Острый тендовагинит области запястья

Так же употребляется синоним этого слова — теносиновит.

В зависимости от характера воспаления тендовагинит может быть асептическим или гнойным. Асептическое воспаление синовиального влагалища сухожилий встречается достаточно часто, оно обычно появляется в результате острой травмы или хронической микротравматизации сустава и околосуставных тканей. При этом в синовиальном влагалище, при УЗИ можно выявить избыточное количество жидкости (в норме, толщина слоя жидкости вокруг сухожилия при поперечном УЗ-сканировании не более 1 мм). Повышение температуры не характерно, больных беспокоит боль в проекции сухожилия при определенных движениях в суставе, в покое болей, как правило нет. Может быт! незначительная, преходящая (чаще в зависимости от нагрузок на ; устав) отечность или припухлость в области сухожилия. Общее состояние больных не нарушено, теносиновит может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев — то есть это процесс больше хронический. Для лечения асептического воспаления (теносиновита) нередко применяются инъекции кортикостероидов в костно-фиброзные каналы или вблизи этих сухожилий.

Теперь поговорим об остром, нередко гнойном воспалении сухожильных влагалищ. Острый тендовагинит области запястья встречается не так часто. Если острый воспалительный процесс на тыльной поверхности запястья, то чаще он локализуется в 4-м костно-фиброзном канале тыльной области кисти, где проходит сухожилие разгибателя 2-5 пальцев кисти. Так же острое воспаление может быть локализовано в области карпального канала.

При остром воспалении сухожильного влагалища (здесь обычно применяется термин «тендовагинит») клиника яркая, развивается бурно, с сильными болями, ознобом, повышением температуры. Как правила, все движения в суставе (где проходит сухожильное влагалище) резко ограничены и резко болезненны, больной не может сжать пальцы в кулак. Характерны боли в покое, ночные боли. Больные вынуждены принимать обезболивающие препараты, общее состояние больных значительно нарушено. В отличие от асептического воспаления сухожильного влагалища, при гнойном тендовагините, болезненны не только движения с участием данного сухожилия. Резко болезненна так же пальпация в проекции этого сухожилия, может быть разлитая болезненность в области на той поверхности сустава, где проходит сухожилие.

Какие методы обследования можно использовать для уточнения диагноза? Перечень этих методов не так уж велик. Рентгенография не дает нужную информацию, она может показать хронические изменения, например, артроз суставов кисти. Анализ крови ждать нет времени — нужна быстрая помощь. При этом у врача-хирурга есть соблазн вводит кортикостероид в костно-фиброзный канал, но давайте подумаем, так ли это безопасно, как кажется на первый взгляд? Кортикостероиды мы вводим при длительном (хроническом) и упорно протекающем болевом синдроме, устойчивом к противовоспалительному лечению. Это — тендиниты, теносиновиты костно-фиброзных каналов кисти, артрозы и артриты суставов кисти. Для всех этих заболеваний характерно то, что они протекают медленно, в течение нескольких недель или месяцев, боли при этих заболеваниях появляются при физической нагрузке или при движениях, болей в покое нет (правда, в запущенных случаях могут быть ночные ноющие боли, но они никогда не бывают сильными и не заставляют принимать обезболивающие) и нет повышения температуры и нет сильной болезненности при пальпации. Поэтому при таком стремительном развитии воспалительного процесса кортикостероид вводить нельзя. Пожалуй, единственным информативным методом при диагностике такой острой патологии является УЗИ. При УЗИ, в первые часы заболевания можно выявить небольшое увеличение количества жидкости в сухожильном влагалище (почти так же, как и при асептическом теносиновите), но при прогрессировании инфекции УЗИ показывает значительной толщины слой жидкости вокруг сухожилия. Какая должна быть тактика? Когда нужна операция?

Если вы решили, что у больного тендовагинит, причем воспаление не асептическое, то в начальной стадии операция может быть не показана. Если нет гиперемии, инфильтрата, регионарного лимфаденита, лимфангита, если температура больного невысокая (не выше 37,5-37,8), нет признаков интоксикации (головная боль, частый пульс, озноб, потливость) и при УЗИ небольшое увеличение жидкости вокруг сухожилия, и прошло несколько часов с начала заболевания, можно назначить консервативное лечение. Но вы должны иметь возможность повторно осмотреть больного через 12-24 часа. Необходимо сразу назначить хорошие дозы антибиотика. Например, Цефтриаксон по 1 г 2 р. в день внутримышечно или Гентамицин 4 % р-р по 2 мл 2 р. в день. Так же хороший эффект в таких случаях дает 30 % раствор Линкомицина гидрохлорида в инъекциях (по 2 мл 2 р. в день). Одновременно с антибиотиком можно назначить Метрогил внутривенно капельно (или, в зависимости от состояния больного Метронидазол в таблетках). Так же можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций или свечей. Необходимо обездвижить сустав (фиксирующая, но не тугая повязка — тугая повязка усилит боль!) — если это, например, кисть, то можно использовать косыночную повязку. Необходимо местное лечение: влажные повязки с растворами антисептиков (можно чередовать 1 % диоксидин и Бетадин жидкий) 3-4 раза в день. Если на следующий день температура спадает, боль значительно уменьшается, отечность в области сустава и болезненность уменьшается, мы имеем право продолжить лечение. Необходим еще один осмотр через сутки. При такой же положительной динамике, как правило. 5-7-дневного лечения по такой схеме достаточно. Но если спустя 12-24 часа после начала лечения нет значительного улучшения, сохраняются боли, гипертермия выше 38 гр, то больного необходимо госпитализировать.

Что является причиной гнойного тендовагинита? Нередко причиной этого заболевания может быть местное воздействие (травма, инфицирование через незначительные повреждения, потертости кожи, снижение местной температуры).

Мы назвали 2 разные формы воспаления сухожильного влагалища, которые принципиально отличаются по тактике лечения. Но бывают сложные случаи, которые могут вводить врача в заблуждение. Например, появление клиники гнойного тендовагинита при наличии хронического асептического воспаления сухожильного влагалища в анамнезе. Или появление клиники гнойного тендовагинита в области больного сустава (в анамнезе артроз этого сустава с периодическими обострениями и болями). В таких случаях некоторые врачи, долго не думая, по «привычке» вводят кортикостероид в область сухожилия. О последствиях такого решения страшно даже подумать. Конечно, в некоторых случаях таким «смелым» врачам везет — это означает, что не было инфекции и это было всего лишь асептическое воспаление. Но зачем так рисковать? Всегда надо придерживаться такой тактики, как будто мы имеем дело с самым опасным (а не с самым легким) заболеванием.

Случай из практики

Женщина, 62 года, обратилась с болями в области левого запястья. Боли беспокоят при нагрузке на кисть, движениях в лучезапястном суставе, а так же в покое. Заболела накануне вечером — появились боли в левом запястье, которые беспокоили всю ночь, был озноб. Травмы отрицает. Отмечает местное воздействие холода — размораживала холодильник. Ранее, несколько лет назад, беспокоили периодические боли в области левого запястья при нагрузке на кисть, лечилась мазями, боли проходили.

При осмотре: небольшая отечность в области ладонной поверхности левого запястья, пальпация в этой области болезненна. Сгибание и разгибание в левом кистевом (лучезапястном) суставе резко болезненны. Движения пальцев левой кисти резко ограничены — при движениях пальцев появляется резкая боль в области левого запястья. Гиперемии кожи нет, отека в области левой кисти нет. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Отека предплечья нет. Пульс 88 в мин. Температура больной во время осмотра 37,5 гр. по Цельсию. При УЗИ мягких тканей вокруг сухожилий сгибателей пальцев левой кисти на уровне карпального канала определяется слой жидкости толщиной 2,5 мм.

Больной назначено лечение: Гентамицин 4 % по 2 мл внутримышечно 2 р. в день на 5 дней Трихопол 0,25 г по 1 т. 4 р. в день 5 дней, Флексен (кетопрофен) по 1 ампуле внутримышечно 1 р. в день 3 дня.

Назначено местно лечение: влажные повязки с 1 % диоксидином или с Бетадином (чередование) 3 р. в день.

Рекомендовано: косыночная повязка для иммобилизации левой кисти предплечья. Назначен осмотр на следующий день. При повторном осмотре: отмечает улучшение — ночные боли не беспокоят. Температура нормализовалась.

Пальпаторная болезненность в области левого запястья уменьшилась. Пульс 72 в мин.

Рекомендовано продолжение лечения и повторный осмотр на следующий день. При следующем осмотре так же положительная динамика — объем движений в левом кистевом (лучезапястном) суставе и объем движений пальцев кисти увеличился, температура нормальная. На 5-й день состояние удовлетворительное, температура нормальная, движения в левой кисти вызывают незначительную боль в области левого запястья, движения в суставах левой кисти практически восстановились, пальпация в области левого запястья безболезненна, отечность разрешилась.