Управление персоналом в медицинских учреждениях — безопасность пациента

Управление персоналом возникло в конце 1970-х годов в авиации и было призвано исследовать влияние человеческого фактора на авиакатастрофы. В последние годы появился интерес к значению человеческого фактора в медицине (и прежде всего в анестезиологии, интенсивной терапии и медицине неотложных состояний). Управление персоналом включает предоставление всех кадровых, неофициальных и технических ресурсов для эффективного и надежного выполнения задачи. Речь идет об активном процессе, при котором отдельные члены экипажа (команды) должны выявлять потенциальные угрозы и риски и объединяться с остальными, чтобы предотвращать или сводить их к минимуму. Предпосылкой концепции является тот факт, что в рамках авиабезопасности важную роль в возникновении ошибок (включая критические ситуации) играют в первую очередь факторы социального взаимодействия, проявляющиеся человеческими ошибками или организационными и техническими проблемами.

К таким факторам относятся:

• Плохое качество связи
• Неадекватное информационное управление
• Плохие отношения в коллективе
• Снижение работоспособности.

В медицине многие ошибки и смертельные случаи возникают в связи с неопытностью врачей при проведении новых незнакомых манипуляций, в первую очередь в отделении скорой помощи и интенсивной терапии, а также в связи с неправильной подготовкой, введением или дозировкой препаратов. Только в Германии в год регистрируется от 30000 до 80000 смертей, причиной которых являются медицинские ошибки (Отчет об экспертизе согласованных действий в здравоохранении, 2003 г.). Характер работы в отделении интенсивной терапии в связи с ее сложностью, высокими техническими требованиями и необходимостью быстрого принятия решений в критической ситуации является предпосылкой к появлению ошибок.

Факторы, влияющие на показатели работы бригады

Бригада состоит из отдельных членов коллектива, которые и составляют человеческие ресурсы (человеческий фактор), находящиеся в определенном состоянии в зависимости от физиологических (переутомление, голод, жажда, головная боль и т.д.) и психических (снижение концентрации, плохое настроение, стресс, завышенные/заниженные требования, скука и т.д.) факторов. С другой стороны, достижения коллектива зависят от различных факторов, например, способностей, опыта, образования, алгоритмов, оснащения и взаимодействия. Важно создать структуру команды и обеспечить внутреннее взаимодействие (кто руководит, кто какие задания исполняет внутри команды). Кроме того, в медицине должны оптимально использоваться имеющиеся материальные и нематериальные ресурсы.

К таким ресурсам относятся:

• Персонал (формирование команды и работа в бригаде)
• Технические знания и образование
• Техника и оснащение
• Организационная структура.

Примерно в 70% случаев причиной неполадок является так называемый человеческий фактор, под которым подразумевают социальные, эмоциональные и коммуникационные параметры, которые зачастую — являются причиной устранимых ошибок. Нередко к этим факторам относится не сколько слабые профессиональные знания или навыки, приводящие к инцидентам примерно 30% случаев), сколько проблема использования имеющихся знаний в реальной ситуации или при решении комплексных задач, осложняющаяся при отсутствии взаимодействия внутри команды.

Оказывают влияние также следующие факторы:

• Проблемы подготовки и контроля
• Недостаточность (технических и человеческих) ресурсов
• Проблемы взаимодействия человека с техникой
• Различные факторы, связанные с пациентом.

Как видно, неполадки в основном имеют многофакторное происхождение.

Важно то, что неполадки можно предотвратить, а ошибки — нет!

Согласно Reason существует еще так называемая «эволюция ошибки» или «цепь ошибки». Одна ошибка чаще всего еще не приводит к катастрофе, но (несчастливое) сочетание нескольких неполадок (= мелких ошибок) тем не менее может привести к крупной ошибке.

К базовым элементам управления персонала относятся:

Сотрудничество и взаимосвязь:

Содействие и поддержание работы коллектива, принятие во внимание других мнений, помощь другим, решение конфликтов.

• Базовые элементы коммуникации: В рамках коммуникации «отправитель» кодирует сообщение, а «получатель» декодирует его. Данная система может функционировать только в условиях идентичного кода (например, одного языка, одинакового уровня понимания).
• Ошибки коммуникации: Отправитель кодирует неясно или неточно (например, использует непрямое обращение: «Не мог бы кто-нибудь...» вместо «Не могли бы Вы...» или неточно формулирует задание: «Дайте, пожалуйста, немного дормикума»). Получатель неверное декодирует («Правдой является то, что другой принимает за правду»), сообщение не воспринимается (например, непонятные специальные термины), отсутствует обратная связь, исчезает уважительное отношение. →  Важно, что «не общаться невозможно» (Watzlawick), то есть каждое действие или любое внешнее проявление воспринимается собеседником.

Руководство и управление:

• Утверждение собственного авторитета, управление и подчинение должны быть обоснованны и убедительны, формируя доверие; говорить, что делать — делать, что говорят
• Готовность и использование стандартов
• Структурирование размышлений и действий = планирование и координирование
• Равномерное распределение работы, приобщение коллектива к планированию, внимание к обратной связи, одобрение успехов коллектива (независимо от собственных успехов) Работа в бригаде = сам, другие, руководство бригадой

Восприятие ситуации:

Внимательность и наблюдение за системой, окружением и временем

Поиск решения:

Выявление и анализ проблем, использование альтернатив, выявление и принятие во внимание рисков, контроль результатов

Формирование ошибок («Частичное понимание и частичное осмысление является не шагом к просвещению, а его заклятым врагом» (Теодор Адорно): Ошибки возникают в связи с:

• техническими проблемами,
• организационными проблемами,
• отсутствием знаний о приборах, инструктажа, опыта и образования.

Законные условия применения медицинских приборов возникают только после подтвержденного документами инструктажа и при осуществлении регулярного контроля состояния прибора.

Человеческий фактор:

Стресс, чрезмерная нагрузка, усталость, истощение, голод и жажда, боль, двигательная неловкость и т.д.

Врачи и сестринский персонал отделений интенсивной терапии входят в группу наиболее подверженных синдрому выгорания (частота до 40%). Неблагоприятная организация работы (большая нагрузка, спешка, чрезмерное напряжение, ошибки передачи обязанностей и конфликты внутри коллектива играют важную роль в формировании синдрома выгорания. Работа сама по себе часто сопровождается физическим и и психическим перенапряжением, способности концентрации внимания и подавленным настроением, что в свою очередь приводит к снижению качества ухода за пациентом, увеличению заболеваемости и непостоянству состава коллектива (с отсутствием непрерывности лечения пациента).

Коллективное участие в принятии решения и коллективная ответственность, как и проявление хорошего отношения к коллегам, напротив, оказывают положительное влияние на рабочий процесс и составление плана дежурств.

Кроме того, дискуссия, в ходе которой можно в форме диалога без критики обсудить проблемы, сложные ситуации и не поддающееся лечению течение болезни; а также похвала за выполненные действия и «публичное обсуждение» забот, страхов и сомнений, независимо от должности, образования или специальности (→ обеспечение культуры поведения в коллективе), могут препятствовать формированию синдрома выгорания.

Осмысленное переживание, ощущение ответственности (свобода действий и принятия решений) и обратная информация по поводу выполненной работы являются основными предпосылками для удовлетворенности трудом и мотивации.

Рутина («Мывсегдатакделали...») и заниженные требования («внутреннее увольнение», равнодушие).

Отступление: практическое применение закона о продуктах медицинского назначения и правил пользования медицинской продукцией и технических условий эксплуатации медицинской продукции

• Медицинские приборы, подпадающие под действие закона о продуктах медицинского назначения и правила пользования медицинской продукцией и технические условия эксплуатации медицинской продукции, должны иметь соответствующую маркировку и допуск.
• Необходимо назначить ответственного за медицинские приборы, который будет проводить вводные инструктажи, вести книгу учета и осуществлять контрольные измерения/проверки/техническое обслуживание.
• Перед началом эксплуатации медицинского прибора в соответствии с правилами пользования медицинской продукцией и техническими условиями эксплуатации медицинской продукции должен быть проведен вводный инструктаж в соответствии с предписанными нормами. В случае отсутствия инструктажа речь идет о нарушении инструкции, ответственность за которую несет потребитель (= стационар).
• Перед каждым использованием следует проверять сохранность всех функций прибора. В случае явных повреждений и/ или неисправности прибора следует немедленно прекратить его использование.

К значимым для отделения интенсивной терапии приборам относятся:

• Дефибриллятор/внешний водитель ритма
• Дыхательные аппараты
• Монитор для наблюдения за центральным венозным давлением+ инвазивным измерением артериального давления-(-измерением внутричерепного давления
• Прибор для внутрисосудистой гипотермии (например, Coolguard)
• Перфузоры и инфузоматы.

Управление ошибками

Почему управление ошибками имеет большое значение?

Длительное время в медицине вместо поиска причины ошибки и ее устранения использовался «культ обвинения» или поиск виновного. Поиск ошибок в системе или, например, плохих общих условий является многообещающей предпосылкой долгосрочного предотвращения ошибок в отличие от обвинения одного человека (и в конечном счете ожидания, пока ошибка/инцидент возникнет снова). Имеется в виду максимально возможное выявление сути проблемы, а не бесполезное указание на виновного.

При халатном выполнении обязанностей сохраняется личная ответственность. В случае выпадения или неполноценности структуры (прибора, образования, вводного инструктажа, личного состава) налицо проблема организационного процесса, ответственность за который несет руководство/ управление. При отсутствии управления рисками результатом может стать уголовная ответственность. Следовательно, участие руководящего звена в управлении ошибками клинических отделений или руководства является преимуществом.

Проблема отношения к ошибкам

• Всем нам свойственно субъективное восприятие («Я не делаю ошибок»)
• Врачи — это (полу)боги в белом
• Ошибки делают только плохие коллеги
• Ошибки позволяют предположить наличие негативных черт характера
• Не делается различий между случайными и систематическими ошибками
• Проводится только частичный анализ ошибок или не проводится вообще
• При скрытых ошибках не учитываются организационные факторы
• Общепринятым является принцип поиска виновного: «выявить, обвинить, пристыдить» (= традиция обвинения)
• Предопределенность или открытость новым ошибкам («Мы всегда так делали», «Мы никогда так не делали», «Так мог бы поступить каждый»).

Подходы к решению проблемы

• Обеспечить осознание ошибки: «Errare humanum esb>, — человеку свойственно ошибаться
• Создать традицию восприятия ошибок, то есть обеспечить доверие и избавиться от систематического обвинения → Искать не виновного, а возможности избегания ошибок
• Избавиться от табу при рассмотрении ошибок: не «Кто прав?» (= эмоциональный подход), а «Что правильно?» (= объективный подход)
• Привлечь пострадавшего, то есть свободно обсуждать проблему, избегая оценочных суждений
• Сохранять уважительное отношение (не «Ты тупой.Ты никогда этому не научишься» (= оскорбление), или «Ну, новичок, попробуешь еще раз?» (= принижение)
• Системное рассмотрение и анализ: обучение, совершенствование, повышение квалификации, SOP (стандартный порядок работы), анализ ошибок
• CIRS (Система отчета о критических случаях), основной задачей которой является распознавание ошибки, анализ, обсуждение и устранение.

Уинстон Черчилль говорил: «Никогда не смейся над глупостью других. Она может стать твоим шансом; умные люди сами не делают всех ошибок. Они дают шанс и остальным».

Обучение начинается с анонимной регистрации и анализа ошибок, чтобы за счет «открытого отношения к ошибкам» иметь возможность их избегать.

Основной идеей системы регистрации ошибок или происшествий является анонимность, так как только в таком случае не возникает страха перед возможными штрафными санкциями и сотрудники заинтересованы в работе системы.

К факторам риска ошибок при лечении, включая проблемы, связанные с лекарствами в отделении интенсивной терапии, относятся:

• тяжесть заболевания,
• возраст пациента,
• длительность пребывания в стационаре,
• седация с последующим и сложностями в общении с пациентом (отсутствие чувства самосохранения),
• повторное внутривенное введение препарата,
• введение препарата в неверной дозе в связи с неправильным расчетом в зависимости от веса (например, вес оценен ошибочно),
• сложный расчет дозировок (→ неверные вычисления),
• неверная установка перфузора/инфузомата,
• большое количество назначенных препаратов,
• большое количество вмешательств,
• сложные условия работы, высокий уровень стресса, большое количество поступающих пациентов и
• оказание неотложной помощи.

Учиться на ошибках—управленческая задача: принимать решения, создавать структуру, мотивировать сотрудников. К задачам управления прежде всего относится создание рациональной структуры внутри отделения или коллектива и дальнейшее взаимодействие с ней. Осуществление данной задачи возможно с помощью инструкций, рекомендаций, руководств, нормативов и стандартов.

Инструкции в данном списке имеют скорее рекомендательный характер и допускают достаточно широкую свободу действий.

Руководства уже скорее обязательны к выполнению, так как основаны на актуальных литературных экспериментальных данных, но по-прежнему воспринимаются как рекомендации.

Нормативы и стандарты, напротив представляют собой в той или иной степени строгие предписания, которых следует придерживаться.

Принципы управления в кризисных ситуациях:

• Знать свою рабочую обстановку!
• Прогнозировать и планировать на шаг вперед!
• Просить о помощи, лучше рано, чем поздно!
• Взять на себя руководство или оставаться членом бригады!
• Распределять рабочую нагрузку!
• Мобилизовать все доступные ресурсы (персонал и технику)!
• Уверенное и эффективное взаимодействие — говорить о том, что волнует!
• Принимать во внимание и использовать всю имеющуюся информацию!
• Предотвращать и выявлять стойкие ошибки!
• Сомневаться и проверять (не принимать на веру без должного подтверждения)!
• Использование мнемоники и справочного материала!
• Повторная оценка ситуации (например, если не удается продвинуться вперед, лечение остается безуспешным, возникает неразбериха/хаос): принцип 10 секунд и 10 минут, который модно условно описать так: «Небольшая пауза, чтобы обобщить, обдумать, выявить проблемы, сортировать и согласовать дальнейшие действия бригады», чтобы затем снова («10 минут») начать эффективно работать.
• Ценить хорошую работу коллектива—поддерживать других и договариваться с ними!
• Сознательно управлять своим вниманием!
• Менять расстановку приоритетов в динамике!

Задержка на несколько секунд («организационная пауза») не может считаться потерей времени и еще не приносила вреда пациентам (даже в экстренной ситуации)!