Трофобластическая опухоль плацентарной площадки: лечение, симптомы, причины, признаки

Встречается у пациенток 20-63 лет (средний возраст 30 лет); 2/3 случаев выявляется спустя 12-18 мес. после доношенной беременности. Клинически может проявляться аменореей или ациклическими кровянистыми выделениями. Более 80% опухолей диагностируются в I стадии. Характерно слабое или умеренное повышение hCG в сыворотке (< 1000 мМЕ/мл).

PSTT, как правило, имеет доброкачественное течение, несмотря на глубокую инвазию в миометрий. Однако отмечены случаи агрессивного течения с диссеминацией и метастазами. Метастазы обычно выявляются в легких, печени и влагалище.

Макроскопическая картина: серовато-желтый или белесоватый узел, расположенный в миометрии, в среднем 1-10 см в наибольшем измерении, границы могут быть четкими или расплывчатыми, характерны кровоизлияния, иногда обширные.

Микроскопически опухоль характеризуется солидным ростом и представлена диффузно распределенной популяцией одноядерных клеток промежуточного трофобласта, формирующих солидные комплексы, гнезда и трабекулы. Клетки имеют неровные границы, крупные гиперхромные ядра и плотную эозинофильную или амфофильную цитоплазму. Иногда обнаруживают клетки со светлой цитоплазмой. В отличие от хориокарциномы в PSTT многоядерные клетки встречаются реже. Ворсины хориона отсутствуют. По периферии опухоли отмечается инфильтрация миометрия, но без разрушения мышечных клеток. Характерна васкулярная инвазия с разрушением сосудов миометрия, а также большое количество внеклеточного эозинофильного фибриноидного вещества. Митотический индекс, как правило, низкий — не более 2-4 митозов в 10 полях зрения. Опухолевые клетки демонстрируют выраженную экспрессию hPL, HSD3B1, HLA-G и Mel-CAM, в то время как реакция с hCG слабая и очаговая. Как и другие трофобластические опухоли, PSTT экспрессирует ингибин. Цитологические характеристики и иммунофенотип роднят PSTT с клетками промежуточного трофобласта.

Дифференциальный диагноз. Для дифференциальной диагностики с усиленной реакцией плацентарной площадки можно использовать Ki-67. Среднее значение экспрессии Ki-67 в PSTT составляет 14%, в то время как уровень экспрессии в усиленной реакции плацентарной площадки всегда менее 5%. К другим характеристикам усиленной реакции плацентарной площадки, позволяющим отличить ее от PSTT, относят отсутствие четкого опухолевого узла, наличие нормальных ворсин хориона и пролиферирующие одноядерные элементы промежуточного трофобласта с равномерным распределением многоядерных клеток трофобласта. Помимо усиленной реакции плацентарной площадки дифференциальный диагноз PSTT включает низкодифференцированные рак и саркомы, в особенности эпителиоидную лейомиосаркому, хориокарциномы и меланому. PSTT отличается характером инвазии сосудов, отсутствием ворсин хориона, наличием сохранных пучков гладкомышечных клеток в толще опухоли, а также обширных отложений фибриноида. Для отличия PSTT от эпителиоидной гладкомышечной опухоли рекомендуется применять следующую панель иммуногистохимических маркеров: hPL, HLA-G, α-ингибин, СК18 и различные гладкомышечные маркеры (α-актин, десмин и др.).

В большинстве случаев простая гистерэктомия является достаточной. Однако в 25-30% наблюдений развиваются рецидивы и около половины пациенток умирают в результате прогрессирования болезни. Среди гистологических характеристик, коррелирующих с прогнозом, выделяют наличие клеток со светлой цитоплазмой, глубину инвазии, размер опухоли, наличие некроза и митотический индекс (> 5 митозов в 10 полях зрения). Независимыми предикторами прогноза служат стадия, наличие предыдущих беременностей за 48 нед. до клинической манифестации болезни или ранее, присутствие клеток со светлой цитоплазмой.

Усиленная реакция плацентарной площадки

Синоним: синцитиальный эндометрит (не рекомендуется к использованию).

Представляет собой поражение реактивного характера с выраженной инфильтрацией эндометрия и миометрия клетками промежуточного и (иногда) синцитиотрофобласта в месте имплантации. Ранее это поражение называли синцитиальным эндометритом, однако сейчас этот термин не используется, поскольку поражение носит невоспалительный характер, не ограничивается эндометрием и содержит не только клетки синцитиотрофобласта. Усиленная реакция плацентарной площадки может сочетаться с нормальной беременностью, абортом или пузырным заносом. Специфические клинические признаки отсутствуют. Структура эндометрия и миометрия сохраняется, несмотря на выраженную инфильтрацию клетками трофобласта. В соскобе могут присутствовать элементы децидуальной ткани или ворсины хориона. Иногда трофобласт может внедряться в кровеносные сосуды. Митотическая активность в клетках трофобласта крайне низкая или отсутствует, индекс Ki-67 также низкий (< 1 %).

Дифференциальный диагноз между PSTT и усиленной реакцией плацентарной площадки может представлять значительные трудности. При низком уровне Ki-67 более вероятна усиленная реакция плацентарной площадки. Если имеется связь с пузырным заносом, может наблюдаться умеренная и выраженная цитологическая атипия, а индекс Ki-67 может возрастать до 5-10%.

Узелок плацентарной площадки

Синоним: децидуальный узелок.

Узелок плацентарной площадки представляет собой узловое образование или бляшку на эндометрии и обнаруживается у пациенток репродуктивного возраста. Клинически проявляется меноррагией или ациклическими кровянистыми выделениями. Иногда бывает случайной находкой при гистерэктомии. Узелки одиночные или множественные, четко отграничены от окружающих тканей, часто гиалинизированы. При гистологическом исследовании образование характеризуется наличием выраженной гиалинизированной стромы с промежуточным трофобластом хорионического типа, распределенным в виде отдельных клеток, кластеров или трабекул.

Клеточность значительно варьирует, клетки имеют обширную эозинофильную или амфофильную цитоплазму, иногда содержат вакуоли. Ядра, как правило, с неровными контурами, гиперхромные, увеличены в размере, ядерная атипия очаговая. Митозы встречаются редко или отсутствуют. Иногда выявляются центральные некрозы. При иммуногистохимическом исследовании в клетках трофобласта определяется экспрессия панцитокератина, PLAP, hPL и специфический β1-гликопротеид беременности (SP1), р63. Индекс Ki-67 < 8%. ЕМА и hGC экспрессируются в единичных клетках. В отличие от ЕТТ экспрессия циклина D1 отсутствует.