Холестаз беременных: что это такое, симптомы, лечение, признаки, причины

Распространенность среди беременных составляет менее 1%. У 50% женщин, у которых при приеме контрацептивов, содержащих высокие дозы эстрогенов, развивался холестаз, он также возникает во время последующей беременности.

Что такое холестаз беременных

Холестаз беременных проявляется зудом и в части случаев также лабораторными признаками холестаза. Хотя это заболевание не сопровождается первичным поражением кожи, в тяжелых случаях у пациенток выявляют экскориации, вызванные расчесами.

Холестаз беременных — генетическое заболевание, связанное с гиперэстрогенией, которое может сопровождаться желтухой. Семейный анамнез отягощен у 50% беременных. Особенно часто холестаз беременных встречается в Скандинавских странах. Северной Европе и Чили. Такое распространение объясняют особенностями питания в этих странах. Холестаз беременных легко диагностировать, пользуясь следующими критериями: зуд при беременности у женщин, не болевших гепатитом и не принимавших гепатотоксичных средств; генерализованный зуд на фоне желтухи или без нее; отсутствие первичного поражения кожи; быстрое ослабление зуда после родов; рецидив зуда во время следующей беременности.

Патогенез

Какого-либо одного нарушения биохимических показателей печени при холестазе беременных нет. Считают, что относительное уменьшение печеночного кровотока во время беременности замедляет обезвреживание токсинов, а также метаболизм эстрогенов.

Считают также, что эстрогены оказывают регулирующее влияние на молекулы актина в клетках печени, участвующие в секреции желчи.

Симптомы и признаки холестаза беременных

Клиническое значение зуда у беременных

• Нормальная кожа (зуд беременных)
• Холестаз беременных
• Кожная сыпь, связанная с беременностью
• Заболевания кожи, имевшиеся до беременности
• Случайное поражение кожи

Как правило, заболевание развивается в последние месяцы вынашивания ребенка.

Доминирует зуд, однако в 20-60% случаев через 2-3 нед развивается желтуха. Реже наблюдаются болевые ощущение в правом верхнем квадранте.

Холестаз беременных часто развивается в III триместре неосложненной беременности, хотя иногда первые клинические симптомы появляются уже на 8-й неделе. При многоплодной беременности заболевание встречается чаще. Холестаз беременных сопровождается интенсивным зудом. Зуд обычно сохраняется до родов и иногда ограничивается областью ладоней и подошв. При физикальном исследовании отклонений обычно не выявляется, за исключением экскориаций на теле; при биопсии кожи с гистологическим исследованием патологические изменения отсутствуют. У 50% пациенток отмечаются темный цвет мочи и обесцвеченный кал, но лишь у некоторых наблюдается желтуха. У 70% женщин холестаз во время следующей беременности рецидивирует и имеет аналогичное течение. Рецидиву зуда и холестаза способствует также прием оральных контрацептивов.

Из биохимических нарушений выявляется выраженное повышение уровня желчных кислот. К другим отклонениям в лабораторных анализах относятся повышение уровня конъюгированного билирубина, холестерина, липидов и активности ЩФ в крови. При типичном течении холестаза беременных отклонения от нормы при УЗИ печени отсутствуют.

Желтуха

Частота желтухи у беременных составляет примерно 1 случай на 1500 беременностей.

Этот показатель меньше частоты вирусного гепатита у беременных. Холестаз беременных составляет 20% всех случаев желтухи у беременных. Поскольку при желтухе беременных семейный анамнез часто отягощен, есть основания предполагать, что в ее основе лежит наследственно обусловленный дефект фермента.

Риск для плода

Особенно высок риск послеродового кровотечения у матери. Это делает необходимым интенсивное наблюдение за плодом, включая выполнение амниоцентеза (меконий в амниотической жидкости). Индукция родов на 38-й неделе беременности или по достижении «зрелого» отношения лецитин/сфингомиелин повышает выживаемость плода.

Обследование при холестазе беременных

Критерии диагностики холестаза беременных

• Зуд при беременности у женщин, не болевших гепатитом и не принимавших гепатотоксичных средств
• Генерализованный зуд на фоне желтухи или без нее
• Отсутствие первичного поражения кожи
• Локализация зуда на ладонях и подошвах
• Изменение биохимических показателей печени, соответствующее холестазу
• Быстрое уменьшение зуда после родов

Необходимо исключить другие причины симптомов холестаза (например, холедохолитиаз).

Повышение содержания билирубина, преимущественно коньюгированного (обычно <100 мкмоль/л), увеличение активности ЩФ (обычно <1000 МЕ/л), увеличение отношения АСТ/АЛТ (иногда >1000). Примечательно нормальное содержание ГГТ. Увеличение ПВ связано с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания, а не с печеночной недостаточностью.

Для исключения обструкции желчных путей выполняют УЗИ. В случае выполнения биопсии печени выявляют внутрипеченочный холестаз, образование желчных агрегатов и минимальные признаки воспаления.

Лечение холестаза беременных

Лечение матери в основном симптоматическое. Некоторые авторы рекомендуют назначать холестирамин или фенобарбитал, но единого мнения об эффективности этих препаратов нет. Фототерапия средневолновыми ультрафиолетовыми лучами (УФО-В) ослабляет зуд. В некоторых случаях улучшение достигается назначением покоя и диеты с низким содержанием жира. При длительном холестазе беременных могут понадобиться внутримышечные инъекции витамина К. Сейчас для лечения холестаза беременных используют урсодезоксихолевую кислоту, но пока этот препарат официально не разрешен для применения при беременности и перед его назначением необходимо получить письменное согласие пациентки. Рекомендуемая доза для уменьшения как клинических проявлений, так и риска для плода составляет 15 мг/кг/сут. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает риск преждевременных родов, дистресса и смерти плода.

Лучшим способом устранения симптомов заболевания служит родоразрешение. Зуд эффективно устраняется препаратами урсодезоксихолевой кислоты. В качестве альтернативы применяют холестирамин, однако он может усугублять дефицит витамина К и приводить к необходимости его парентерального введения на поздних сроках беременности.

Изучают применение антигистаминных препаратов, фенобарбитала, адеметиоина (S-аденозилметионина) и глюкокортикоидов.

Беременность не следует пролонгировать больше положенного срока. Это патологическое состояние несет высокий риск с перинатальной смертностью до 35%. В 60% случаев при последующих беременностях холестаз рецидивирует.