Хилоперитонеум: лечение, причины, симптомы,признаки

Причины и патогенез хилоперитонеума

Классификация хилоперитонеума аналогична классификации хилоторакса, и некоторые хирурги составляют сходные классификации причин хилоторакса и хилоперитонеума. Хилоперитонеум, как и хилоторакс, может быть травматическим и нетравматическим. Однако в отличие от хилоторакса чаще наблюдают нетравматический хилоперитонеум. Он возникает вследствие сдавления, закупорки, разрыва, повышения проницаемости стенки лимфатических путей и при некоторых заболеваниях.

Сдавление лимфатических путей часто наблюдают при злокачественной опухоли и ее метастазах в лимфатические узлы брыжейки и забрюшинного пространства. Относительно редко лимфатические пути сдавливаются воспаленными лимфатическими узлами, аневризмой брюшной аорты, перекрученной брыжейкой при завороте кишки, отечной поджелудочной железой при панкреатите, кистой поджелудочной железы. Хилоперитонеум возможен и в результате сдавления левой подключичной и яремной вен в области венозного угла пораженными лимфатическими узлами при раке щитовидной железы и при лимфадените.

Пример образования хилоперитонеума вследствие тромбоза подключичных вен на фоне гипопротеинемии, возникшей в результате частых кишечных кровотечений, — история болезни.

При остром лейкозе и филяриозе к хилоперитонеуму приводит закупорка лимфатических путей тромбами или паразитами. Описан хилоперитонеум вследствие заращения грудного протока после острого панкреатита, обструкции брыжеечных и забрюшинных лимфатических путей после лучевой терапии по поводу рака яичника, после рентгенографии вследствие закупорки лимфатических путей контрастным веществом.

Разрыв тонкостенных и расширенных лимфатических путей с образованием хилоперитонеума возможен при пороках развития лимфатической системы. Иногда хилоперитонеум возникает внутриутробно или вскоре после рождения. Непосредственной его причиной может быть родовая травма. Врожденная патология лимфатических путей у ребенка сначала проявляется лишь энтеропатией, гипопротеинемией и лимфопенией в связи с потерей хилуса через расширенные лимфатические сосуды кишечника. Затем при незначительной травме, кашле, физическом напряжении, которые сопровождаются подъемом внутрибрюшного давления, происходит прорыв или просачивание хилуса из расширенных лимфатических сосудов в брюшную полость. Подобный механизм возникновения хилоперитонеума возможен и у взрослых при частых приступах бронхиальной астмы или рвоте при видимо неизмененных лимфатических сосудах. Предрасполагающий фактор — прием пищи, который вызывает переполнение лимфатического русла хилусом.

Разрыв расширенных лимфатических путей с образованием хилоперитонеума возможен и при лимфангиоме, лимфангиэктазии, лимфан-гиоматозе.

Хилоперитонеум и хилоторакс иногда появляется у больных циррозом печени. Патогенез такого осложнения изучен в эксперименте и у больных. При циррозе печени значительно (в 6—7 раз) увеличивается продукция лимфы; расширяются лимфатические сосуды печени и грудной проток; возникает транссудация лимфы в брюшную. При малейшей травме и повышении внутрибрюшного давления происходит разрыв расширенных лимфатических сосудов.

В патогенезе хилоперитонеума играет роль относительный стеноз устья грудного протока при его резком расширении. Пример хилоперитонеума и хилоторакса при циррозе печени — приведенная история болезни.

В патогенезе хилоперитонеума у больных с нефротическим синдромом имеет значение повышение проницаемости стенки лимфатических сосудов. По данным J. Lindenbaum и S. Scheidt, у 16 из 30 больных с нефротическим синдромом при пункции брюшной полости обнаружен хилус. При рентгенографии у одного из этих больных выявлена нормальная проходимость грудного протока.

Травматический хилоперитонеум

По данным литературы травматический хилоперитонеум составляет 9% всех случаев хилоперитонеума.

G.Johnston описал клиническое проявление такой хиломы только через 1 год после проксимальной ваготомии, во время которой были повреждены лимфатические пути. Обычно хилус начинает быстро просачиваться из хиломы через задний листок брюшины или происходит ее перфорация с излиянием содержимого в брюшную полость. При нарушении целости заднего листка брюшины или брыжейки во время травмы хилус поступает в брюшную полость сразу после разрыва лимфатических путей.

Послеоперационный хилоперитонеум возникает вследствие повреждения грудного протока, млечной цистерны или других лимфатических путей при наложении спленоренального анастомоза, ваготомии, забрюшинной лимфаденэктомии, нефрэктомии, резекции аневризмы брюшной аорты, резекции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Симптомы, признаки и диагностика хилоперитонеума

Хилоперитонеум нередко сочетается с хилотораксом и хилоперикардом. Такое сочетание характерно для распространенной патологии лимфатических сосудов — лимфангиэктазии, лимфагиоматоза, для тотальной обструкции грудного протока или метастазов опухоли. После операций на пищеводе или желудке хилоперитонеум возникает вслед за хилотораксом в результате истечения хилуса через дефект диафрагмы в брюшную полость.

Причину хилоперитонеума выявляют при лимфографии. При этом обнаруживают обструкцию мезентериальных лимфатических сосудов с рефлюксом хилуса в лимфатические сосуды кишки или лимфангиэктазию с расширением забрюшинных и средостенных лимфатических сосудов. Источник истечения хилуса на лимфограммах не выявляют. При послеоперационном хилоперитонеуме возможно просачивание хилуса через операционную рану.

Р.К. Крикент в 1957 г. описал женщину 38 лет, которая жаловалась на боли в животе, пояснице и обильные выделения жидкости, похожей на молоко, из влагалища. При пункции заднего свода получен хилус. Во время лапаротомии диагностирован хилоперитонеум, причиной которого было сдавление мезентериальных сосудов соединительнотканным тяжом. Лимфатические сосуды кишечника были расширены и переполнены хилусом. Во влагалище хилус поступал из брюшной полости через маточные трубы.

Лечение хилоперитонеума

Показания к пункции брюшной полости определяются общим состоянием больного и функциональными нарушениями, которые появляются при скоплении большого объема хилуса в брюшной полости.

При хроническом течении хилоперитонеума и медленном накоплении хилуса его удаляют редко: один раз в несколько месяцев. Лучевая терапия, проводимая по поводу опухоли, иногда уменьшает или ликвидирует хилоперитонеум.

Если причину хилоперитонеума установить не удается, показана диагностическая лапаротомия, которая часто становится и лечебной. При обнаружении места истечения хилуса или устранимой обструкции лимфатических путей необходимы соответствующие хирургические действия: наложение лигатур, обшивание, рассечение сращений и пр. При вторичной лимфангиэктазии, возникшей после лучевой терапии, резекция измененного участка тонкой кишки приводит к излечению. G. Johnston с хорошим результатом наложил анастомоз между забрюшинной хиломой, возникшей после ваготомии, и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

Если причину хилоперитонеума и во время лапаротомии установить не удается, консервативное лечение продолжают и после операции. В дальнейшем накопление хилуса в брюшной полости может прекратиться.

A. Meinke, N. Estes, С. A. Ernst предлагают тактику устранения послеоперационного хилоперитонеума:

• если состояние больного позволяет его оперировать, необходима ранняя релапаротомия с ушиванием фистулы;
• если повторная операция опасна из-за тяжелого состояния больного или заведомо безуспешна, показано консервативное лечение, периодические пункции брюшной полости, безжировая диета;
• если потеря хилуса велика, безжировая диета недостаточна для питания больного и появляются признаки истощения, необходимо ППП.

Для профилактики хилоперитонеума при повреждении во время операции лимфатических стволов необходимо сразу ушить место ранения.

У больных с хилоперитонеумом, который невозможно устранить радикально, производят различные паллиативные операции. Показания к ним возникают при лимфангиоматозе, лимфангиэктазии, циррозе печени.

Некоторые хирурги применяли различные виды перитонеовенозных шунтов для отведения хилуса из брюшной полости в венозную систему. Недостаток этих шунтов — раннее их тромбирование. В 1974 г. Н. LeVeen и его сотрудники использовали для перитонеовенозного шунта катетер с чувствительным к изменению давления клапаном, обеспечивающим ток хилуса в одну сторону. В 1976 г. они сообщили о хороших результатах у 9 из 10 оперированных больных.

J. Chang, J. Newkirk, G. Carlton с сотрудниками и другие авторы вводили катетер, снабженный клапаном, в брюшную полость через правый верхний квадрант брюшной стенки. Однако отмечен тромбоз шунта и образование вокруг него и в брюшной полости спаек, затрудняющих адекватное дренирование.

При циррозе печени с хилоперитонеумом Б.А. Королев и И.А. Гагушин накладывали лимфовенозный анастомоз между расширенным грудным протоком и внутренней яремной веной.