Сложности обследования беременных пациенток

При обследовании вам следует руководствоваться девизом: «Помни о беременности!» Это чрезвычайно важно, поскольку не только лечение, но и диагностика хирургических заболеваний может нести угрозу для плода. Если вы не установили, что пациентка беременна, многие признаки могут быть интерпретированы ошибочно. Например, физиологическое учащение мочеиспускания в ранние сроки можно принять за цистит и назначить фетотоксичные антибиотики; отсутствие эффекта при приеме антибиотиков может привести к мысли о необходимости внутривенной урографии, а значит, и крайне рискованного для ребенка лучевого воздействия.

В связи с отсутствием постоянной практики обследования беременных в клинике хирургических болезней напомним наиболее частые объективные признаки физиологически протекающей беременности: аменорея, тошнота, изменения молочных желез, изжога, боль в пояснице, увеличение живота, изменения кожи, расстройства мочеиспускания, выделения из влагалища, общая слабость.

Аменорея обусловлена высоким уровнем эстрогена, прогестерона и хорионального гонадотропина, препятствующих отторжению эндометрия с менструальным кровотечением.

Более чем у 50 % беременных в I триместре возникают жалобы на изменение со стороны органов пищеварения: гиперчувствительность к запахам, изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота (особенно в утренние часы). Выраженная рвота с развитием дегидратации и кетоацидоза встречается редко (у 2 % беременных). К 12-16 нед., по мере снижения концентрации хорионального гонадотропина, утренняя рвота исчезает.

Пациентка может акцентировать внимание врача на непривычных для нее изменениях молочных желез: тяжесть, нагрубание в железах, сопряженные с болью (на 6-й нед.), на 8-й нед. появляется напряжение соска с прогрессирующей пигментацией его и ареолы; на самой ареоле выступают рельефные красно-розовые узелки — «бугорки Монтгомери»; на 16-й нед. возможно появление молозива из сосков, с 20-й нед. беременности пигментация и пятнистость ареолы становятся особенно явными.

В начальные сроки изжога обусловлена снижением тонуса кардии на фоне прогестеронемии, в III триместре — давлением увеличенной матки.

Боль в пояснице обусловлена влиянием женских половых гормонов, которые растягивают суставы костей таза, мышцы живота также растягиваются и теряют тонус, растущая масса матки усугубляет лордоз позвоночника.

Матка выходит за пределы полости таза на 12-й нед., увеличение окружности живота становится очевидным без специальных измерений уже на 16-й нед. Размеры живота, как правило, больше у много-рожавших, но будьте внимательны: иногда большой живот при асците женщина может объяснить «беременностью».

Шевеление плода первородящая начинает чувствовать на 20-й нед., повторно-рожавшая — на 2-3 нед. раньше, однако этот признак ненадежен, поскольку это может быть просто усиленная перистальтика кишечника.

Изменения на коже особенно характерны для смуглых женщин. Так, белая линия живота превращается у них в linea nigra, гиперпигментация проступает на трущихся участках кожи (в аксиллярных областях и на медиальной поверхности бедер). Новые участки пигментации появляются на коже лба, щек, носа, подбородка — хлоазмы. Растяжки (striae gravidarum — линейные, продольные, выступающие утолщения кожи розового цвета) появляются на животе, молочных железах, плечах, бедрах и ягодицах. Иногда наблюдаются поперечная исчерченность, хрупкость и размягчение ногтевых пластинок. Симптомы гирсутизма, ранее отсутствовавшие или скрытые, становятся явными на лице, руках, ногах и спине.

Учащение мочеиспускания малыми порциями обычно фиксируют с 6-й нед. беременности. По мере того как матка поднимается над тазом, дискомфорт внизу живота отступает, однако при фиксации головки плода в нижнем положении симптомы рецидивируют из-за компрессии мочевого пузыря.

Вагинальные выделения обычно скудные, молочно-белые, слизистые и не сопряжены с болью.

Быстрая утомляемость, снотворный эффект эстрогенов могут проявляться как общая слабость беременных. К другим частым жалобам следует отнести расширение вен на ногах, геморроидальное кровотечение, ночные судороги в мышцах ног, отечность рук и ног, запор, кровоточивость десен, головокружение.

Основными факторами, влияющими на изменение «классической» симптоматики острого живота и распространенных хирургических заболеваний на фоне беременности, являются следующие:

• растяжение мышц брюшной стенки;
• смещение внутренних органов беременной маткой;
• физиологический лейкоцитоз и анемия беременных;
• увеличение активности щелочной фосфатазы и амилазы крови;
• частые признаки желудочной и кишечной диспепсии.

Острый аппендицит

Это самое частое экстрагенитальное острое хирургическое заболевание в течение беременности; возникает в среднем у 1 из 2000 беременных женщин. Может наблюдаться в любые сроки, но чаще встречается в первые 2 триместра: в 50 % случаев — во II триместре и еще 50 % — в I и III триместрах.

В приемном отделении обследование завершают общим анализом крови. Отметим, что увеличение количества лейкоцитов до 15,0-20,0 х 109/л с преобладанием полиморфно-ядерных клеток при аппендиците — закономерный факт (у 60 % больных выявляют лейкоцитоз > 15,0х 109/л).

При сомнительном диагнозе необходимо УЗИ, в ранние сроки беременности — лапароскопия.

Риск гибели плода и материнской смертности увеличивается при перфоративном аппендиците. В целом летальность у беременных невысокая (< 1 %), однако выкидыш диагностируют у 3-5 % пациенток при неосложненном остром аппендиците и у 20 % больных — при перфорации отростка.

Важно подчеркнуть, что поскольку аппендикулярный перитонит, а не аппендэктомия, определяет повышенный риск летального исхода у матери. С другой стороны, вероятность удаления неизмененного отростка у беременных весьма высока (25-40 % всех наблюдений).

Острый холецистит

Острый холецистит встречается у беременных в 4-5 раз реже, чем острый аппендицит. Беременность сама по себе индуцирует риск камнеобразования: влиянием эстрогена объясняют высокое насыщение желчи холестерином, прогестерон нарушает сократительную функцию ЖП. К моменту родоразрешения у 35-40 % женщин обнаруживают билиарный сладж, у 10-12 % — холецистолитиаз. Камни нередко могут появиться даже у первородящих в возрасте 18-20 лет. Холецистэктомию производят в среднем у 5-8 женщин на 10 тыс. беременных.

В первые 2 триместра беременности признаки острого холецистита неспецифичны: тошнота, рвота, горечь во рту, локальная боль и болезненность в правом подреберье, озноб, лихорадка, положительный симптом Мерфи.

Камни ЖП и воспалительное утолщение его стенки легко можно подтвердить при УЗИ, для обнаружения дистопированного червеобразного отростка потребуются значительные усилия даже при инструментальном обследовании.

Смерть плода более вероятна в очень ранние или в поздние сроки (в связи с преждевременными родами) и в среднем не превышает 5 %. Лапароскопический доступ предпочтительнее открытого, особенно в первые 2 триместра.

Язвенная болезнь

В отличие от калькулезного холецистита течение язвенной болезни в период беременности может стать менее агрессивным, а в некоторых случаях — даже трансформироваться в длительную ремиссию. Это обусловлено влиянием прогестерона: снижается продукция соляной кислоты и пепсина, стимулируется выработка защитной слизи.

Считают, что более 85 % беременных, ранее болевших язвенной болезнью, отмечают улучшение состояния, особенно в первые 2 триместра. Однако в III триместре болезнь рецидивирует у половины болевших ранее, а после родоразрешения у большинства рожениц обострение заболевания проявляется жгучей болью в эпигастрии. Осложнения язвы — кровотечение, перфорацию — чаще наблюдают в III триместре.

Сложности в диагностике перфоративной язвы обусловлены растяжением брюшной стенки и стертым иммунным ответом.

Панкреатит

Острый панкреатит развивается вне зависимости от факта беременности с частотой 1: 4000 женщин, чаще в III триместре и на фоне желчнокаменной болезни. Типичный приступ манифестирует болью в эпигастрии, иррадиирующей в спину. Пациентки отмечают уменьшение интенсивности боли в положении сидя с наклоном тела вперед (это позволяет уменьшить давление окружающих органов, в том числе увеличенной матки, на воспаленный орган). Обычно боль сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, дегидратацией и динамическим илеусом. У женщин с панкреатитом на фоне гипертриглицеридемии находят липемический ретинит.

Материнская смертность при остром панкреатите варьирует от 0 до 35 % (в зависимости от выраженности некроза железы и инфицирования); фетальная смертность достигает 20 % при преждевременных родах.

Кишечная непроходимость

Клиническая картина непроходимости чаще развертывается в III триместре вследствие эффекта тракции увеличенной маткой фиксированных спайками кишечных петель. Спайки в животе имеются у большинства женщин (до 60 %). Другими причинами непроходимости могут быть грыжи живота, заворот, инвагинация, опухоли, врожденные сращения. Толстокишечная непроходимость обычно связана с заворотом, причем чаще сигмовидной, чем слепой кишки.

Клиническая картина в начале заболевания характеризуется схваткообразной болью в животе, рвотой, вздутием живота, задержкой отхождения газов, усиленной перистальтикой высоких тонов. Вскоре появляются новые признаки: озноб, лихорадка, бесшумный живот при аускультации, признаки раздражения брюшины при пальпации, что свидетельствует о гангрене кишечной петли. Физическое исследование затруднено, так как беременная матка к концу срока занимает значительную часть брюшной полости.

УЗИ уже в приемном покое позволит выявить растянутые жидкостью и газом кишечные петли, свободную жидкость между ними. Перед операцией следует провести назогастральную интубацию для декомпрессии желудка, пункцию и катетеризацию центральной вены для интенсивного восполнения потерь воды и электролитов. Инструментальное (эндоскопическое) расправление заворота сигмовидной кишки маловероятно в связи с жесткой фиксацией компрометированной кишки резко увеличенной маткой.

Фетальная смертность достигает 20-26 %, материнская — 6 %; максимальными становятся показатели при странгуляционной непроходимости с гангреной кишки.

Мезентериальный тромбоз

Как правило, мезентериальный тромбоз на фоне беременности развивается при ошибочном приеме гормональных контрацептивов и приводит к гангрене кишки. Другой причиной может быть врожденный дефицит антитромбина-III. Клиническая картина развертывается медленно, исподволь, начинаясь с неясной, неопределенной боли по всему животу. Окончательный диагноз чаще ставят лишь в ходе операции.

Заворот придатков матки

Данный патологический процесс обнаруживают у 25 % больных, обратившихся к хирургу по неотложным показаниям на фоне беременности. Как кисты, так и новообразования яичника после перекрута подвергаются кровоизлиянию или некрозу. Заболевание характеризуется возникновением острой внезапной боли в нижнем квадранте живота. Исчезновение боли в сроки до 24 ч свидетельствует о ликвидации заворота либо (чаще) о некрозе придатков. Диагноз подтверждают пальпацией живота (обнаруживают эластическое образование справа или слева от матки) либо при УЗИ.

Спонтанный разрыв печени

У больных с недиагностированной до беременности опухолью печени (аденома, гемангиома) отмечается стимулированный эстрогенами быстрый рост новообразования. Это может привести к разрыву капсулы печени и кровотечению в свободную брюшную полость. Клиническая картина включает внезапную боль в животе, иррадирующую в лопатку или надплечье на фоне шока, гипотонии, признаков острой анемии без симптомов наружного кровотечения. При осмотре выявляют вздутие живота, притупление перкуторного звука в правых его отделах; возможны появление перитонеальных знаков и притупления по линии Дамуазо над легочным полем справа.

Воспалительные заболевания кишечника

Первые проявления острого неспецифического язвенного колита или болезни Крона наблюдают чаще в I триместре беременности, рецидив заболевания при его хроническом течении — во II или III триместре.

Клинические признаки этих заболеваний мало зависят от факта беременности. С другой стороны, кишечная колика, императивные позывы на низ живота, жидкий стул могут напоминать последствия механического давления матки на прямую кишку. Поэтому следует помнить об отличительном признаке колита — кровянистых и слизистых выделениях, не характерных при физиологической беременности. Поражение верхних отделов ЖКТ при болезни Крона с появлением тошноты, вздутия живота и рвоты напоминает гастроинтестинальные жалобы при беременности и требует специальных инструментальных исследований для уточнения диагноза.

Воспалительные заболевания кишечника протекают относительно благоприятно, и только осложненные формы (токсическая дилатация, профузное кровотечение и перфорация) увеличивают риск смерти матери и плода.

В заключение еще раз подчеркнем,что дежурному хирургу необходимо ориентироваться в вопросах осложненного течения беременности в связи с возможностью развития острой патологии органов живота и обладать знаниями по их своевременной диагностике и лечению. Отсутствие задержки в организации лечения таких пациенток и квалифицированная помощь врача спасут жизнь и матери, и ребенку.