Исследование кала, анализ кала

Кал должен исследоваться не позднее 8—12 ч после дефекации. Материал собирают в чистую сухую посуду. Если при сборе материала для исследования кала на наличие яиц глистов, крови, стеркобилина целесообразно использовать парафинированные стаканчики, то для установления степени переваривания пищи, когда нужно собрать весь выделенный за дефекацию кал, посуда должна быть стеклянной и емкой.
Для исследования на наличие простейших кал необходимо немедленно доставить в лабораторию.
Перед копрологическим исследованием в ряде случаев необходимо прибегнуть к соответствующей подготовке больного. Если цель исследования — выявление скрытой крови, то необходимо на 3 дня исключить из диеты продукты, которые могут влиять на реакции, направленные на выявление крови. Такими продуктами являются мясо, рыба, всё виды зеленых овощей, помидоры.

При запорах кал может выделяться в виде небольших плотных комочков. Такой кал называется овечьим. Лентовидная форма кала может быть обусловлена препятствием в прямой кишке (опухоль, полипы, спазм сфинктера). Цвет испражнений обычно буро-коричневый, обусловлено это наличием пигмента— стеркобилина, который образуется из билирубина при воздействии микрофлоры кишечника. Цвет испражнений может меняться от приема некоторых лекарственных веществ и употребления некоторых продуктов. Например, такие препараты, как железо, висмут, мексаформ, придают испражнениям зелено-черную окраску. Из патологических изменений окраски следует отметить обесцвеченный кал, который наблюдается при нарушении поступления желчи в кишечник в результате закупорки желчевыводящих протоков. Такой стул называется ахолическим. Черные, дегтеобразные испражнения можно наблюдать при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Этот стул называется меленой.
Запах испражнений обусловлен содержанием продуктов распада белка, в основном индола и скатола. Если в рационе преобладают белки, то запах испражнений более выражен, чем при употреблении в основном растительной пищи; Зловонным кал становится при гнилостных процессах; при бродильных процессах в кишечнике испражнения имеют кисловатый запах, обусловлено это наличием в кале масляной, уксусной и валериановой кислот. (Запах кала отмечается в тех случаях, когда он резко отличается от обычного.)
Наличие остатков непереваренной пищи в испражнениях бывает связано с нарушением на различных этапах пищеварения — от жевания Я; до всасывания в кишечнике. Наиболее полное представление об остатках непереваренной пищи можно получить при микроскопическом исследовании. К патологическим примесям непищевого происхождения относятся слизь, гной, кровь, частицы опухоли, кишечные паразиты.
Для микроскопического исследования небольшой кусочек кала растирают в ступке с водой до образования эмульсии, затем стеклянной палочкой наносят капли этой эмульсии на предметные стекла и готовят несколько препаратов: нативный, окрашенный раствором Люголя, окрашенный метиленовой синькой и раствором Судана III в уксусной кислоте. Микроскопируют с малым (8Х) и большим (40Х) объективом микроскопа.
При микроскопическом исследовании испражнений на фоне детрита, представляющего собой аморфную массу, состоящую из мелких недифференцирующих образований, можно видеть мышечные волокна, которые имеют вид желтоватых образований с четкими контурами, правильной прямоугольной или овальной формы, с гладкой поверхностью (переваренные мышечные волокна) или с сохранной исчерченностью (непереваренные). Большое их количество (креаторея) наблюдается при ускоренной перистальтике, недостаточности поджелудочной железы, снижении секреторной функции желудка. Соединительная ткань в виде волокнистых, преломляющих свет образований наблюдается при ахилии, недостаточности поджелудочной железы, плохом разжевывании пищи.
Растительная клетчатка, обнаруживаемая в кале, делится на непереваримую и переваримую. Непереваримая присутствует в испражнениях всегда, так как она не разрушается в процессе пищеварения (кожица, сосуды растений, волоски и т. д.). Эта клетчатка имеет различную форму, окраску и резкие очертания.
Переваримая клетчатка имеет вид округлых нежных клеток, в нормальном кале отсутствует. Обнаружить-ее можно при усилении перистальтики, анацидном состоянии, нарушении жизнедеятельности кишечной флоры. Перечисленные выше остатки пищи можно дифференцировать в нативном препарате. Для обнаружения крахмала (амилореи) изучают препарат, окрашенный раствором Люголя. В зависимости от стадии переваривания крахмал окрашивается в фиолетовый или красноватый цвет. Крахмал может быть внутриклеточным и внеклеточным. Амилорея может наблюдаться при нарушении функции поджелудочной железы, а чаще характерна для нарушения жизнедеятельности бактериальной флоры кишечника. Жир в испражнениях (стеаторея) может быть в виде капель нейтрального жира, кристаллов и капель жирных кислот и кристаллов или глыбок солей жирных кислот.
Суданом III окрашиваются как капли нейтрального жира, так и капли жирных кислот, а метиленовым синим — только капли жирных кислот. Это и служит для их дифференцировки. Мыла же можно обнаружить при подогревании препарата уксусной кислотой, так как в этом случае происходит выделение жирных кислот, которые образуют капли. Если после подогревания препарата с Суданом III число капель жира увеличилось, то это произошло из-за наличия мыл. Стеаторея может быть вызвана изменением функции поджелудочной железы, нарушением поступления желчи в кишечник, процессов всасывания в кишечнике и ускоренной эвакуацией. В микроскопируемых препаратах, кроме остатков пищи, можно обнаружить слизь, лейкоциты, эритроциты и клетки цилиндрического эпителия. Особенно много этих элементов встречается при острых воспалительных процессах.

Методы диагностики гельминтозов

Макрогельминтологические исследования возможны только при жидкой консистенции испражнений. Для этого каловые массы размешивают с водой до равномерной эмульсии, а затем просматривают невооруженным глазом в темной фотографической кювете или в чашках Петри небольшими порциями. Если предполагают инвазию паразитами малой величины, то испражнения смешивают с большим количеством воды (2—3 л) и отстаивают в цилиндре, мутную надосадочную жидкость сливают и остаток снова заливают водой, отмывание осадка производят до полной прозрачности надосадочной жидкости. Осадок переливают в несколько чашек Петри, ставят их на черную бумагу и просматривают с помощью лупы или малого объектива микроскопа (8Х).

Для исследования с целью нахождения яиц глистов нет необходимости во всем суточном количестве кала, а достаточно небольшой порции в 40—50 г, собранной в чистую сухую посуду.
Небольшой кусочек (величиной с горошину) испражнений помещают на предметное стекло с предварительно нанесенной каплей 50% раствора глицерина и перемешивают стеклянной палочкой. Затем микроскопируют под покровным стеклом с объективом 8Х, а иногда и 40X. Исследование такого нативного препарата бывает успешным при большом содержании в кале яиц. При малом их количестве надо пользоваться методами концентрации.
Наиболее простым и распространенным является метод Фюллеборна. Небольшой комочек испражнений величиной с горошину размешивают с 20-кратным объемом раствора поваренной соли в толстостенном стеклянном стаканчике. Отстаивают до 1'/2 ч. Прокаленной в пламени спиртовки проволочной петлей снимают поверхностную пленку. Таким образом готовят несколько препаратов и микроскопируют их. В качестве реактива используют насыщенный раствор поваренной соли. Удельный вес насыщенного раствора поваренной соли недостаточно высок для того, чтобы в нем всплыли все яйца, поэтому был предложен ряд других растворов с большим удельным весом. Наиболее удачным оказался предложенный Е. В. Калантарян насыщенный раствор азотнокислого натрия, в котором яйца гельминтов всплывают в течение 10 мин. Приготовленные нативные препараты микроскопируются, и в них дифференцируют яйца гельминтов по следующим признакам.
Аскариды (Ascaris lumbricoides). Характерной особенностью яйца является бугристая коричневая белковая оболочка, располагающаяся поверх гладкой внутренней оболочки. Иногда белковая оболочка отсутствует и поверхность яйца бывает гладкой.
Острица (Enterobius verniicularis). Яйцо овальной формы, асимметрично (одна сторона уплощена), бесцветно, прозрачно, оболочка тонкая, двухконтурная.
Власоглав (Trichocephalus trichiurus). Яйцо имеет характерную форму бочонка, толстые стенки окрашены в коричневый цвет, на полюсах расположены бесцветные пробочки. Содержимое яйца мелкозернисто.
Анкилостома (Ancylostoma duodenale). Яйца овальной формы, бесцветны, окружены тонкой прозрачной оболочкой, под которой видны 2—8 шаров дробления.
Цепень невооруженный (Tachiarynchus saginatus). В испражнениях обычно находят не яйца, которые быстро разрушаются, а зародыши— онкосферы, которые имеют овальную форму и толстую оболочку с радиарной исчерченностью, внутри — зародыш с 3 парами крючьев.

Цепень вооруженный  (Tachia solium). Онкосферы неотличимы от онкосфер невооруженного цепня, чаще округлой формы.
Цепень карликовый (Humenolepis nana). Яйцо округлой или эллиптоидной формы, сильно преломляет свет. Имеет две тонкие оболочки, из которых внутренняя одевает онкосферу. В онкосфере 6 крючьев.
Лентец широкий (Diphyllobothrium latum). Яйца овальной формы, желтого или коричневого цвета. На одном полюсе крышечка, на противоположном— бугорок. Внутри  яйца  крупнозернистое содержимое.
Обнаружение и дифференцирование в кале простейших — один из самых сложных разделов исследования, который требует известного опыта и тщательности в работе.
Большинство одноклеточных организмов встречаются в кале в 2 формах: вегетативной—активной, живой и в виде неподвижных, устойчивых к внешней среде цист.
Вегетативные формы можно обнаружить преимущественно в жидком кале, в оформленном они встречаются только в инцистированном состоянии. Поэтому если стул Не оформлен и назначается анализ кала на выявление вегетативных форм, то кал должен тут же доставляться в лабораторию и исследоваться, так как в остывшем кале простейшие теряют подвижность, гибнут и мертвыми быстро разрушаются под действием протеолитических ферментов.
Химическое исследование в общем анализе кала сводится к определению рН при помощи лакмусовой бумажки, к реакциям на выявление скрытой крови и пробы на стеркобилин.

Качественная проба на стеркобилин

Для обнаружения в кале скрытой крови используют бензидиновую пробу (Грегерсена) и пробу с гваяковой смолой (Вебера).
Бензидиновая проба производится на предметном стекле. Стекло кладут в чашку Петри, помещенную на белую фильтровальную бумагу, на стекло наносят немного каловой эмульсии и капают на нее 2 капли раствора бензидина на уксусной кислоте и 2 капли перекиси водорода и отмечают время появления сине-зеленой окраски. Если окраска появляется мгновенно, то проба считается резко положительной (+ + + ); появление окраски между 3-й и 15-й с расценивается как положительная проба (+ + ); если же окраска появляется между 15-й и 60-й секундами, то проба считается слабоположительной (+). Слабое зеленое окрашивание, появляющееся между 1-й и 2-й мин, расценивается как следы. Окраску, развившуюся по истечении 2 мин, в расчет не принимают, так как 1 кровь участвует в этой реакции в качестве ее ускорителя (катализатора). Если бензидиновая проба положительна, то надо обязательно сделать пробу Вебера, которая значительно менее чувствительна. При отрицательной бензидиновой пробе проведение последней не имеет смысла, а при положительной она позволяет с большей вероятностью подтвердить наличие скрытого кровотечения.
Проба Вебера производится также на предметном стекле с кусочком белой фильтровальной бумаги. На каловую эмульсию наносят 2 капли уксусной кислоты, 2 капли спиртовой настойки гваяковой смолы и 2 капли перекиси водорода. Появление сине-зеленого окрашивания говорит о положительной реакции.
Фильтровальная бумага служит для лучшего выявления изменения окраски.

{module директ4}

Визуальная оценка
Анализ кала имеет большое значение для диагностики целого ряда заболеваний, порой очень серьезных. Присутствие слизи в качестве примеси свидетельствует о воспалительных процессах, происходящих в слизистой оболочке кишечника. Примесь крови в том или ином объеме говорит о наличии внутренних кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Слизь и кровь, как правило, хорошо заметны невооруженным глазом, особенно если они выделяются из толстой кишки. Если слизь в тонком кишечнике, то она перемешивается с каловыми массами, а форменные элементы крови разрушаются. Слизь в виде комочков или тяжей — клинический признак воспалительных изменений, происходящих в толстой кишке.
Выделение слизи, окрашенной кровью, является характерным симптомом язвенного колита и дизентерии. При наличии у пациента геморроя, сопровождающегося кровотечениями, кровь заметна на поверхности каловых масс в неизмененном виде. Гной обнаруживается при язвенных поражениях толстой кишки на фоне таких заболеваний, как дизентерия, туберкулез, а также при распаде опухоли толстой кишки. После приступа желчной колики в кале могут обнаруживаться конкременты — камни из желчного пузыря.
Визуально можно установить общее суточное количество, цвет, запах и форму каловых масс, а также присутствие в них непереваренных остатков пищи и относительно крупных паразитов. Увеличение суточного количества каловых масс (более 200 г) — признак нарушения процессов переваривания и всасывания пищи вследствие патологий органов пищеварительного тракта. Существенное уменьшение суточного количества кала отмечается при запорах, которые могут являться симптомами язвенной болезни желудка и хронических воспалительных процессов в кишечнике. Увеличение суточного объема кала может происходить при преобладании в рационе пациента растительной пищи, а уменьшение — при белковом рационе или голодании.
Каловые массы здорового человека имеют умеренно плотную консистенцию и форму, близкую к цилиндрической. Кал в виде комочков («овечий кал») характерен для спастических колитов. Лентовидная форма испражнений пациентов может быть свидетельством спазма сфинктера или новообразования в прямой кишке.
Консистенция кала определяется содержанием в нем воды, жира и клетчатки. При значительном проценте содержания жира 5в каловых массах консистенция их мазевидная. При диарее кал жидкий, в нем визуально определяются частицы непереваренной пищи с примесями. Кал в виде рисового отвара с хлопьями слизи — одно из характерных клинических проявлений холеры; если в виде горохового супа — брюшного тифа. Если в результате патологических процессов в кишечнике протекают выраженные бродильные процессы, то испражнения рыхлые и пенистые.
Цвет каловых масс в норме коричневый, что объясняется содержанием в них продуктов пигментного обмена. Изменение их цвета возможно при наличии в пищевом тракте лекарственных препаратов. Серовато-белый цвет каловых масс может являться одним из симптомов заболевания печени и (или) желчевыводящих путей; красноватый оттенок — признаком кровотечений в нижних отделах кишечника; а черный дегтеобразный кал (мелена) — признаком кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Варикозное расширение вен пищевода, нередко сопровождающее такое заболевание, как цирроз печени, тоже нередко проявляется развитием кровотечения. В данном случае также отмечается появление мелены.

Оценка запаха
Резкий неприятный запах кала появляется вследствие возникновения в пищеварительном тракте патологических реакций гниения или брожения. Это обнаруживается при хроническом панкреатите, дисбактериозе.

Копрограмма
В ходе лабораторного исследования кала изучаются его внешний вид и консистенция, а также присутствие в нем патологических примесей, микроорганизмов и яиц гельминтов (кишечных паразитов). Общий анализ кала (копрограмма) включает в себя определение реакции на скрытую кровь. Химическое исследование кала, которое предполагается стандартной копрограммой, включает определение крови, билирубина, стеркобилина.
Микроскопическое исследование кала дает возможность оценить уровень переваривания пищевых масс и присутствие паразитов в желудочно-кишечном тракте, кишечную секрецию. Помимо этого, в процессе микроскопии можно выявить наличие патологических включений в кале. К их числу относятся мышечные волокна, фрагменты соединительной ткани, крахмал, клетчатка, форменные элементы крови, а также эпителиальные клетки. Крахмал в кале здорового человека отсутствует либо определяется минимальным его количеством. Увеличение объема крахмала (амилорея), как правило, является симптомом поражения тонкой кишки. В каловых массах могут обнаруживаться мышечные волокна, которые имеют характерный вид: вследствие действия ферментов они теряют поперечную исчерченность.
При отсутствии у человека патологий пищеварительной системы указанные волокна обнаруживаются только в единичных экземплярах. Большое их количество в кале (креаторея) — признак ускорения транзита кишечного содержимого. Наличие в пробах кала волокон, сохранивших поперечную исчерченность, свидетельствует о ферментативной недостаточности поджелудочной железы. Присутствие в каловых массах соединительной ткани указывает на недостаточность желудочного переваривания. Если в собранном кале обнаруживается белок — это симптом таких заболеваний, как хронический атрофический гастрит и хронический панкреатит.
Лейкоциты в кале, здорового человека обнаруживаются в единичных экземплярах. Значительные их скопления, как правило, со слизью и эритроцитами, отмечаются при язвенных поражениях толстой кишки при дизентерии, язвенном колите и злокачественных опухолях. Наличие в кале пациента эритроцитов фиксируется при язвенных поражениях толстой кишки, а также при трещинах заднепроходного отверстия и геморрое. Раковые клетки могут обнаруживаться исключительно при локализации злокачественного новообразования в прямой кишке.
В зависимости от клинической необходимости может проводиться исследование кала только по нужным параметрам. Кал обследуемого собирается в чистую сухую емкость с плотной крышкой и незамедлительно доставляется в лабораторию, поскольку с течением времени в нем происходят определенные изменения под действием микрофлоры и ферментов. Недопустимо проводить сбор данного материала для анализа после постановки клизмы и приема ряда лекарственных препаратов, которые способны повлиять на перистальтику кишечника или изменить цвет кала.
Реакция кала (рН) в норме — нейтральная либо слабощелочная. При наличии патологий, обусловливающих развитие процессов брожения в кишечнике, кислотный показатель сдвигается в кислую сторону; процессов гниения — в щелочную.

Исследование кала на скрытую кровь
В случае, если надо провести исследование кала на скрытую кровь, пациент в течение 3 суток должен строго придерживаться диеты с исключением мясных и рыбных продуктов. Если кровь присутствует в значительном количестве, то ее наличие определяется даже визуально. Малая примесь крови устанавливается посредством специальной бензидиновой пробы, а также пирамидоновой реакции или реакции Вебера. Сбор материала для исследования от больного проводится так же, как и при общем анализе. Скрытая кровь присутствует в кале при таких заболеваниях, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с небольшим кровотечением, полипоз желудка или кишечника, новообразования любого отдела желудочно-кишечного тракта и гельминтозы.
Бензидиновая проба на наличие скрытой крови в кале более известна как реакция Грегерсена. Этот анализ позволяет обнаружить даже минимальное количество крови в кале — до нескольких миллилитров.

Исследование кала на яйца глист
В ходе осмотра кала нередко можно выявить яйца и взрослые особи кишечных паразитов. Для данного исследования материал от больного собирается в емкость из разных фрагментов каловых масс. В случае если обнаружены взрослые особи (аскариды, острицы) или членики ленточных паразитов, то их помещают в отдельную посуду. Многие паразиты могут длительное время обитать в кишечнике человека, не выделяя члеников. В этом случае их присутствие устанавливается по яйцам, которые неизбежно попадают в каловые массы.
Для обнаружения яиц паразитов используется методика Телемана, позволяющая химически растворить частицы каловых масс (для чего используется соляная кислота), но оставить нетронутыми оболочки яиц гельминтов. Также применяется так называемый способ Фюллеборна, для которого используется поваренная соль.
Вид найденного паразита чрезвычайно важен для определения последующей тактики лечения пациента. Если выявляются яйца овальной, практически круглой формы, имеющие желто-коричневый цвет, с плотной неровной оболочкой и мелкозернистой структурой, это признак аскаридоза.
Яйца власоглава имеют овальную форму и характерные крышечки, у них зернистое содержимое; яйца острицы — асимметричную форму, у них крупнозернистая середина и двойная оболочка» Яйца такого распространенного кишечного паразита, как свиной цепень, круглые и покрыты радиально исчерченной оболочкой; внутри этих яиц можно обнаружить специфические крючья зародыша. На них очень похожи яйца бычьего цепня, причем визуально их различить довольно сложно. Вид цепня можно уточнить по найденным в собранном материале членикам, имеющим характерное строение. И у свиного, и у бычьего цепня матка имеет ветвистое строение, но у свиного она состоит из 7—Ю довольно толстых разветвлений. Членики бычьего цепня имеют существенно больший размер, а матка состоит из 20—30 тонких веточек и снабжена боковым выходным протоком.
У широкого лентеца яйца имеют овальную форму, на одной их стороне находится крышечка, а на другой — маленький бугорок. Членики широкого лентеца короче и шире, чем у цепней. Кроме того, в их середине располагается матка в виде темной розетки.
Яйца описторхиса (паразита, которым человек может заразиться от кошек) овальной формы, с крышечкой на одном конце. Характерно, что в дуоденальном содержимом их нередко обнаруживают в большем количестве, нежели в кале.
Яйца фасциолы (печеночной двуустки) имеют крупный размер и овальную форму. Цвет яиц данного паразита — темно-желтый или коричневый, на одном из концов располагается крышечка.
Следует отметить, что с помощью микроскопического исследования не всегда можно обнаружить яйца кишечных паразитов; зачастую требуется неоднократное повторение анализов.

Исследование кала на энтеробиоз
При этом анализе выявляют яйца остриц. Материал для него нередко получают посредством соскоба яиц гельминтов ватным тампоном, пропитанным 50%-ным раствором глицерина с перианальных складок.

Исследование кала на простейших
Из простейших в кале выявляют дизентерийную амебу и трихомонады. В качестве подготовки к забору материала для исследования больному следует воздержаться от введения лекарственных препаратов, особенно с помощью клизм. Емкость для кала не должна содержать малейших следов дезинфицирующих средств. Проводится забор материала для исследования со слизистых, кровянистых участков каловых масс. Их микроскопия осуществляется незамедлительно в течение 15—20 мин.

Исследование кала на цисты лямблий
Цисты лямблий обладают способностью сохраняться в материале для исследования от больного без изменений в течение длительного времени. В связи с этим кал не обязательно отправлять в лабораторию срочно.

Исследование кала на желчные пигменты
Данный анализ позволяет установить количественное содержание в кале стеркобилина.
Забор и отправка материала для исследования от больного проводятся так же, как и для общего анализа кала.

Исследование кала на дизентерийную, тифопаратифозную группу микроорганизмов и кол и патогенную палочку
Для данного анализа используется специальный пенал с консервантом, в который помещается материал для исследования. В данном случае предпочтительнее отправлять слизистые и кровянистые фрагменты каловых масс. Исследование проводится бактериологическим методом.

Исследование кала на туберкулезные палочки
Для максимальной информативности результатов лабораторных исследований в стерильную емкость собирают слизистые и кровянистые каловые массы.

Исследование кала на дисбактериоз
Небольшая порция кала помещается в обычную стерильную емкость без консерванта и срочно отсылается для лабораторного исследования.

Исследование кала на стеркобилин и стеркобилиноген
Данный анализ осуществляется с целью диагностики желчно-каменной болезни и гепатитов, при которых содержание пигментов в кале значительно снижено.

Исследование кала на билирубин
У здорового человека данная реакция отрицательна. Наличие билирубина в кале определяется при дисбактериозах и острых гастроэнтеритах.

Исследование материала от больного на холерный вибрион
В данном случае материалом для бактериологического анализа с целью обнаружения холерного вибриона являются не только кал пациента, но и его рвотные массы. Емкость для сбора материала должна быть стеклянной или эмалированной. Использование жестяной посуды исключается во избежание окисления исследуемого материала и искажения результатов анализа. После забора материала для исследования от больного емкость должна быть упакована в специальный металлический контейнер. В связи с особой опасностью распространения инфекции анализ на выявление холерного вибриона проводится только в специальных лабораториях санитарно-эпидемиологических станций.