Черепно-мозговая травма: первая помощь, лечение, последствие, симптомы, признаки, причины

Пациентов с черепно-мозговой травмой относят к группе пациентов, которые при поступлении в отделение скорой медицинской помощи должны быть госпитализированы для наблюдения.

Если сознание пациента ясное, выясняют следующую информацию.

Симптомы и признаки черепно-мозговой травмы (ЧМТ)

Обстоятельства травмы. Не была ли она вызвана воздействием эндогенных факторов, например потерей сознания во время управления автомобилем? Или воздействием экзогенных факторов — причиной дорожно-транспортного происшествия является другой водитель? Имеются ли экстракраниальные повреждения?
Продолжительность потери сознания? Этим определяется тяжесть диффузного повреждения мозга.
Продолжительность посттравматической амнезии. Длительность стойкой утраты памяти после травмы также отражает степень повреждения (обратите внимание! Продолжительность ретроградной амнезии или потери памяти на события, предшествовавшие черепно-мозговой травме, не коррелируют с тяжестью повреждения мозга).
Головная боль/рвота. После перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдается часто, но, если приобретает характер непрерывной, следует исключить внутричерепную гипертензию.
Оценка по шкале тяжести комы Глазго.
Имеются ли травматические повреждения костей черепа?
Неврологические симптомы. Определяется ли очаговая неврологическая симптоматика?
Экстракраниальные повреждения. Есть ли признаки скрытой кровопотери?
Срочная консультация ответственного (опытного) специалист и анестезиолога.
При угнетении сознания или коме следует произвести интубацию трахеи с целью проведения ИВЛ в режиме гипервентиляции, так как гипокапния и адекватная оксигенация являются эффективными методами быстрого снижения ВЧД. При стабильном неврологическом статусе, способности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и сохраненных защитных рефлексах с верхних дыхательных путей необходимость в интубации трахеи отсутствует. Следует всегда подозревать у пациента травму шейного отдела позвоночника до тех пор, пока рентгенографическое исследование не позволит исключить это.
Гипервентиляция. Необходимо оценить характер дыхания пациента. Гипервентиляция, преследующая цель снижения РаСO₂, имеет противоречивые последствия: по этому поводу консультируются с реаниматологом.
Поддержание гемодинамики. Гипотензию следует первоначально корригировать введением коллоидных инфузионных растворов. При тяжелой и упорной гипотензии исключают кардиальные причины (ЭКГ) и скрытое кровотечение (например, внутрибрюшное).
Лечение судорог. Диазепам внутривенно или ректально. Если судороги продолжаются, может потребоваться введение фенитоина.
Быстрый осмотр грудной клетки, живота и конечностей. Прицельно обследуют пациента на наличие флотирующего фрагмента грудной клетки, гемо- или пневмоторакса, внутрибрюшного кровотечения (в случае неуверенности может потребоваться проведение перитонеального лаважа), рваных ран конечностей и перелома трубчатых костей.
Краткий анамнез. Следует собрать информацию у бригады скорой медицинской помощи или родственников пациента. У пациента могло отмечаться угнетение сознания до возникновения ЧМТ, например, на фоне субарахноидального кровоизлияния, судорог или гипогликемии. Следует установить темп ухудшения неврологического статуса.

Симптомы, развивающиеся вследствие черепно-мозговой травмы/Симптомы, характерные для минимальной ЧМТ

Головная боль, головокружение, усталость, снижение концентрации внимания, нарушение памяти, раздражительность, возбуждение, нарушение сна, гиперакузис, фотофобия, депрессия и замедление восприятия.

Симптомы, характерные для черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени

Дополнительно к вышеописанным симптомам наблюдают следующие изменения:

Поведенческие проблемы, включая раздражительность, импульсивность, эгоцентричность, эмоциональную лабильность, нарушение мыслительных процессов, нетерпеливость, беспокойство, депрессию, гипер- или гипосексуальность, подчи-няемость, эйфорию, агрессивность, апатию, инфантильность и расторможенность.
Когнитивные нарушения в виде дефицита памяти, трудность абстрактного мышления, замедление восприятия, слабость концентрации внимания, увеличение времени реакции, нарушение понимания на слух, замедление речи, номинативная афазия, трудность планирования и организации.

Диагностика черепно-мозговой травмы

Обследование

Быстрый неврологический осмотр должен занимать только несколько минут.
Определяют уровень сознания по шкале ком Глазго.
Оценивают размер, форму и реакцию зрачков на свет.
Оценивают положение и спонтанные движения глазных яблок. Если объем движений не полный и пациент не отвечает на раздражители, проверяют окулоцефалический и/или окуловестибулярный рефлексы.
Проверяют роговичный рефлекс.
Оценивают движения в конечностях; обращают внимание на наличие асимметрии.
Проверяют, нет ли у пациента признаков вклинения. Осмотр головы и позвоночника.
Осматривают череп на наличие повреждений костей. Выраженные периорбитальные гематомы, экхимозы за ушными раковинами (симптом Баттла), кровотечение из уха, ликворея из носовых ходов или уха указывают на перелом основания черепа. Выявляют переломы лицевых костей.

Только 1% пациентов с травмой головы имеет повреждения костей черепа. Их наличие значительно увеличивает вероятность внутричерепной гематомы (от 1:1000 до 1:30 у пациентов с ясным сознанием; от 1:100 до 1:4 у пациента с оглушением или комой). Обратите внимание! Потенциально летальные повреждения не всегда сопровождаются переломами костей черепа. Оценивают вероятность травмы спинного мозга. Переворачивают пациента (способ «перекатывание бревна») и осматривают спину на предмет наличия болезненности при надавливании на остистые отростки, отека паравертебрапьных тканей или провала между остистыми отростками. При неврологическом осмотре можно определить обездвиженность конечностей и отсутствие реакции на боль. Иногда отмечают безболезненную задержку мочи.

Показания для проведения рентгенографии черепа:

Воздействие большой силы.
Угнетение сознания.
Амнезия.
Тошнота и рвота.
Неврологические симптомы.
Подтекание крови или ликвора из носа и ушей.
Кровоподтеки или отек волосистой части головы.
Подозрение на проникающее ранение.
Трудность клинической диагностики (например, сопутствующее алкогольное или наркотическое опьянение, детский или старческий возраст).
Судороги.

При оценке по шкале ком Глазго <12/15 баллов требуется срочное проведение КТ.

Целенаправленный поиск на рентгенограмме черепа:

Вдавленный перелом черепа (требуется проведение операции для устранения вдавления при депрессии кости на глубину, превышающую толщину костей свода черепа).
Смещение кальцифицированного шишковидного тела более 3 мм.
Целостность атлантозатылочного сочленения.
Уровень жидкости в клиновидной пазухе.

Определение показаний для проведения компьютерной томографии головы

Перелом костей черепа и сохраняющаяся неврологическая дисфункция.
Угнетение сознания и/или неврологическая дисфункция.
Кома после проведения реанимации.
Подозрение на сложный перелом свода или основания черепа (например, при наличии ликвореи).
Перелом костей черепа.
Оглушение или нарушение неврологического статуса, продолжительностью более 12 ч.
Судороги.
Тяжелая черепно-мозговая травма, требующая проведения общей анестезии.

Неотложная терапия при черепно-мозговой травме

После проведения мер интенсивной терапии берут кровь для выполнения OAK, определения групповой и резус-принадлежности, мочевины и электролитов, газового состава артериальной крови, и, если обстоятельства травмы неизвестны или существует подозрение на отравление, следует взять пробу крови для проведения токсикологического скрининга.

Дальнейшее лечение зависит от развития событий и клинической ситуации. Более чем у 40% находящихся в коме пациентов с черепно-мозговой травмы выявляют внутричерепную гематому, при этом на основании только лишь данных клинического осмотра отсутствует возможность отличить данное состояние от диффузного аксонального повреждения и набухания мозга.

Срочная КТ. Следующее диагностическое мероприятие у пациентов с угнетением сознания и наличием очаговой симптоматики. Быстрота проведения исследования зависит от темпа нарастания неврологических нарушений (что коррелирует с оценкой по шкале ком Глазго) и уровня сознания (шкала ком Глазго <8 балов). При невозможности проведения КТ в лечебном учреждении следует проконсультироваться со специалистами регионального нейрохирургического центра.

Лечение внутричерепной гипертензии обсуждается на с. 360; польза глюкокортикоидов не доказана. Обсуждают лечение со специалистами регионального нейрохирургического центра. При быстром ухудшении ситуации может оказаться необходимым проведение операции. Во время проведения КТ осуществляют ИВЛ в режиме гипервентиляции, вводят маннитол и фуросемид. Операция показана при наличии эпидуральной, субдуральной гематомой, в некоторых случаях внутричерепного кровоизлияния и при сложных повреждениях головы, например сложных переломах костей черепа.

Общим правилом является немедленное удаление эпидуральной гематомы при наличии смещения срединных структур на 5 мм и более и/или расчетному объему гематомы, равному 25 мл. Если при проведении КТ в первые часы после травмы выявляется эпидурапьная гематома очень маленьких размеров, что не требует проведения оперативного вмешательства, КТ нужно повторить через несколько часов независимо от того, отмечается ли или нет ухудшение в состоянии пациента. Консервативное лечение. Очаг ушиба головного мозга на КТ выглядит как зона повышенной или сниженной плотности, но КТ не является чувствительным методом выявления первичного диффузного повреждения мозга. Сдавление III желудочка и перимезенцефальной цистерны позволяет предположить наличие внутричерепной гипертензии, но отсутствие этого симптома не может быть показателем нормального ВЧД. Поэтому в большинстве центров предпочитают проводить мониторинг ВЧД, хотя отношение к нему неоднозначное.

Показания к госпитализации пациентов с ЧМТ

Оглушение.
Данные КТ, указывающие на наличие патологии.
Угнетение сознания (<15/15).
Клинические и рентгенографические признаки перелома костей черепа.
Неврологическая симптоматика или сильная головная боль со рвотой.

Лечение черепно-мозговой травмы

Цель дальнейшего лечения — минимизация вторичного повреждения ткани мозга, расположенной вокруг зоны внутричерепного кровоизлияния (см. информацию, представленную ниже). Качество оказываемой помощи будет выше, если пациент транспортируется в нейрохирургический центр, при этом при организации транспортировки следует руководствоваться следующими положениями.

Регулярный и частый неврологический осмотр. При возникновении ухудшения следует оценить вероятность повреждения мозга на фоне действия вторичных причин. При появлении новых симптомов внутричерепной гипертензии, дальнейшего угнетения сознания или признаков транстенториапьного вклинения требуется проведение интубации трахеи и гипервентиляции, если ранее это не было осуществлено. Следует начать или повторить внутривенное струйное введение маннитола и при необходимости повторить КТ.

Регулярный мониторинг АД, газов крови, электролитов и диуреза. Поддержание данных показателей в пределах нормы может предупредить возникновение неврологического ухудшения. Гипотензия часто возникает на фоне назначения седативных препаратов и гиповолемии. Однако инфузионную терапию следует проводить с осторожностью, так как избыточное введение жидкости ведет к увеличению ВЧД. Требуется мониторинг ЦВД.

Адекватная противосудорожная терапия.

Желудочный зонд устанавливают с целью проведения энтерального питания и введения лекарственных препаратов, в том числе ранитидина, назначаемого с целью профилактики стрессовых язв желудка.

Регуляция опорожнения кишечника путем назначения размягчителей стула.

Мероприятия перед транспортировкой в нейрохирургический центр

Оценивают клинически наличие дыхательной недостаточности, шока и внутренних повреждений.

Начинают проведение необходимого лечения:

интубация трахеи (например, при обструкции дыхательных путей или угрозе ее возникновения);
ИВЛ (например, при цианозе, РаО₂ <7,9 кПа, РаСО₂ >5,9 кПа);
осторожное внутривенное введение жидкости;
введение маннитола, но только после консультации с нейрохирургом;
наложение шейного воротника или осторожная тракция шеи.

Во время транспортировки пациента должен сопровождать персонал, способный провести оксигенотерапию, эндотрахеапьную интубацию, аспирационную санацию трахеобронхиапьного дерева и начать ИВЛ и инфузионную терапию.

Показания для консультации нейрохирурга (и/или проведения компьютерной томографии)

Недавнее внутричерепное повреждение по данным КТ.
Сохранение комы (<9/15 баллов) после первичной реанимации.
Оглушение продолжительностью более 4 ч.
Прогрессирование очаговой неврологической симптоматики.
Не купируемые полностью судороги.
Вдавленный перелом черепа.
Подтвержденное или предполагаемое проникающее ранение.
Ликворея или другие признаки перелома основания черепа.
Пациенту показано проведение КТ, но это исследование в данном лечебном учреждении не проводится.

Легкая черепно-мозговая травма

Клиническая картина: кратковременная потеря сознания; в начале часто наблюдается фаза спутанности (сумеречного состояния) сознания; вегетативные нарушения (позывы на рвоту или рвота в момент возвращения сознания, позиционное головокружение, повышенное потоотделение).

Диагностика:

неврологическое обследование;
рентгенография (с обязательным включением основания черепа, зуба эпистрофея и VII шейного позвонка);
КТ при наличии перелома в области чешуи височной кости или проекции венозного синуса;
МРТ при неясном диагнозе;
ЭЭГ;
нарушения функции головного мозга должны регрессировать в течение 24 ч, нужно исключить заболевания, проявляющиеся сходными неврологическими симптомами (например, метаболические расстройства, обмороки и эпилептические припадки).

Лечение

обработка повреждений кожи головы (при необходимости — профилактика столбняка);
при головной боли — ненаркотические анальгетики (например, парацетамол);
целесообразна кратковременная госпитализация;
при тошноте нужно с осторожностью назначать препараты с седативным эффектом из-за опасности угнетения сознания, при необходимости рекомендуется метоклопрамид в свечах. Препараты, расширяющие зрачок, противопоказаны;
ранняя мобилизация через 2—3 дня;
разъяснение пациенту благоприятного прогноза заболевания и перспективы полного восстановления здоровья.

Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени

Диагностика:

неврологическое обследование (необходимо тщательное ведение документации с занесением в историю болезни всех выявленных нарушений, что дает возможность отслеживать состояние пациента, своевременно выявлять ухудшение и, при необходимости, давать развернутый ответ на запросы следственных органов). Исследование возможных менингеальных знаков проводится только после исключения перелома шейных позвонков!
рентгенография черепа (не требуется только в тех случаях, когда планируется КТ в костном режиме), шейного отдела позвоночника (с обязательным включением основание черепа, зуба эпистрофея и VII шейного позвонка);
абсолютные показания к проведению КТ:
- перелом чешуи височной кости, опасность эпидурального кровоизлияния;
- стойкая утрата сознания;
- очаговые неврологические симптомы;
- любое ухудшение состояния сознания или прогрессирова-ние неврологической симптоматики;
МРТ показана при неясном диагнозе (как наиболее точный метод диагностики патологии головного мозга); как правило, необходимости в экстренном проведении МРТ не возникает;
ЭЭГ.

Лечение

Основной задачей является поддержание жизненно важных функций, особенно на месте происшествия. Неотложные мероприятия: фиксация в положении на боку, освобождение дыхательных путей, употребление кислорода (со скоростью 6—8 л/мин) через назальный зонд или осторожная интубация с избеганием ротации и антефлексии шейных позвонков (первичная гипервентиляция не показана), восполнение объема жидкости, введение бикарбоната натрия при возможности ацидоза (после исследования крови на газовый состава), иммобилизация шейных позвонков (до исключения их повреждения).

Необходим регулярный контроль за следующими показателями:

внутричерепное давление;
гемодинамика:
- артериальное давление следует поддерживать в пределах нормы или на умеренно повышенном уровне;
- нужно поддержание водно-электролитного баланса (Внимание! При введении большого количества гипотонических растворов, например, 5% глюкозы, возможна гипергидратация). При выявлении гипонатриемии можно предположить наряду с другими причинами несахарный диабет (полиурию).
Эпилептические припадки: фенитоин, клоназепам или фенобарбитал.
Вегетативные нарушения: Необходимо своевременно корректировать нарушения сердечного ритма, изменения давления и повышение температуры центрального происхождения. При гипертермии прибегают к физическим методам охлаждения, дополнительно вводят литическую смесь [прометазин (пипольфен), 25 мг, петидин, 50 мг, гидергин, 0,3 мг].
Питание. В остром периоде травмы на фоне повышенного катаболизма в первые 2 дня рекомендуется ограничить количество вводимой жидкости. Проводится парентеральное питание с введением легкоусвояемых веществ-энергоносителей, таких как 40% раствор глюкозы (1000 мл = 1600 ккал) и растворы аминокислот, например, аминостерил КЕ. Общая суточная энергетическая ценность должна составлять 2000 ккал. После экстубации назначается энте-ральное питание через назогастральный зонд (энергетическая ценность примерно 2500 ккал/сут.), например, с помощью введения фресубина (500 мл = 500 ккал).
Кортикостероиды. Эффективность традиционно применявшихся высоких доз кортикостероидов не доказана. Результаты исследований противоречивы.