Коммуникация: трудный разговор с родственниками и пациентами

Плохой новостью может стать диагноз тяжелого заболевания, а также смерть родственника. Нередко эти беседы окрашены различными эмоциями, такими как грусть, отчаяние, недоверие, злость или агрессия, разочарование, неуверенность, беспомощность, безнадежность. Некоторые люди реагируют на плохие новости летаргией и апатией, а также отчасти (избыточными) действиями.

Психиатр Элизабет Кюблер-Росс выделяет пять стадий реакции на смерть:

1. Отрицание — отвержение, нежелание признать заболевание, диагноз, новость;
2. Гнев — ярость, злость в связи с наличием болезни;
3. Переговоры—обсуждение с самим собой и окружающими, зависть, что остальные будут жить дальше;
4. Депрессия—оцепенение, отчаяние, страх угрожающей гибели;
5. Принятие — после отрицания, ярости, депрессии наступает фаза, когда человек смиряется со смертью.

Психолог Верена Каст перенесла данные фазы на ситуацию, когда о смерти узнают родственники:

• Нежелание принять правду: ментальный шок, информация едва перерабатывается, постоянно возникают одинаковые вопросы («Это не может быть правдой!» — «Это только плохой сон!»).
• Выброс эмоций: зачастую смешиваются грусть, ярость, гнев, страх и бессонница/ утрата покоя; поиск виновного, недоверие к врачам как выражение внутренней защиты от фактов. На данной стадии возможны выраженные затруднения общения.
• Фаза отделения: «Искать, найти, расстаться» — в процессе занятости умирающим человеком или в связи с утратой и столкновении с реальностью привязанности меняются и расставание становится возможным.
• Новое самоотносение: потеря принимается, привязанность ослабевает и становится возможной жизнь после утраты.

Общепринятых правил, манеры поведения или рекомендаций по поводу проведения таких разговоров не существует, так как они в значительной мере зависят от конкретного человека с индивидуальным опытом, взглядами и способностью к восприятию. Следующие пункты (коммуникационная стратегия SPIKES) могут рассматриваться только как предложения к подготовке такого разговора:

• Setting up the interview (начало беседы): Подготовить разговор — еще раз просмотреть историю болезни, создать спокойную обстановку для разговора, то есть найти отдельное тихое помещение (нельзя вести сложные разговоры в коридоре или у постели пациента), не спешить.
• Perception of illness (осознание болезни): Представление/понимание болезни пациентом/родственником; следует обращать внимания на стиль общения (например, язык, словарный запас).
• Invitation to give information (приглашение к обмену информацией): Предложение сообщить информацию — что хотят знать пациент/родственники, что они могут воспринять в настоящий момент? Выслушать собеседника, дать возможность задать вопросы.
• Giving knowledge and information (передача знаний и информации): Сообщить имеющуюся информацию, простым и понятным языком, используя минимум специальных терминов или не используя их.
• Responding to patients emotions (ответ на эмоциональную реакцию пациента): Принять во внимание чувства, выразить сочувствие в разговоре, поставить себя на место пациента/родственника и представить его мысли, чувства, интересы, потребности («Как бы я себя чувствовал в такой ситуации?»). Тем не менее, необходимо придерживаться определенной эмоциональной дистанции и сохранять критическое отношение к ситуации. Также не следует разделять позицию или поведение собеседника или терпеть любое поведение.
• Communicating strategy and summary (стратегия коммуникации и подведение итогов): Подвести итог разговора и обсудить дальнейшие действия.

Интенсивная медицина зачастую воспринимается как агрессивная, скорее техническая процедура («пациент опутан проводами, кабелями, иглами и трубками»), опасная и непонятная. По этой причине нередко приходится объяснять обязательность и рациональность режима в отделении, а также возможности и ограничения интенсивной медицины. Кроме того, необходимо открыто и доверительно обсуждать вопросы и страхи, касающиеся отделения интенсивной медицины, наблюдения и ухода. Следует также поддерживать ощущение, что можно задать любой волнующий вопрос. По возможности лучше, чтобы информацию и результаты обследования сообщал один и тот же человек (врач).

У многих пребывание в отделении интенсивной терапии ассоциируется скорее со смертью, чем с выживанием (около 80% опрошенных), поэтому следует в зависимости от клинической картины или течения заболевания обсуждать различные этапы интенсивной терапии:

Максимальная интенсивная терапия,

• Отказ от дальнейшего усиления уже начатой терапии,
• Уменьшение объема и отмена терапии,
• Возможный первоначальный отказ от интенсивной терапии.

При сообщении известия о смерти полезно пользоваться следующими «правилами»:

• Большое значение имеет ясный недвусмысленный стиль ведения беседы: сообщить о смерти или о смерти мозга так, чтобы не возникло недопонимания или ложных надежд. Говорить понятными словами, не использовать иностранных слов или специальных (медицинских) терминов. Дать родственникам время осмыслить услышанное.
• Обсуждать прочие вопросы (донорство органов, вскрытие, похороны) после осознания известия о смерти.
• Максимально возможно отражать и по возможности вербализировать чувства родственников, например: «Сейчас Вы совершенно не представляете, что нужно делать?»
• Показывать эмпатию и сочувствие, сохраняя, тем не мене, эмоциональную дистанцию —> сочувствовать, но не разделять чувства!
• Не показывать своих эмоций родственникам, даже когда их поведение не соответствует вашему пониманию или ощущению горя (например, громкие или сильные эмоции, такие как крики, рыдания, падение на пол).
• Не использовать общих утешительных фраз, не пытаться погасить и не осуждать проявление эмоций (например, «Возьмите себя в руки!» или «Перестаньте себя так вести»),
• Не принимать ярость и укоры на свой счет и не обижаться, а смириться с выражением перенапряжения или отчаяния.
• Выслушать родственников и дать им высказаться, самому говорить мало. Отвечать на вопросы открыто, честно и понятно.
• Не оставлять родственников одних. Предложить или организовать помощь и поддержку (семьи, друзей, профессиональных помощников, например, духовника).