Уросепсис: что это такое, симптомы, лечение, прогноз, признаки, причины

Септицемия, или сепсис, является синдромом, вызванным бактериальным инфицированием крови, подтвержденным положительными результатами гемокультивирования для выявления специфического возбудителя. Должен быть выявлен подтвержденный источник инфекции с системным ответом на нее. Системный ответ, также известный как синдром системного воспалительного ответа (ССВО), определяется как минимум двумя из таких симптомов, как:

• лихорадка (>38 °С) или гипотермия (<36 °С);
• тахикардия (>90 в минуту, у пациентов, не принимающих β-адреноблокаторы);
• тахипноэ [частота дыхания >20 в минуту, р_аСО₂ менее 4,3 кПа (<32 мм рт.ст.) или потребность в механической вентиляции];
• количество лейкоцитов более 12 000 клеток/мм3, менее 4000 клеток/мм³ либо 10% незрелых форм.

Тяжелый сепсис, или септический синдром, является состоянием, при котором меняется перфузия органов либо возникает дисфункция одного или более органов, сопровождающаяся по крайней мере одним из следующих состояний: гипоксемией, лактоацидозом, олигурией или изменением психического состояния.

Септический шок является тяжелым проявлением сепсиса с трудно поддающейся лечению артериальной гипотензией, гипоперфузией и дисфункцией органов. Данное состояние является жизнеугрожающим.

Причины уросепсиса

Существует множество причин уросепсиса, но в условиях стационара с урологической точки зрения распространенными являются длительное стояние мочевого катетера, хирургические операции на мочевыводящих путях, в частности, эндоскопическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР МП), уретроскопия, чрескожная нефролитотомия (ЧПНЛ). Также причиной может стать обструкция мочевыводящих путей, в частности обструкция мочеточника камнем. Согласно данным Национального аудита результатов простатэктомии и Европейского совместного исследования антибиотикопрофилактики при ТУР ПЖ, сепсис возник примерно у 1,5% мужчин. Пациенты с сахарным диабетом, пациенты в отделениях реанимации (ОРИТ), пациенты, находящиеся на химиотерапии и принимающие стероиды, более склонны куросепсису.

Наиболее распространенными возбудителями уросепсиса являются Escherichiacoli, Enterococci(Streptococcus faecal is), Staphylococci, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ii Proteus mirabilis.

Основные принципы терапии включают раннюю диагностику, реанимационные мероприятия, установление источника сепсиса, раннее и корректное назначение антибиотиков, удаление первичного источника сепсиса.

Симптомы и признаки уросепсиса

Обычным сценарием является сепсис у послеоперационного пациента, которому были проведены ТУР ПЖ или хирургическое удаление конкрементов. При возвращении в палату у больного повышается температура тела, возникает озноб, появляется тахикардия, возможна спутанность сознания. При осмотре у пациента первоначально могут быть выявлены признаки периферической вазодилатации (гиперемия кожного покрова, кожа теплая на ощупь). Следует обратить внимание на симптомы и признаки, характерные для неурологических источников сепсиса, таких как пневмония. Если нет никаких признаков наличия инфекции в другом месте, предполагают, что источником сепсиса являются мочевыводящие пути.

Лабораторные и инструментальные исследования

• Окраску мочи по Граму и посев мочи используют для выбора оптимального антибиотика.
• Общий анализ крови. Количество лейкоцитов, как правило, повышено. Количество тромбоцитов может быть низким, что может быть признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
• Коагулограмма важна в том случае, если имеется необходимость хирургического дренирования источника инфекции.
• Мочевина и электролиты — основные показатели функций почек.
• Уровень газового состава крови для выявления гипоксии и наличия метаболического ацидоза.
• Посев крови.
• Рентгенография органов грудной клетки.

В зависимости от клинической ситуации УЗИ почек может быть информативно для диагностики гидронефроза или пионефроза. КТ-урография может быть использована для выявления камня в мочеточнике (неконтрастная фаза КТ — наиболее важный этап при поиске конкрементов).

Лечение уросепсиса

• Помните правило: A (Airway) — дыхательные пути, В (Breathing) — дыхание, С (Circulation) — кровообращение.
• Установите подачу 100% кислорода через дыхательную маску.
• Установите внутривенный доступ с канюлей большого диаметра, например 16G или 18G.
• Начните внутривенные инфузии кристаллоидов, к примеру, изотонического раствора натрия хлорида или коллоида (например, гелофузина).
• Катетеризируйте мочевой пузырь пациента для контроля за диурезом.
• Начните эмпирическую антибиотикотерапию (см. ниже). При получении результатов посева терапия должна быть скорректирована.
• При развитии септического шока пациента необходимо перевести в отделение интенсивной терапии. Может возникнуть необходимость в использовании инотропной поддержки. В качестве дополнительной терапии при наличии грамотрицательных возбудителей могут быть использованы стероиды. Для лечения эндотоксического шока можно применять налоксон. Все лечебные мероприятия следует выполнять под наблюдением реаниматолога.
• Устраните первопричину. Ликвидируйте обструкцию и удалите инородное тело. Если имеется камень, блокирующий мочеточник, попросите рентгенолога, чтобы он установил нефростомический дренаж для устранения обструкции, либо установите мочеточниковый JJ-стент в условиях операционной. Отправьте полученные образцы мочи для микроскопии и посева.

Эмпирическое лечение

Эмпирическая антибиотикотерапия является слепой ввиду того, что основывается на предположении о наиболее вероятном возбудителе сепсиса. Возбудителями уросесписа зачастую бывают грамотрицательные бактерии. К аэробным грамотрицательным бактериям относятся энтеробактерии, такие как Е. coli, Klebsiella, Citrobacter, Proteus и Serratia. Энтерококки (грамположительные негемолитические стрептококки) иногда могут вызывать уросепсис. При операциях на мочевыводящих путях с вовлечением кишечника причиной уросепсиса могут стать анаэробные бактерии, а возбудителями раневой инфекции — стафилококки, к примеру Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis.

Рекомендации для лечения уросепсиса.

• Цефалоспорины III поколения, к примеру, внутривенное введение цефотаксима или цефтриаксона. Они активны в отношении грамотрицательных бактерий, но менее активны в отношении стафилококка и грамположительных бактерий. Цефтазидим также активен при применении против Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки). Именно поэтому важно проводить окрашивание по Грамулюбых образцов жидкости, направленных в лабораторию. Около 5% пациентов, имеющих аллергию на пенициллины, также имеют аллергию на нефалоспорнны. При обнаружении у пациента аллергии следует искать альтернативные антибиотики.
• Фторхинолоны, например ципрофлоксацин, могут быть использованы вместо цефалоспоринов. Ципрофлоксацин может быть назначен как энтерально, так и парентерально.
• Метронидазол применяется в случае подозрения на анаэробный источник сепсиса.
• Другие препараты могут быть использованы в случае отсутствия клинической эффективности от терапии вышеперечисленными антибиотиками, включая комбинацию пиперациллина и тазобактама. Данная комбинация активна в отношении энтеробактерий, энтерококков и Pseudomonas.

В случае улучшения состояния следует продолжать внутривенные инфузии минимум 48 ч с последующим переходом на препараты для приема внутрь. Необходимо скорректировать лечение при получении результатов посева мочи. Зачастую результаты бывают готовы уже в течение 48 ч.