Электроретинография (ЭРГ)

Впервые электроретинограмма на световое раздражение была записана шведским физиологом Frithiof Holmgren (1865—1866), а позже шотландские физиологи Dewar и Me Kendrick независимо друг от друга сообщили об изменениях потенциалов сетчатки, вызванных под действием света.
В дальнейшем развитие метода ограничивалось отсутствием чувствительной электроизмерительной аппаратуры. Только в 1933 г. Cooper, Creed и Jranit при исследовании потенциалов глаза у человека применили первый электронный усилитель. Однако устойчивая запись ЭРГ у больных с различными заболеваниями органа зрения впервые была получена шведским офтальмологом Кафе. Он в качестве электрода применил контактную линзу-электрод, надеваемую на переднюю часть глаза. Его исследования послужили началом внедрения метода электроретинографии в клиническую практику.
В настоящее время электроретинографию применяют для объективной оценки состояния нейронов сетчатки (фоторецепторы, биполяры). Механизмы происхождения ЭРГ под влиянием светового раздражения сетчатки достаточно хорошо изучены. В эксперименте и клинике были определены происхождение компонентов ЭРГ и их связь с нейронами сетчатки.
Электроретинограмма регистрируется с помощью современных электрофизиологических систем, таких как «Электроретинограф» фирмы МБН (Москва), «Нейро-софт» (Иваново) или «Neuropto» фирмы «Medelec» (Великобритания) и др. Для записи ЭРГ в качестве активного электрода используют электроды, изготовленные в виде контактной линзы, надеваемой на переднюю часть глазного яблока или только на роговицу (роговичный электрод), крючков из благородных металлов (серебра, золота), вводимых за нижнее веко, тонкие волосковые электроды, вводимые в нижний конъюнктивальный свод. Для регистрации общей, а также локальной ЭРГ А. М. Шамшиновой в 1989 г. предложен специальный электрод-присоска, устанавливаемый на переднюю часть глаза.
Второй, индифферентный, электрод укрепляют на мочке уха. Третий электрод, заземляющий, — на мочке второго уха с подключением контакта к «земле».
Для светового воздействия на глаз используют различные фотостимуляторы: вспышечные, паттерн, светодиодные. Последние вмонтированы в сам электрод-присоску и содержат светодиоды красного и зеленого цвета. Исследование проводят в экранированной камере, условия исследования такие же, как при записи зрительных вызванных потенциалов и электроэнцефалограммы.
Следует учитывать возрастные нормы ЭРГ, особенно у детей. У здоровых доношенных новорожденных амплитуда волны β скотопической ЭРГ, записанной после 15-минутной темновой адаптации при помощи электродов, вмонтированных в контактную линзу, составляет приблизительно 40 мкВ (у взрослых испытуемых при аналогичных параметрах стимуляции амплитуда волны β составляет 300—315 мкВ). Созревание ЭРГ, генерируемой преимущественно палочками, происходит относительно быстро, и к 6 мес жизни отчетливо выделяются практически все компоненты ЭРГ, характерные для взрослых. Амплитуда волны β скотопической ЭРГ, регистрируемой при помощи конъюнктивального электрода, у 6-месячных детей составляет около 60 мкВ, а в возрасте 12 мес — примерно 80 мкВ (энергия вспышки 0,3 Дж, экспозиция 50 мкс).
Чаще всего в патологии сетчатки отмечается снижение амплитудных показателей ЭРГ α- и β-волн (субнормальная ЭРГ), в тяжелых случаях — резкое снижение ЭРГ (негативная ЭРГ). При тяжелых, необратимых изменениях в сетчатке ЭРГ не регистрируется (угасшая, нерегистрируемая ЭРГ). При разрыве зрительного нерва или его атрофии амплитудные показатели ЭРГ заметно увеличены (супернормальная ЭРГ), что можно объяснить нарушением проведения возбуждения по ретиноталамическим центробежным тормозящим волокнам. При снижении амплитудных показателей ЭРГ может удлиняться время проведения импульса по нейронным структурам сетчатки.

{module директ4}

Одним из вариантов электроретинограммы является запись ритмической (мелькающей) ЭРГ, т. е. ЭРГ, зарегистрированной на стимул постоянной интенсивности, но предъявляемой с различной частотой. Колбочки могут воспроизводить ритм с частотой 50—100 периодов в секунду, а палочки — 10—20 периодов в секунду. Поэтому при патологии палочковой системы характерно отсутствие усвоения светового ритма на низкие частоты.
В последнее время получил практическое значение метод регистрации локальной электроретинограммы. Локальный биопотенциал сетчатки на красный стимул примерно в 20 раз ниже, чем амплитуда β-волны общей ЭРГ. Его значение в среднем составляет 14,4 ± 0,3 мкВ. Запись биопотенциалов от макулярной области сетчатки имеет дифференциально-диагностическое значение при патологии сетчатки и зрительного нерва.
Снижение остроты зрения и центральная скотома в поле зрения может быть как при патологических изменениях в макулярной области сетчатки, так и в папилломакулярном пучке зрительного нерва. В этих случаях дифференциальный диагноз уточняют, сопоставляя данные макулярной ЭРГ и ЗВП. Значительное увеличение периода латентности Р100 (больше 130 мс) и снижение амплитуды ЗВП при сохранении макулярной и общей ЭРГ указывают на патологию в зрительном нерве, а не в сетчатке. При этом увеличивается время прохождения импульса от сетчатки до зрительной области коры головного мозга, так называемое ретинокортикальное время. Увеличение ретинокортикального времени при сохраненной электроретинограмме указывает на демиелинизирующий процесс в зрительном нерве, что наблюдается в основном при рассеянном склерозе.
Электроретинография является высокоинформативным диагностическим методом выявления патологических изменений преимущественно в наружных слоях сетчатки — фоторецепторах и биполярных клетках. ЭРГ особенно снижается при дистрофических и дегенеративных заболеваниях сетчатки (пигментная абиотрофия сетчатки), а также при нарушении кровообращения в центральной артерии и центральной вене сетчатки.
У нейроофтальмологических больных диагностическое значение обычной ЭРГ менее значимо по сравнению с записью ЭЭГ и ЗВП. Однако предложенная L. A. Riggs паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ) имеет значение в диагностике заболеваний ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва. По сравнению с обычной электроретинограммой, паттерн-ЭРГ имеет иное происхождение и в значительной степени зависит от функции ганглиозных клеток сетчатки. ПЭРГ всегда снижается при поражении внутренних слоев сетчатки, воспалительных заболеваниях зрительного нерва, ретробульбарном неврите, токсических невритах, травматическом разрыве зрительного нерва, застойном диске и атрофии зрительного нерва. Общая ЭРГ при этих заболеваниях обычно нормальная или даже супернормальная.
В зависимости от частоты реверсии паттерна выделяют два вида паттерн-ЭРГ. При частоте реверсии стимула 1—3 Гц регистрируется преходящая (transient) ПЭРГ. Более высокие пространственные частоты дают запись паттерн-ЭРГ устойчивого состояния (steady-state) в виде ритмической кривой, напоминающей запись пульса. В паттерн-ЭРГ у взрослых в норме выделяются три компонента: первый негативный компонент (N3J) на 35 мс, второй более поздний и длительный позитивный компонент на 50 мс (Р50), за ним следует третий большой негативный компонент на 90—100 мс (N95). Амплитуда потенциалов компонентов ПЭРГ весьма невелика — от 4 до 6 мкВ, в связи с чем для регистрации ПЭРГ нужна высокочувствительная регистрирующая аппаратура.
В конфигурации ПЭРГ, регистрируемой у детей 3 лет, четко выделяются позитивная волна с латентностью 51—69 мс и негативная волна с латентностыо 87-123 мс, обозначаемые в соответствии с международной номенклатурой как Р50 и N95 соответственно. Реже регистрируется также более ранняя негативная волна с латентным периодом 30 мс.
В связи с тем что в генерации ПЭРГ участвуют ганглиозные клетки сетчатки, ее снижение или отсутствие отмечено у больных с атрофией зрительного нерва при сохранности общей и макулярной ЭРГ.
Последнее достижение клинической электроретинографии — мультифокальное топографическое исследование биоэлектрической активности зрительных путей, выделение специфических источников ЭРГ и ЗВП. Запись мультифокальной ЭРГ позволяет проводить топографический анализ поля зрения по электрофизиологическим показателям. Для исследования применяется мультифокальная ЭРГ системы «VERYS» фирмы «Тотеу» с использованием специального глазного электрода.
Электроретинография в различных ее методиках при обследовании офтальмологических и офтальмоневрологических больных позволяет исключить (или подтвердить) патологию сетчатки и провести дифференциальную диагностику заболеваний как сетчатки, так и зрительного пути до наружного коленчатого тела.