Интервенционная нейрорадиология

Показания

Реканализация острых сосудистых окклюзий путем местной внутриартериальной литической терапии с применением rtPA-рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (по показаниям урокиназы) и/или местной тромбэктомии все чаще является одним из важнейших методов нейрорадиологической интервенционной терапии острых состояний. Как раз в последние годы спектр интервенционных возможностей значительно улучшился, благодаря разработке так называемых «стент-ретриверов» (Solitaire [имеется также сменный], Trevo, pREset, Revive), а также других систем для тромбэктомии (устройство MERCI, система Penumbra, ретривер сгустков Phenox, ретривер-ловушка) и внутричерепных стентов (стент Enterprise, стент Neuroform и стент Pharos = устанавливается с предварительным баллонным расширением сосуда, допущен для внутричерепного применения). Локальный внутриартериальный лизис можно проводить до максимальной внутривенной лизисной дозы. Часто эффективна также переходная терапия: например, лизис с rtPA внутривенно при 20% болюса в дозе 0,6 мг/кг массы и оставшиеся 80% для локального внутриартериального лизиса в течение 60 минут в дозе 0,3 мг/кг массы до подобранной по весу внутривенной максимальной дозы, или антагонист GPIIb/llla и внутриартериальный лизис. При запланированной механической реканализации также можно назначать всю подобранную по весу дозу rtPA. Решение об интервенционной терапии принимается для каждого случая индивидуально (например, у молодых пациентов с большим несовпадением по ДВИ/ПВИ внутривенный лизис неэффективен, наличие противопоказаний для системного лизиса, например, после операций, родов). Показания имеются, прежде всего, для окклюзии Т-участка сонной артерии, средней мозговой артерии и базилярной артерии в интервале 5-6 часов после начала симптомов. В исследовании RECANALISE удалось установить, что вмешательство (преимущественно при окклюзии кровообращения в передних мозговых артериях) в период, превышающий 260 минут, ассоциируется с плохим исходом. Поэтому, ввиду плохого прогноза, интервенция в период после 5-6 часов оправдана только при окклюзии базилярной артерии. В настоящее время интервенции представляют собой экспериментальный метод лечения, поэтому подобные попытки должны проводиться только в специализированных центрах. С помощью внутриартериальной лизисной терапии и механической тромбэктомии можно добиться высокого процента реканализации при сосудистых окклюзиях (более чем 60%). Высокий процент реканализации (более 80%) с достаточной степенью безопасности (процедурные осложнения примерно 10%) и переносимости побочных действий обеспечивают преимущественно новые устройства, с помощью которых проводится механическая тромбэктомия.

Другие показания для нейрорадиологических интервенций:

• Дилатация и/или установка стента при стенозах снабжающих мозг сосудов (симптоматические стенозы >70%, иногда > 50%, бессимптомные стенозы > 80%); Внимание: относительные противопоказания для стентирования внутренней сонной артерии—сильное удлинение сосуда, субтотальные стенозы/псевдоокклюзии, высокий риск эмболии, выраженные обызвествления;
• Установка спирали в аневризме (иногда дополнительно установка стента при аневризмах с широким основанием)
• Окклюзия сосудистых мальформаций
• (Дуральные) артериовенозные фистулы
• Эмболизация, кровотечения (преимущественно экстраканиальные)
• Опухолевая эмболизация

Общие осложнения ангиографии

• Тромбоэмболические состояния (церебральная/периферическая ишемия); факторы риска: перенесенные заболевания сосудов (бляшки, тромбы и т.д.), пожилой возраст пациента, длительная процедура исследования, интервенции, незначительный опыт проводящего ангиографию врача; до 25% пациентов после ангиографии имеют «клинически молчащие» ДВИ-очаги.
• Повреждения сосудов (диссекция, перфорация)
• Аллергия на контрастное средство, вызванный контрастным средством гипертиреоидный криз
• Кровотечение в области пункции
• Травмы нервов и мягких тканей
• Нарушение функции почек, вызванная контрастным средством нефропатия

Специфические риски/проблемы

• Установка стента экстракраниально → тромбоэмболии, повреждения сосудов, нарушения сердечного ритма/асистолия, реперфузионные кровотечения, неправильное размещение стента.
• Установка стента интракраниально → тромбоэмболии, повреждения сосудов
• Внутриартериальный лизис → кровотечение, повторная окклюзия
• Механическая реканализация (реперфузионные) кровотечения, повреждения сосудов, сосудистые спазмы
• Установка спирали → разрыв аневризмы, окклюзии сосудов, неполное выключение аневризмы, технические проблемы, локальные тромбозы/тромбоэмболия
• Эмболизация → окклюзии сосудов, распространение эмболизационного материала

Подготовка и мониторинг нейрорадиологических ангиографий/интервенций

• Разъяснение/подписание согласия на проведение процедуры
• Определение актуальных лабораторных параметров (анализ крови, коагулограмма, электролиты, показатели функции почек, ТСГ)
• При ограниченной функции почек за 4 часа до ангиографии вводится 500 мл NaCI 0,9%, иногда также перорально N-ацетилцистеин
• При интервенциях: предварительный прием АСК плюс клопидогрел за три дня до процедуры (альтернативно ударная доза АСК500 внутривенно+ 6 таблеток клопидогрела)
• Пациенты должны быть натощак, место пункции выбривается, надеваются антитромботические чулки
• Обеспечивается 1 -2 венозных доступа, по возможности на левой стороне, поскольку большинство проводящих ангиографию врачей стоят справа и поэтому правая сторона не всегда хорошо доступна
• При длительных интервенциях необходима катетеризация мочевого пузыря
• В случае тревожных пациентов иногда проводится анксиолитическая терапия бензодиазепинами (например, лоразепам 1-2 мг перорально) Внимание: пациент должен оставаться в контакте с врачом, чтобы во время интервенции можно было оценить неврологический статус. У пожилых пациентов часто наблюдаются парадоксальные реакции.
• При внутричерепных интервенциях, как правило, требуется наркоз с интубацией и контролируемой искусственной
  вентиляцией легких. Однако иногда интервенция проводится при умеренной седации и анальгезии (процедура тромбэктомии обычно болезненная)
• Во время ангиографии/интервенции необходимо обеспечить постоянный мониторинг параметров кровообращения (частоты сердечных сокращений, давления крови, насыщения кислородом). Перед началом ангиографии проводят «пробное испытание» С-дуги, чтобы убедиться, что не мешают ни кабели, ни инфузионные магистрали
• При интервенциях необходимо подготовить 500 мл NaCI 0,9% плюс 500 ME гепарина для постоянного орошения через инфузомат
• При внутричерепных интервенциях рекомендуется постоянное орошение нимодипином (1 мг/500 мл NaCI 0,9%) для предотвращения сосудистых спазмов Внимание: может резко снизиться артериальное давление.
• Следует держать наготове препараты: инфузии (в том числе коллоидные инфузионные растворы), атропин, артеренол, антигипертензивные препараты (например, урадипил, нитроспрей), седативные средства (например, лоразепам), гепарин, альтеплазу, антагонист GPllb/llla (при остром тромбозе), нимодипин (при спазме сосудов).

Варианты терапии при осложнениях

• Аллергические реакции → внутривенно блокаторы Н₁- и Н₂-рецепторов и кортикостероиды
• Тромбоэмболические осложнения /окклюзии сосудов в ходе процедуры:
  
  • медикаментозно: АСК внутривенно/внутриартериально, гепарин внутривенно, внуриартериально, антагонисты GPllb/llla (Aggrastat, Reopro), rtPA
  • механическая реканализация, установка стента, баллонная дилатация
  • оптимизация состояния кровообращения/церебрального перфузионного давления → повышение давления крови, устранение нарушений сердечного ритма, замещение жидкости
• Профилактика тромбоэмболических состояний: например, постоянное орошение катетера (уменьшение тромбоэмболических событий примерно с 25 до 6%); стремиться к уменьшению длительности исследования, в случае проблем обращаться за помощью
• Спазм сосудов → внутриартериально ввести нимодипин (например, дробно, дозами по 0,5-1 мг), папаверин (например, 300 мг в течение 1 часа) или нитратен (например, 2 мг на 10 мл фракционирование).
  Внимание: все препараты могут вызвать гипотонию. Не вводить одновременно папаверин и гепаринизированные инфузионные растворы, поскольку могут образоваться преципитаты/осадок.
• Вегетативные нарушения (аритмии, понижение давления крови) при установке стента/дилатации сосуда -> незадолго до имплантации стента вводят атропин (1-2 ампулы внутривенно)
• Реперфузионное кровотечение → контроль давления крови, целевое давление < 160 мм рт.ст. систолическое
• Повреждение/расслоение сосуда → установка стента
• Разрыв аневризмы → кратковременная гипотензия (например, урадипил или эсмолол), окклюзия аневризмы/сосуда посредством спирали или стента, иногда внутрисосудистая компрессия посредством баллона.

После ангиографических осложнений необходимо своевременно выполнить КТ головного мозга для оценки возможных повреждений, распространения кровоизлияния или нарушений циркуляции ликвора, а также провести необходимые нейрохирургические (например, установка наружного вентрикулярного дренажа, удаление гематомы) и медикаментозные мероприятия.