшного отдела аорты и ее ветвей получили два метода — метод прямой пункции брюшной аорты, так называемая транслюмбальная аортография, и зондирование брюшной аорты путем введения зонда через бедренную или плечевую артерию. В последнем случае не обязательно обнажение артерии, тонкий зонд можно вводить через специальную иглу после чрескожной пункции (метод был предложен Seldinger в 1956 г.).

Метод транслюмбальной аортографии заключается в том, что специальную иглу диаметром 1,2 мм и длиной 18 см с мандреном вводят под местной анестезией на уровне I поясничного позвонка через ткани в аорту и инъецируют подогретый до температуры тела раствор контрастного вещества.

Обсуждается место введения иглы, имеющее большое значение для достаточно хорошего контрастирования не только аорты, но и отходящих от нее ветвей (почечной, подвздошной, бедренной), а также для исключения возможных осложнений, связанных либо с кровотечением из аорты, либо с тромбозом одной из отходящих от нее артерий. Пункция аорты на уровне III поясничного позвонка привела к попаданию большого количества контрастного вещества в нижнюю брыжеечную артерию, развитию тромбоза и гибели больного. Считается наиболее безопасным местом пункции уровень I—II поясничного позвонка. При наличии аневризмы брюшного отдела аорты пункцию производят над ее верхним полюсом. Однако проведение транслюмбальной аортографии при аневризме опасно вследствие возможности ее расслоения или значительного кровотечения в парааортальную клетчатку. В подобных случаях некоторые рекомендуют прибегать к ретроградному зондированию брюшной аорты через бедренную артерию. Имеет значение хорошая анестезия, которая проводится обычно 0,5% раствором новокаина в количестве 20—30 мл, который вводят обычно в аорту перед инъекцией контраста. Введение новокаина, уменьшает вазомоторные реакции, которые могут возникнуть в связи с раздражением хеморецепторов аорты во время ангиографии. Имеет значение и визуальный контроль при проведении транслюмбальной аортографии. Количество вводимого контраста варьирует и в значительной степени зависит от его качества. Считается наиболее оптимальным введение при абдоминальной аортографии 0,5 мл 70% раствора кардиотраста на 1 кг веса больного.
Соблюдение этих правил при проведении серийных снимков дает отчетливое представление о состоянии брюшной аорты, ее ветвей и наличии тромбоза.

Возможные осложнения связаны либо с кровотечением из аорты, которое требует немедленного оперативного вмешательства, либо с тромбозом артерий, отходящих от брюшной аорты, либо с непереносимостью контраста. Чтобы избежать реакций, связанных с непереносимостью йодистых веществ, проводят предварительную йодную пробу с внутривенным введением 1 мл контрастного вещества.

При появлении признаков тромбоза целесообразно непосредственно после контрастирования сосудов введение фибринолизина по 20 000—25 000 единиц с 10 000 единиц гепарина капельно внутривенно в течение 4—5 часов.

Большее распространение в условиях специализированного терапевтического стационара получит, по-видимому, метод ретроградного зондирования брюшной аорты по Зельдингеру. Хотя высказывается предположение, что введение зонда через бедренную артерию может вызвать отрыв атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба с эмболией нижележащих сосудов, подобные осложнения наблюдаются крайне редко при достаточно хорошо усвоенной технике и предварительном исследовании состояния аорты при   помощи   обычных   инструментально-рентгенологических методов (рентгеновские снимки сосудов, указывающие на их кальциноз, данные реографии, пьезографии и т. д.).

В некоторых случаях проведение зонда через бедренную артерию затруднено, а иногда и просто невозможно в связи с выраженной облитерацией сосуда или появлением значительных атеросклеротических бляшек в области бифуркации. Так, проведение подобной ретроградной аортографии невозможно при тромбозе нижнего отдела брюшной аорты, исходящего из одной бедренной артерии и закрывающего просвет другой бедренной артерии. Лучшие результаты получаются при более высоко расположенном тромбозе (например, в области почечных артерий), а также при одностороннем расположении тромба. При проведении ретроградной аортографии необходимо выполнение двух условий для того, чтобы избежать возможных осложнений: во-первых, вводить зонд без усилия, во-вторых, проводить визуальный контроль за его расположением.

Тромбозы нижнего отдела брюшной аорты в значительном проценте случаев связаны с эмболией, чаще в область бифуркации, с последующим присоединением тромботических осложнений.
Клиническая картина подобных тромбозов характеризуется бурным, острым началом. Внезапно появляются острые боли в нижнем отделе живота, отдающие в ногу, иногда в область крестца. Боли обычно купируются лишь наркотическими препаратами. Вслед за болями появляется чувство «онемения» и исчезает пульс на ногах, отмечаются бледность кожных покровов, снижение мышечной силы, исчезновение кожной чувствительности. Характер болей — сильные, отдающие в крестец, промежность, нижние конечности, нередко сопровождаются шоком. Изложенная клиническая картина обусловлена не только эмболией с последующим тромбозом, но и сопутствующим спазмом сосудов. Для исключения роли функционального фактора, спазма сосудов, в подобных случаях обычно прибегают к сосудорасширяющим препаратам (эуфиллин внутривенно при условии нормального артериального давления). Прогрессирование процесса приводит не только к дальнейшему ухудшению кровообращения в обеих ногах и появлению выраженных трофических нарушений, но и к нарушению кровообращения в   органах   брюшной   полости й таза, усугубляющих тяжесть клинической картины.

Из данных инструментальных методов исследования следует отметить уменьшение амплитуды осцилляции осциллограммы и особенно значительное снижение волн реограммы. Нередко возникают парестезии и даже парезы нижних конечностей.

Наиболее частой причиной эмболии с последующим тромбозом среди наблюдавшихся нами больных были внутрисердечные тромбозы, развившиеся на почве инфаркта миокарда (у и больных из 15). Следует подчеркнуть, что у 7 больных тромбозы развились в острый период инфаркта миокарда, но не ранее 3 дней от начала болезни. У 4 они возникли в отдаленный период болезни. Кроме эмболии в связи с инфарктом миокарда, отмечаются подобные явления и при внутрисердечных тромбах, связанных с ревматическими пороками сердца (стеноз митрального отверстия). Однако это осложнение наблюдается у 4 больных из 15. Описание клинической картины и диагностических критериев тромбозов нижнего отдела аорты с полной обтурацией позволяет заключить, что диагноз в этих случаях не представляет значительных трудностей.

Гораздо труднее диагностировать более высоко расположенные тромбы, которые обычно являются пристеночными. Они, как правило, возникают в том случае, если тромб захватывает устье одной из отходящих от аорты ветвей. Так, например, при поражении устья позвоночной артерии могут появиться неврологические симптомы, при поражении брыжеечных артерий — желудочно-кишечные, при поражении почечных артерий — изменение мочи и появление почечной гипертонии. Косвенными признаками пристеночных тромбозов могут служить разница пульса на руках при локализации процесса в области отхождения подключичной артерии, появление систолического шума по ходу аорты, приступы боли. Следует подчеркнуть, что тромбозы верхнего отдела аорты, как правили, пристеночные и в большинстве случаев связаны с язвенным атеросклерозом. Поэтому выяснение степени атеросклеротического поражения аорты с использованием комплексного инструментально-рентгенологического метода, предложенного в Институте терапии, имеет значение для оценки возможностей возникновения тромбоза. В редких случаях тромбоз развивается в аорте и при других патологических процессах.

При септическом эндокардите тромбы, образующиеся в области полулунных клапанов аорты, могут достигать значительных размеров и иногда, закрывая устье коронарных сосудов, вызывать кратковременное нарушение коронарного кровообращения, а при более длительном нарушении приводить к развитию инфаркта миокарда. Такие возможности существуют и при сифилитическом поражении аорты.

Абсолютно достоверным методом изучения состояния аорты является метод ангиографии. Для изучения высоко расположенных тромбов используют наиболее сложный метод контрастного изучения сосудов — грудную аортографию. Зонд, через который контраст попадает в аорту, вводят через левую сонную артерию в восходящую часть аорты. Однако трудность введения зонда и опасность отрыва атеросклеретической бляшки или кусочка пристеночного тромба ограничивают его применение.

Несомненно важную роль в диагностике тромбозов аорты может сыграть и метод радиоизотопной диагностики при помощи радиоактивного фибринолизина.