Закрытоугольная глаукома: лечение, симптомы, причины, признаки
С точки зрения фармакотерапии принципиально важна правильная диагностика острого и подострого приступов ПЗУГ.
Симптомы и признаки закрытоугольной глаукомы
Для острого приступа с его полной аппозиционной блокадой угла характерны: сильная боль в глазу; смещение радужки кпереди (бомбаж), отек ее стромы; возможна опалесценция камерной влаги, но в отличие от синдрома Краупа-Познера-Шлоссмана, без формирования преципитатов; нередко тошнота и рвота; повышение ВГД (каменистая плотность глазного яблока при пальпации). Общие жалобы, обусловленные раздражением тройничного и блуждающего нервов, нередко превалируют в клинической картине и затрудняют диагностику.
Гораздо чаще встречающийся подострый приступ с его неполным аппозиционным блоком УПК проявляется незначительным снижением остроты зрения; легким отеком роговицы; умеренным мидриазом; повышением ВГД. Чаще развивается вечером в условиях сниженной освещенности, нередко купируется спонтанно во сне благодаря физиологическому миозу.
Хроническая ПЗУГ может месяцами и годами протекать бессимптомно из-за постепенно прогрессирующей синехиальной блокады угла и медленного, но неуклонного подъема ВГД. Нередко ПЗУГ оказывается случайной находкой в ходе рутинного офтальмологического осмотра.
Диагностика закрытоугольной глаукомы
При подостром приступе и хронической форме показаны биомикроскопия; гониоскопия (аппозиционная или синехиальная блокада УПК).
Диагноз ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком ставится при подъеме ВГД, сопровождающемся измельчением (вплоть до исчезновения) передней камеры не только на периферии, но и в центре при отсутствии отслойки сосудистой оболочки и наличии полноценной периферической хирургической колобомы радужки.
Лечение острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы
В качестве начального лечения используется интенсивная медикаментозная терапия, призванная вывести водянистую влагу из стекловидной и задней камер глаза (гиперосмотические средства, ИКА), снизить продукцию ВГЖ (ИКА) и сузить зрачок для высвобождения УПК. Лазерная иридотомия показана даже при выраженном гипотензивном эффекте, если речь идет о купировании острого приступа ПЗУГ со зрачковым блоком.
Повышение ВГД до 40 мм рт. ст. и более приводит к ишемии и парезу сфинктера зрачка. При наличии у пациента типичного для острого приступа умеренного паралитического мидриаза купирование приступа следует начать с использования препаратов, угнетающих продукцию водянистой влаги, а также осмотических средств, снижающих ВГД за счет уменьшения объема стекловидного тела. Пероральные осмотические средства, быстро и эффективно снижающие ВГД, должны назначаться в первую очередь, особенно при отсутствии у пациента тошноты и рвоты. Препарат может быть охлажден, но не должен сильно разбавляться водой или льдом, снижающими осмолярность и, соответственно, эффективность препарата. Инстилляции пилокарпина целесообразны лишь после снижения ВГД до упомянутых 40 мм рт. ст., как правило, через 1 час от начала купирования приступа. Если же зрачковые реакции сохранены, то немедленное назначение миотиков дает быстрый и выраженный гипотензивный эффект. Закрытый или щелевидный УПК может расширяться не только благодаря смещению корня радужки под влиянием миотиков, но и за счет обусловленного приемом ИКА угнетения продукции водянистой влаги.
Основным критерием успеха лечения является медикаментозный миоз и подтвержденное гониоскопией раскрытие УПК. Местная гипотензивная терапия прекращается лишь после выполнения лазерной или хирургической иридэктомии. В дальнейшем крайне важно избегать сильного расширения зрачка. С осторожностью следует применять препараты, могущие вызвать мидриаз, например фенотиазины и их производные, трициклические и нетрициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антигистаминные и противопаркинсонические препараты, некоторые слабые транквилизаторы, парасимпатолитики и симпатомиметики.
Хирургическое лечение требуется и в случаях, когда не удалось обеспечить миоз и раскрытие УПК, даже при нормализации ВГД. Так как снижение давления в этих случаях обусловлено угнетением продукции водянистой влаги, то восстановление функции ресничного тела неизбежно приведет к повторному приступу в ближайшие дни и даже часы.
При закрытоугольной глаукоме с витреохрусталиковым блоком применение миотиков противопоказано.
Лечение подострого приступа первичной закрытоугольной глаукомы
Для лечения подострого приступа ПЗУГ используется комбинация пилокарпина с тимололом в сочетании с ИКА. Для повышения эффекта ИКА используются одновременно внутрь и местно. В целях профилактики повторных приступов используется один из трех вариантов лечения, выбор которого определяется патогенезом закрытия УПК: постоянное применение миотиков, иридотомия или иридопластика, удаление хрусталика.
Лечение хронической первичной закрытоугольной глаукомы
Медикаментозное лечение не столь эффективно, как при ПОУГ, и миотикам отводится более важная роль. Лазерная гониопластика может предотвратить или устранить ранние стадии синехиальной блокады УПК. Если синехиальная блокада занимает менее половины окружности УПК, целесообразно рассмотреть вопрос удаления хрусталика с гипотензивной целью.