Опухоли живота при беременности

В ранние сроки беременности диагностика такая же, как и у небеременных женщин. Однако при прогрессировании беременности любое образование брюшной полости оттесняется кверху и латерально, что необходимо принимать во внимание при обследовании. Кроме того, симптомы перитонита при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости значительно меняются, что приводит к ошибкам диагностики с серьезными последствиями. Опухолевидные образования живота классифицируют по анатомическим слоям передняя брюшная стенка, брюшная полость и забрюшинное пространство.

Слои брюшной стенки, которые дают начало опухолевидному образованию живота

• Кожа и ее придатки в Подкожная клетчатка
• Грыжи органов брюшной полости
• Опухолевидные образования, возникающие из передней брюшной стенки

Опухоли образуются из кожи и ее придатков. При диагностике опухоли учитывают ее смещаемость относительно покрывающей кожи. В кистах сальной железы может быть видна «верхушка», при инфицировании они болезненны и гиперемированы. Пигментные (невусы) поражения кожи, которые возвышаются над ее поверхностью, могут оказаться злокачественной меланомой. Несмотря на относительную редкость, они приводят к самой высокой смертности среди всех больных раком кожи. Из-за увеличения функциональной активности при беременности пигментные невусы могут меняться, при этом возникают диагностические ошибки. Важно знать критерии изменения невусов, которые помогают в ранней диагностике меланом, особенно поверхностно распространяющегося типа. Эти критерии неприменимы к беспигментным меланомам, и любая динамика других поражений требует немедленного обследования.

Критерии раннего выявления меланом

Наиболее частая опухоль подкожной клетчатки — липома, дольчатое образование с мягким краем, что объясняет появление симптома соскальзывания.

Кожа над липомой легко смещается. Если попросить женщину напрячь мышцы передней брюшной стенки, опухоль станет более выпуклой.

Опухолевидные образования могут быть грыжами, возникающими в «слабых местах» брюшной стенки, чаще в области пупка. Истинные пупочные грыжи редки по сравнению с околопупочными грыжами. При этом, как и при других грыжах, симптом кашлевого толчка положителен, и в лежачем положении пациентки они легко вправляются. Околопупочные грыжи обычно имеют широкие грыжевые ворота, и осложнения в виде невозможности вправления и ущемления относительно редки. Грыжи могут образовываться в местах перенесенных операционных разрезов передней брюшной стенки, включая кесарево сечение, и обычно возникают в области латеральных краев разреза по Пфанненштилю. Расхождение прямых мышц живота возникает главным образом при повторной беременности. Его определяют как дефект по средней линии живота ниже пупка.

Опухолевидные образования живота, исходящие из брюшной полости

Общее увеличение живота

Опухолевидные образования, исходящие из брюшной полости, вызывают общее или местное увеличение живота. Общее увеличение обусловливают жидкость, фекалии, плод, газы, жир и большие доброкачественные опухоли или кисты яичника. В поздние сроки беременности эти состояния можно подозревать при увеличении живота больше ожидаемого срока беременности. Стояние дна матки над лоном выше ожидаемого срока беременности иногда наблюдают при доброкачественной опухоли матки, которая увеличивает ее размер, избытке амниотической жидкости, большом плоде или смещении беременной матки кверху опухолью яичника. При высоте стояния дна матки над лоном, соответствующей сроку беременности, живот может увеличиться из-за фекалий или метеоризма, при этом в анамнезе отмечают запоры с рвотой. При клиническом исследовании можно увидеть перистальтику. Растяжение боковых отделов живота при всех этих состояниях отсутствует. Растяжение боковых отделов живота и смещение перкуторного притупления при повороте на бок указывают на асцит.

Современное УЗИ позволяет точно определить локализацию миомы матки у беременных. Особенно важны доброкачественные опухоли шейки матки (шеечные миомы), поскольку они могут затруднять течение родов. Субсерозные опухоли на ножке склонны к перекруту во II триместре беременности и в послеродовом периоде. Размер большинства интрамуральных опухолей при беременности не меняется. Однако при любом сроке беременности и в послеродовом периоде может наступить карнификация опухоли (рост опухоли опережает увеличение ее сосудистого русла и возникает геморрагический некроз).

Опухоли яичников, вызывающие общее увеличение живота, — обычно муцинозные цистаденомы. УЗИ-признаки муцинозной цистаденомы — перегородки, за счет которых опухоль имеет многокамерное строение. При выявлении опухоли в ранние сроки беременности возможна лапароскопическая цистэктомия, предпочтительнее в начале II триместра беременности.

Локализованное опухолевидные образования живота

Локализованные опухолевидные образования живота целесообразнее классифицировать в соответствии с местом их возникновения. Образования, возникающие из малого таза, рассматриваются в разделе Опухолевидные образования таза.

Объемное образование в правом подреберье

Анатомическое происхождение образований в правом подреберье

• Вариант нормы — доля Риделя
• Увеличение печени
• Увеличение желчного пузыря

Доля Риделя — вариант нормы — раширение правой доли печени по передней подмышечной линии. При вдохе печень опускается, верхнюю границу не пальпируют и выявляют перкуторное притупление по передней подмышечной линии до VIII ребра. Увеличение печени может быть общим и локальным. Общее увеличение наблюдают при инфекциях, циррозе, активном хроническом гепатите и миелопролиферативных заболеваниях. Если поверхность печени неровная, необходимо исключить поликистоз и рак. Увеличение печени при инфекционном гепатите, обструкции желчных путей опухолью или желчными камнями, первичном или вторичном раке печени, циррозе, как правило, сопровождается желтухой.

Увеличенный желчный пузырь определяют как шаровидное образование ниже края IX ребра. Верхняя его граница недоступна пальпации, образование подвижное и при вдохе смещается вниз. Увеличение желчного пузыря возникает при скоплении в нем желчи, слизи или гноя из-за закупорки пузырного или общего желчного протока. Частые причины — камни и рак головки поджелудочной железы. Закон Курвуазье: если у пациента с желтухой пальпируют желчный пузырь, причина обструкции вряд ли связана с камнем. Закон предполагает фиброз стенок желчного пузыря после его воспаления из-за камней в пузыре, который затрудняет его растяжение и увеличение до проявления объемного образования живота. При остром холецистите надавливание на IX ребро вызывает непроизвольную задержку дыхания в конце вдоха из-за его соприкосновения с воспаленным желчным пузырем (симптом Мерфи).

Объемное образование в эпигастрии

Анатомическое происхождение объемных образований в эпигастрии

• Увеличение левой доли печени
• Увеличение желудка
• Увеличение поджелудочной железы

Увеличение левой доли печени может проявиться объемным образованием в эпигастрии. При этом у женщин с тяжелой преэклампсией возникает боль в эпигастрии из-за растяжения капсулы печени. Редко происходит разрыв печени со смертельным исходом. Рак желудка при беременности встречается редко, и пропальпировать опухоль маловероятно. В большинстве случаев это плотная и неровная опухоль, ей предшествуют анорексия и потеря массы тела. Рак желудка диагностируют обычно до появления пальпируемого образования.

Псевдокисту поджелудочной железы пальпируют как образование в эпигастрии. Она возникает вследствие острого панкреатита, которым заболевает одна из 3333 беременных женщин. Заболевание вторично по отношению к желчнокаменной болезни и триглицеридемии, последняя во время беременности выявляется чаще. Вокруг поджелудочной железы или в малой сальниковой сумке скапливается жидкость. Обычно псевдокисты поджелудочной железы прощупать очень трудно, поскольку они расположены за желудком, затрудняющим определение контуров и резонирующим при перкуссии. Тем не менее выявляют небольшое смещение образования при дыхании.

Объемные образования в левом подреберье

Анатомическое происхождение образований в левом подреберье

• Увеличение селезенки
• Распространение объемных образований из эпигастрия (желудок и поджелудочная железа)

Пальпация селезенки ниже края левой реберной дуги возможна только при ее значительном увеличении по направлению к пупку. Методика пальпации селезенки при ее небольшом увеличении: пациент наклоняется к врачу, нижние ребра отходят вверх и пациента просят глубоко дышать. Край селезенки пальпируют в конце вдоха. В зависимости от причины увеличения селезенки ее край может быть мягким или плотным, можно определить селезеночную вырезку.

Причины увеличения селезенки следующие.

• Инфекция. Спленомегалию у беременных женщин часто определяют в эндемичных по малярии районах. Селезенка увеличивается в I триместре беременности из-за нарастания паразитемии. При хронической малярии спленомегалия значительно выражена, и при тупой травме верхних отделов живота или нижней части грудной клетки может произойти разрыв селезенки. Другие инфекционные причины — инфекция, вызванная вирусом Эпштейна Барр, лептоспироз и брюшной тиф.
• Застой вследствие портальной гипертензии и тромбоза селезеночной вены.
• Результат гемолиза при наследственном сфероцитозе.
• Миелопролиферация при миело- и лимфолейкозе, истинной красной полицитемии и миелосклерозе.
• Инфильтрация. Саркоидоз и другие опухоли.

Спленомегалии сопутствует гепатомегалия.

Гепатоспленомегалия возникает при первичном поражении печени или заболевании крови. Асцит, желтуха, голова медузы и билирубин в моче характерны для первичного поражения печени. Генерализованная лимфоаденопатия и шум трения селезенки — для заболевания крови. Исследования, помогающие дифференциальной диагностике: общий анализ крови, гемограмма, тонкий и толстый мазок крови для выявления малярийных паразитов и биопсия лимфатических узлов или печени.

Объемные образования в правой и левой поясничных областях

Анатомическое происхождение образований поясничной области

• Увеличение почки
• Распространение образований из правого подреберья

Признаки увеличил почки — расположение в пояснице, возможность бимануальной пальпации, смещение при дыхании и баллотирование. Из-за прикрытия толстой кишкой перкуторного притупления не выявляют.

У беременной женщины почечная лоханка и мочеточник обычно расширены.

Считают, что гидронефроз возникает из-за эндокринных изменений при беременности и в результате давления беременной матки. Гидронефроз чаще наблюдают справа из-за поворота беременной матки вправо. Женщины обычно жалуются на боль в пояснице. Однако в большинстве случаев почки не пальпируются, гидронефроз диагностируют при УЗИ.

При беременности почки удается пальпировать редко. Пальпация возможна при выраженном гидронефрозе, больших кистах почек и злокачественной опухоли (гипернефрома).

Объемные образования пупочной области

Анатомическое происхождение образований в пупочной области

• Увеличение аорты
• Киста брыжейки
• Умеренная спленомегалия

Аневризмы брюшной аорты обычно расположены на уровне пупочной области. Они имеют пульсирующее расширение и при большом размере могут быть видны при осмотре, особенно у худых пациентов. Поскольку аневризмы брюшной аорты обычно возникают ниже уровня почечных артерий, в большинстве случаев возможна пальпация их верхней границы.

Аневризмы брюшной аорты чаще встречают у мужчин и у лиц старше 60 лет. Поэтому у беременных они чрезвычайно редки. Наиболее частые аневризмы, описанные при беременности, — аневризмы грудного отдела аорты у женщин с синдромом Марфана.

Кисты брыжейки обычно расположены в центре брюшной полости. Они напряженные, могут флюктуировать и давать ощущение плеска жидкости. При перкуссии кист определяют тупость, и они свободно смещаются под прямым углом по отношению к корню брыжейки, их нельзя переместить вдоль линии брыжейки. Кисты брыжейки — обычно случайная находка в ранние сроки беременности.

Объемные образования в правой подвздошной области

Анатомическое происхождение образований в правой подвздошной ямке

• Растяжение слепой кишки
• Растяжение и увеличение терминальной части подвздошной кишки
• и Растяжение аппендикса
• Увеличение илиоцекальных лимфатических узлов
• Увеличение подвздошных лимфатических узлов
• Скопление жидкости под фасцией поясничной мышцы
• Местное увеличение подвздошных костей

Объемное образование в области черввиорйлнл и триста

Острый аппендицит обычно проявляется болью в околопупочной области, позднее локализующейся в правой подвздошной области, и всегда сопровождается тошнотой и рвотой. Болезненность максимальна в правой подвздошной области и в точке Мак-Бурнея, сопровождается признаками перитонизма.

При больших сроках беременности из-за смещения червеобразного отростка вверх легко пропустить местные симптомы, симптомы раздражения брюшины часто сглажены. Поэтому может сформироваться аппендикулярный инфильтрат, который обнаруживают в правой поясничной области, он может достигать даже правого подреберья. Образование болезненное, перкуторный звук над ним притуплён, определить его границы довольно трудно, оно может быть фиксировано по задней поверхности. Если инфильтрат не регрессирует, может сформироваться аппендикулярный абсцесс. Его общие симптомы — боль, периодическая лихорадка и тахикардия. Аппендикулярный абсцесс имеет признаки, подобные аппендикулярному инфильтрату, но отличается от него чрезвычайной болезненностью, признаки перитонита при беременности не выражены, и число лейкоцитов остается в пределах нормы. Важно помнить об этом диагнозе. Без разрыва червеобразного отростка частота потери плода <2%, при его разрыве она возрастает до 30%.

Воспалительное заболевание кишечника

Воспалительное заболевание кишечника может проявляться объемным образованием в правой подвздошной области или значительным расширением брюшной полости. Терминальный отдел подвздошной кишки увеличивается, и его пальпируют в правой подвздошной области в виде колбасовидного образования. Он часто занимает поперечное положение. Симптомы — лихорадка, боль в животе, диарея, кровотечение из прямой кишки и/или слизистые выделения и тенезмы. Из-за изменения симптомов при беременности или лечении стероидами могут быть пропущены такие осложнения, как абсцесс, токсический мегаколон и кишечная непроходимость. Недиагностированная или поздно диагностированная перфорация кишки приводит к высокой смертности матери и плода.

Критерии диагностики токсического мегаколона

Один из следующих признаков:

• дегидратация;
• электролитный дисбаланс;
• измененное психическое состояние;
• гипотензия

Три из следующих признаков:

• лихорадка;
• тахикардия (более 120 в мин);
• увеличение числа лейкоцитов;
• анемия

Диаметр поперечноободочной кишки >6 см по данным рентгенографии

Увеличение илиоцекальнмх лимфатических узлов

Увеличение илиоцекальных лимфатических узлов может проявляться образованием в правой подвздошной ямке. Обычно они плотные, неподвижные, с трудно определяемыми границами. Необходимо про-пальпировать другие лимфатические узлы, поскольку увеличение может быть частью генерализованной лимфоаденопатии. Лимфоаденопатия может быть проявлением туберкулеза, в том числе и у беременных.

Псоас-абсцесс

Псоас-абсцесс при пальпации определяют как мягкое, податливое образование в правой подвздошной области. Он образуется в результате распространения жидкости вниз по влагалищу поясничной мышцы. Нижнюю границу этого образования определяют ниже паховой связки. Одна из причин возникновения псоас-абсцесса -туберкулез позвоночника. Клинические проявления: потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость и боли в пояснице. Заболевание приводит к ограничению подвижности бедра.

Объемное образование в надлобковой области

Объемное образование в надлобковой области обычно исходит из таза (обсуждено в разделе Тазовые опухоли).

Объемное образование в левой подвздошной области

Самое распространенное образование в левой подвздошной ямке — воспалительное образование при дивертикулите. При беременности заболевание встречается редко. Обычно отмечают длительный анамнез нарушения функции кишечника (в основном запор). Заболевание проявляется болью, тошнотой и рвотой. При обследовании выявляют очень болезненное образование, с нечеткими краями и местным перитонитом. В ранние сроки беременности образование можно пальпировать при бимануальном исследовании таза.

Опухоли брюшной полости, исходящие из забрюшинного пространства

У забрюшинных опухолей нет определенного происхождения. Несмотря на то что поджелудочная железа, почка и надпочечник расположены забрюшинно, их здесь не рассматривают.

При беременности забрюшинные опухоли редки, в литературе описано ограниченное число случаев. Злокачественные опухоли встречаются чаще доброкачественных опухолей. Самая распространенная злокачественная опухоль — липосаркома, доброкачественная — лимфангиома. При беременности они редко проявляются образованием в брюшной полости, и их обычно обнаруживают при кесаревом сечении. Они затрудняют роды. Консистенция опухолей колеблется от мягкой до плотной, они неподвижны и могут иметь передаточную пульсацию. Диагноз подтверждают при биопсии.