Профессиональные заболевания верхней конечности

По данным комиссии по гигиене и безопасности труда на рабочем месте в 2006/07 годах:

• 426 000 жителей Великобритании считают себя страдающими от нарушений опорно-двигательного аппарата, преимущественно верхних конечностей или шеи, с симптомами, связанными с текущей работой или после нее.
• Следствием этого является то, что приблизительно 3,5 млн рабочих дней теряются каждый год.
• На одного человека приходится примерно 13,4 дней нетрудоспособности.

Профессиональные заболевания верхней конечности могут составлять большой процент обращений в клиники хирургии кисти и, принимая во внимание расплывчатость определений, важно точно установить диагноз.

Иногда важны факторы, связанные с работой. Обычно речь идет о комбинации различных факторов.

• Нагрузка
• Непривычная работа
• Частота
• Аномальное положение.

Профессиональное заболевание верхней конечности

Определение, не включающее присущие конечности особенности, относится лишь к воздействию условий труда. Других терминов следует избегать.

Хроническое растяжение сухожилий травматического характера

Это ошибочное определение, указывающее на предполагаемую этиологию. Четкого определения «перегрузки» нет, как и подтверждения ее исключительной вредности. Ткани человеческого организма созданы для реакции, а не деградации, что подтверждается тренировками спортсменов. Структуры организма в принципе не подвержены изменению длины при нагрузке (механическое определение деформации). Термин «травма» подразумевает, что пациент пострадал из-за небрежных или халатных действий работодателя. Случаи намеренного причинения вреда редки.

Проявление симптомов во время работы не имеет отношения к этиологии. Камень в ботинке почтальона причинит боль, мешая работать, но причинная связь между камнем и работой отсутствует. Смерть больного в постели не подразумевает, что постель убила его, это всего лишь место происшествия.

Использование диагноза «хроническое растяжение сухожилий» может принести к цепи социальных и психологических страданий, поддерживаемых необоснованным или неавторитетным заключением медицинской экспертизы. Более того, злоупотребление подобным определением лишает пациента шанса на точный диагноз с возможностью излечения.

Кумулятивное травматическое расстройство (заболевание, вызванное кумулятивной травмой)

В такой же степени нелогичен как диагноз.

Синдром профессиональной перегрузки

Менее неблагоприятный вариант, но также не включает обоснование этиологии.

Новые определения

Более современный вариант определения «связанных с работой симптомов верхней конечности» не содержит обвинения или гипотетической причины и не подтверждает связи патологических изменений и влияния симптомов на трудоспособность.

Классификация

Понятие «травма от повторяющихся нагрузок» достаточно расплывчат, поэтому необходимо четко разграничивать заболевания со специфическим и признанным медицинским диагнозом и группу неопределенных состояний без четкого диагноза.

Тип I

Локализованные, четко определяемые заболевания с установленной патологией и этиологией:

• Синдром карпального канала
• Тендинит
• Болезнь де Кервена
• «Локоть теннисиста»
• Теносиновит
• Щелкающий палец
• Ганглий
• Синдром «замороженного плеча» (плечелопаточный периартрит, синдром Дюплея)
• Синдром Рейно

Подтверждений, что именно работа является причиной любого из перечисленных состояний, даже если они определяются, очень немного.

Тип II

Группа неопределенных состояний характеризуется разнообразием симптомов:

• Продолжительная, тупая боль
• Беспокойство
• Судороги
• Онемение
• Покалывания
• Вялость
• Сжимание, стеснение

Симптомы варьируют по локализации, интенсивности и характеру. Крайне трудно поставить диагноз, так как состояния почти не поддаются клиническому тестированию и современным медицинским исследованиям. Причины

Точная причина состояний типа II связанных с работой заболеваний верхней конечности все еще не известна, однако несколько теорий, или даже факторов риска определены:

Статическое мышечное напряжение

Мышечная деятельность фокусируется на поддержании определенного положения с незначительными движениями или без них. Доказано, что статическая работа затрудняет кровоток. При сокращении мышцы сдавливаются питающие сосуды. При длительном статическом напряжении кровоток уменьшается и накапливаются продукты обмена. Это приводит к усталости мышцы и дискомфорту (обычно временному).

Непривычные повторяющиеся движения

Повторение определенных движений, вызывающих перегрузку специфических мышц, может привести к гибели тканей. Вначале возникает усталость, при отсутствии изменений движений появляется тупая боль, и в результате возможно повреждение. Примером является боль, в мышцах после слишком быстрого или длительного бега. Другим примером служит крепитация в области сухожилий или болезнь Де Кервена, когда из-за непривычных движений н течение определенного периода (например, гребля или подстригание изгороди) возможно воспаление оболочек вокруг сухожилий во втором и первом тыльных каналах соответственно.

Стресс

Стресс на работе и другие психологические факторы могут играть определенную роль в возникновении «связанного с работой заболевания верхней конечности». Стресс может привести к усилению мышечного напряжения; вероятно, это повышает чувствительность нервной системы и усиливает ощущение боли.

Типичный стресс на работе:

• Рабочая нагрузка
• Отсутствие безопасности
• Недостаточная квалификация
• Отсутствие одобрения
• Плохие взаимоотношения на работе
• Повышение требований к работе, увеличение интенсивности или продолжительности.

Психологические аспекты комплексны, но очень важны. Неблагоприятные условия работы и обвинение в травмированиии при заявлении претензий с медико-судебным подтверждением значительно изменяют привычный образ лизни, при котором обычно удается справиться с ощущением боли и дискомфорта.

Эргономика

• Неудобное положение
• Повторяющиеся движения
• Условия работы:
• Шум
• Температура
• Оборудование рабочего места
• Мышечная нагрузка/контактная нагрузка.

Симуляция

Симуляция в чистом виде встречается редко, но вероятно у некоторых больных существуют планы извлечения дополнительной выгоды по социальным причинам (например, чтобы сменить работу или получить постороннюю помощь на работе или дома), психологическим (сострадание) или финансовым причинам (компенсация убытков). Характеризуется замедленным выздоровлением, преувеличением симптомов, необычным проявлением симптомов и физикальных признаков.

Встречаемость

Пол

По данным Комиссии по безопасности труда и охране здоровья за 2006/07 годы больше случаев у мужчин, чем у женщин.

Возраст

• 55-64 года для мужчин
• 55-59 лет для женщин

Профессия

По данным Управления по вопросам охраны здоровья, техники безопасности и охраны труда статистически значимые показатели заболеваний костно мышечной системы отмечены в следующих областях:

• Профессиональном проектировании и строительстве
• Сельском хозяйстве, здравоохранении и социальном обеспечении
• Транспорте.

При этих специальностях задействованы руки, что может вызвать симптомы, не проявляющиеся при иных видах деятельности. Причины неизвестны.

Можно сослаться на «эффект выжившего», т. е. для определенных специальностей показатели потенциально выше, потому что некоторые пациенты, имевшие симптомы, могли сменить работу, а остальные «выжившие» менее подвержены влиянию.

Диагностика

В настоящее время нет стандартизированных диагностических средств для подтверждения диагноза профессиональных заболеваний верхней конечности типа II. Диагноз обычно ставится методом исключения или основывается на том, что заболевание проявляется во время или после выполнения повторяющихся движений и ослабляется в период покоя.

Лечение

Бесполезное определение типа мышечной боли или травмы из-за повторяющихся движений ничего не дает, но и не навредит. Наслаивание (часто неоправданно) чувства вины, конфликта с работодателем, судебной тяжбы не поможет пациенту справиться с болезнью. Более вероятным выходом из ситуации является осознание связи симптомов с работой и возможности контроля. Если это невозможно, то лучше порекомендовать поиск более подходящей работы.

К сожалению, во многих случаях профессиональных заболеваний обращение за медицинской помощью обычно происходит лишь после серьезных изменений в социальной и профессиональной жизни. Ранее обращение за медицинской помощью обычно дает самые быстрые и благоприятные результаты. Это достигается комбинацией различных способов лечения, в соответствии с индивидуальными потребностями и клиническими проявлениями.

Реабилитация

К сожалению, нет единого лечебного подхода. Keller et al. (1998)' рекомендовали трехфазную программу для поэтапного лечения:

Фаза 1 - контроль симптомов

• Образовательная
• Восстановление осанки
• Осознание движений тела
• Эргономика
• Лечение боли (тепловые процедуры, массаж)
• Мобилизация сустава
• Осторожное растяжение
• Скольжение нерва
• Программа домашних упражнений.

Фаза 2 - усиление (начинают при достижении контроля над симптомами)

• Усиленная программа по восстановлению баланса мышц
• Стабилизация функции сустава
• Улучшение растяжимости мягких тканей
• Повышение тонуса мышц
• Улучшение подвижности нервов.

Фаза 3 - адаптация

• Сохранение изменений
• Применение принципов на работе.

Эргономика

К эргономическим принципам относятся:

• Адаптация человека к профессиональному занятию
• Индивидуальный подбор
• Правильное положение тела
• Регулярные перерывы
• Регулирование темпа работы
• Изменения профессиональных нагрузок

Оценка рабочего места улучшит трудоспособность и способность выполнять возложенные на него обязанности, включая нагрузку.

Ключевой момент эргономики рабочего места

Организация рабочего места:

• Достаточная площадь стола для размещения клавиатуры и мыши
• Доступность часто используемых предметов
• Регулировать темп работы

Стул:

• Стул должен быть удобным
• Бедра должны быть расположены горизонтально
• Обеспечить опору для нижней части спины
• Стопы должны стоять на полу
• Регулярно менять позу во время сидения

Клавиатура и мышь:

• Клавиатуру установить так, чтобы обеспечить расслабленное положение плеча и горизонтальное положение предплечья
• Плечи должны быть расслаблены
• Запястья должны быть в нейтральном положении или слегка разогнуты
• Позволить кисти скользить по клавиатуре
• Разместить мышь близко к клавиатуре

Дисплей:

• Минимальная яркость/блики
• Верхняя часть экрана должна быть чуть ниже уровня глаз
• Удобная дистанция для обзора около 50-60 см
• Держать голову прямо
• Регулировать контрастность и яркость в зависимости от изменений освещения в комнате

Опора для рук:

• Использовать не во время работы, а в перерывах

Подставка для клавиатуры:

• Поддерживает запястье в нейтральном положении

Подставка для ног

• Создает опору для стоп
• Наклонить в сторону спины

Опора для поясницы:

• Обеспечивает дополнительную поддержку

Прогноз профессиональных заболеваний верхней конечности

В большинстве случаев происходит выздоровление, если лечение начинается, как только появляются симптомы. Возможно, лучше совсем отказаться от определений мышечной боли или травмы из-за повторяющихся движений. Хотя в некоторых случаях могут развиться симптомы, требующие длительного лечения, или же ослабляющие настолько, что потребуется изменение стиля жизни.

Нужно убедить пациента, что «травмированные» ткани способны восстанавливаться. Биологических причин для хронического повреждения не существует.

Судебный процесс относится к очень плохим прогностическим факторам.